住院病历书写要求.pptx

郑州大学第一附属医院,标题文本,正文级别 1,正文级别 2,正文级别 3,正文级别 4,正文级别 5,#,住院病历书写要求,第一部分,基本要求,文字清晰,记录准确,签名及时,排列正确,文字书写要求,使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录,用中文 无中文译名用外文或通用外文缩写,文字工整 字迹清晰 表述准确 语句通顺,出现错字时用双线划在错字上,保留原记录清晰可辨,医师书写用蓝黑墨水或黑墨水,修改 注明修改时间 签名用红墨水,药名书写要求,用中文通用名或英文国际非专利名,如选用特定的产品,可在其后括号内写出商品名,尽量避免使用习惯名,如西地兰 安定 丁胺卡那霉素,速尿 先锋霉素,等,规范使用生理盐水等药名,医疗文书书写要求,实习医师 试用期医师书写的病历,需由本院注册的医师审阅 修改并签名,进修医师由医疗机构根据其,胜任本专业工作实际情况 认定后书写病历,重要医疗文书由中高级职称医师审核签名,上级医师可修改审核下级医师书写的医疗文书,中级及以上职称医师书写的医疗文书,非必需由高级职称医师审核,诊断书写要求,书写完整诊断 尽可能包括病因诊断,病理解剖和病理生理诊断,有几种疾病并存时 按主要疾病,并发病 伴发病排列,待查病例可书写某某待查如发热待查,其下方列出可能性较大的诊断,出院诊断与住院病案首页填写诊断一致,医师签名要求,医师签名应清晰可辨识,使用印章或打印姓名应同时附有签名,医师书写的医疗文书签名用笔,与书写用笔色泽一致 首次需注明职称,非医师自己书写的医疗文书签名用红笔,在医疗文书中未显示职称时,签名前应注明职称,上级医师审核签名应在规定时间内完成,打印病历要求,病历按照规定的内容录入并及时打印,由相应医务人员手写签名,统一纸张 字体 字号及排版格式,打印字迹应清楚易认,符合病历保存期限和复印的要求,病历编辑过程中按照权限要求进行修改,已完成录入打印并签名的病历不得修改,病历内容不得出现,“,拷贝,”,情况,检查报告单内容和排列要求,报告单填写内容齐全 签名完整 显示正常值,病区自行检查化验需出具报告单,审核和签名符合要求,小型化验检查报告单,按时间顺序粘贴于病历纸上,可用红笔标明异常指标,大型检查报告单,按时间顺序排列于小型化验单之前,运行病历排列要求,体温单,长期医嘱单和临时医嘱单,入院记录和病程记录,特殊记录,知情同意书,大型检查报告单,小型化验检查报告单,入院证和住院病案首页,归档病历排列要求,住院病案首页和入院记录,病程记录和特殊记录,知情同意书,大型检查报告单,小型化验检查报告单,长期医嘱单和临时医嘱单,体温单,病历评价要求,严禁涂改 伪造病历记录,修改时在错处用双划线标识,修改处注明修改日期及修改人签名,各种记录有书写医师亲笔签名并字迹清楚,不得摹仿或代替他人签名,病历中各种记录单眉栏填写齐全（姓名 病案号等）,患者一般信息记录准确无误,字迹清楚 页面整洁 病历排序正确 不缺页少页,病历内容客观准确 不得互相矛盾,病历中严禁拷贝错误,第二部分,内容与项目要求,记录内容齐全,无重要项目缺项,住院病历基本项目,入院记录和出院记录 住院病案首页,首次病程记录和日常病程记录,上级医师查房记录,长期医嘱单和临时医嘱单,检验粘贴单和检查报告单,知情同意告知书,体温单和护理记录,手术病历项目,术前讨论和术前小结,手术同意书和委托书,麻醉同意书和麻醉术前和术后访视记录,术前备血和输血治疗同意书,手术医嘱和术后（重开）医嘱,手术安全核查记录,手术记录 麻醉记录 手术清点记录,术后首次病程记录,疑难病历项目,入院二周内未能确诊或处置困难者主管医师对病例讨论的要求,疑难病例讨论记录,疑难病例讨论主持人小结意见,在病程记录中的记载,主管医师对讨论意见的执行记录,病程记录显示疑难病例的诊治结果,危重和死亡病历项目,危重医嘱和死亡医嘱,病危或病重的告知及医师和患者家属签名,每次抢救的记录,末次抢救中的死亡情况记录,显示死亡时间和死亡依据,死亡病例讨论记录,死亡记录,输血病历项目,备血医嘱和输血医嘱,输血治疗同意书,病程记录中有关每次输血的记载,每次配发血报告单及输血编码标签,手术中输血在手术安全核查记录单,手术记录单和麻醉记录单,术后记录中的记载,产科病历项目,产妇的入院记录和出院记录,产妇的产程和生产记录 病程记录,新生儿出生记录新生儿住院情况记录,新生儿医嘱单 体温单,新生儿出院记录,重症监护病历项目,会诊记录和入重症监护室记录,或入院记录,危重医嘱和危重告知记录,操作记录和抢救记录,会诊和病例讨论记录,病重（病危）患者护理（监护）记录,出重症监护室记录或出院 死亡记录,会诊和转科病历项目,多种疾病或非专科疾病患者,需有会诊或转科,会诊医嘱 会诊记录（单）,会诊内容在病程记录中的显示,转出（科）记录和转入（科）记录,转科医嘱和转科后重开医嘱,转出（科）记录中会诊内容的显示,侵入性诊疗操作或特殊检查治疗病历项目,侵入性诊疗操作或特殊检查治疗,专项告知同意书,侵入性诊疗操作或特殊检查治疗医嘱,侵入性诊疗操作记录,原由和执行与指导医师的姓名职称,操作过程和操作后观察注意事项,病程记录中有关侵入性诊疗操作结果,和特殊检查治疗的记录,长期住院或更换医师病历项目,管床医师每月对病情及诊疗情况,进行阶段小结,交接班记录 转科记录 术前小结,可代替阶段小结,主管医师发生变更时书写交接班记录,交班记录由交班医师书写,接班记录由接班医师书写,入院不足,24,小时病历项目,24,小时内入出院记录或,24,小时内入院死亡记录,病程记录 包括首次病程记录,出院或抢救或死亡情况记录,长期医嘱单和临时医嘱单,检验粘贴单和检查报告单,体温单,第三部分,格式要求,入院记录,病程记录,特殊记录,知情同意书,医嘱单,入院记录格式要求,病史,体格检查,专科情况,辅助检查,初步诊断,医师签名,一般项目,主诉,现病史,相关病史,既往史 个人史,婚姻史,月经和生育史,家族史,主诉书写格式,有症状或体征时,记录主要症状或体征和持续时间,简明扼要 不超过,20,个字,能导出第一诊断,原则上不用诊断名称代替,现病史书写格式,发病情况和诱发因素,主要症状特点及其发展变化情况,伴随症状,发病后诊疗经过及结果,睡眠 饮食等一般情况的变化,现病史评价要求,现病史与主诉相关相符,有起病时间与诱因,有主要症状 体征的部位 时间 性质 程度,伴随症状与体征描述,有鉴别诊断意义的阴性症状与体征,有疾病演变情况 入院前诊治经过及效果,有一般情况（饮食 睡眠 二便等）,相关病史书写格式,既往史,既往一般健康状况 心 脑 肺 肝 肾等重要的疾病史,手术外伤史 输血史 重要传染病史 药物过敏史,个人史 生活习惯 嗜好和职业 地方病接触史 不洁性生活史,婚姻史 月经生育史,婚姻状况 结婚年龄 配偶健康状况 有无子女,月经状况 孕育情况,家族史 三代人健康 疾病及死亡情况 有无类似或家族遗传疾病,再次或多次入院记录书写格式,主诉,记录患者本次入院的,主要症状（或体征）及持续时间,现病史,首先对本次住院前,历次有关住院诊疗经过进行小结,然后再书写本次入院的现病史,体格检查书写格式,记录基本项目,体温 脉搏 呼吸 血压 一般情况,皮肤 黏膜 全身浅表淋巴结,各系统体格检查要点,头部及其器官 颈部,胸部（胸廓 肺部 心脏 血管）腹部（肝 脾等）,直肠肛门 外生殖器 脊柱 四肢 神经系统等,专科体格检查项目,按视 触 叩 听等顺序详细检查,专科情况书写格式,外科应记录与手术疾病相关的,疾病诊断依据,和病变范围及相关情况,妇科应记录,女性生殖器相关情况,神经科应记录头颅病变的,定性定位和病变范围,体格检查评价要求,项目齐全 填写完整 正确,心界及某些阳性体征（如脾大等）,必要时用图表示,与主诉现病史相关查体项目有重点描述,与鉴别诊断有关的体检项目充分,专科检查情况全面 正确,（限有专科要求的病历）,辅助检查书写格式,入院前所作的与本次疾病相关的,主要检查及其结果,应分类按时间顺序记录检查结果,如系在其他医院所作检查,应当写明医院名称及检查编号,无辅助检查时可写空项或暂缺,入院记录的质量评价,初步诊断疾病的常见症状在现病史有详细记录,初步诊断疾病的常见体征在体格检查有详细记录,初步诊断疾病的相关病史和辅助检查有记录,主诉与现病史一致 现病史内容齐全,初步诊断合理 诊断疾病名称规范 主次排列有序,药物过敏史详细准确,书写医师与审核医师须签全名,病程记录格式要求,病程记录为分段连续性记录,第一段为首次病程记录,首行左起书写记录日期,重要记录标明书写时间,居中标明重要记录的名称,另起行空两格书写记录内容,末行近右侧医师签名,病程记录间隔时间要求,入院首次病程记录（,8,小时内）,主治医师查房记录（,48,小时内）,出现病情变化随时记录并注明时间,病危患者至少每天记录一次,病重患者至少每二天记录一次,病情稳定患者至少三天记录一次,出院当日有病程记录,首次病程记录书写格式,第一行起始写记录的日期和时间,居中写,“,首次病程记录,”,第二行起记录,病例特点 包括阳性发现和具有鉴别诊断意义,的阴性症状和体征等,提出初步诊断和诊断依据,对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析,并对下一步诊治措施进行分析,具体的检查及治疗措施安排,医师在末行由近右侧签名并标明职称,首次病程记录评价要求,由经治或值班医师在患者入院后,8,小时内完成,将入院病史 体检及辅助检查归纳提炼,写出病例特点 要求重点突出 逻辑性强,拟诊讨论紧扣病例特点,写出对诊断的分析思考过程,阐述诊断依据及鉴别诊断,必要时对治疗中的难点进行分析讨论,针对病情制定具体明确的诊治计划,体现出对患者诊治的整体思路,上级医师查房记录书写格式,首行居中书写医师查房记录,注明查房医师的姓名和职称,查房记录内标明医师查房指示及内容,记录医师签名和查房医师签名,由查房医师书写的记录,可无标题及查房指示,但签名时需注明职称,上级医师查房记录要求,主治医师首次查房记录显示,补充的病史和体征,诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等,主治医师查房记录间隔视病情和诊疗情况确定,对病情的分析和诊疗意见等,同时有科主任或（副）主任医师查房记录,对病情的分析和诊疗意见等,上级医师查房记录评价要求,上级医师首次查房记录在患者入院后,48,小时内完成,记录上级医师查房对病史有无补充 查体有无新发现,对疾病的拟诊讨论及诊疗计划和具体医嘱,主治医师日常查房记录内容包括对病情演变的分析,明确诊疗措施 评价诊疗效果,副主任以上医师日常查房记录,有对病情的进一步分析以及对诊疗的意见,对确诊困难或疗效不确切的病例,召集有关人员进行疑难病例讨论,主治医师查房记录每周,2,次以上,副主任医师查房记录每周,1,次以上,术前小结书写格式,第一行居中书写,“,术前小结,”,患者姓名 性别 年龄,简要病情 术前诊断 手术指征,拟施手术名称和方式 拟施麻醉方式,注意事项,手术者术前查看患者相关情况,已行术前讨论的小结意见,术后首次病程记录书写格式,第一行居中书写,“,术后首次病程记录,”,患者姓名 性别 年龄,手术时间 术中诊断 麻醉方式,手术方式 手术简要经过,术后生命指标监测结果和处理措施,术后应特别注意观察的事项,抢救记录书写格式,第一行居中书写,“,抢救记录,”,记录日期和时间,病情变化情况和危急值,抢救时间,(,具体到分钟,),抢救措施和知情告知,参加抢救的医务人员姓名及职称,死亡时抢救记录书写要求,病情变化和上级医师指导抢救情况,对病人家属的病情告知,抢救措施 经过和抢救时间,确认死亡的证据,死亡诊断和死亡直接原因围手术期记录评价要求,有术前小结,择期中等以上手术,有手术者参加的术前讨论记录,有手术者术前查看患者的记录,有手术前一天病程记录,有麻醉师术前查看 术后访视患者的记录,手术记录由手术者在术后,24,小时内完成,麻醉记录由麻醉于术后即刻完成,术后病程记录由参加手术者在术后即刻完成,术后连续三天 每天至少一次病程记录,术后三天内有手术者查看患者的记录,出院记录和死亡记录格式,第一行居中书写,“,出院记录,”,一般项目 包括入院与出院日期 住院天数,入院时情况 入院诊断,诊疗经过和出院时情况,出院诊断 出院医嘱,第一行居中书写,“,死亡记录,”,出院诊断改为死亡诊断和死亡原因,取消出院医嘱,出院（死亡）记录评价要求,于患者出院（死亡）,24,小时内完成,记录内容包括主诉 入院情况 入院诊断 诊疗经过,出院情况 出院（死亡）诊断 出院医嘱,死亡记录应记录病情演变 抢救经过 死亡原因,死亡时间具体到分钟,出院诊断依据充分 诊断明确 全面,住院期间诊断治疗方案合理 符合诊疗规范要求,死亡病例讨论记录内容符合规范,在患者死亡一周内完成,病重（病危）护理记录格式,患者姓名 科别 住院号 床位号 页码,记录日期和时间（具体到分钟）,出入液量 体温 脉搏 呼吸 血压,等病情观察,护理措施和效果,护士签名,特殊记录格式要求,特殊记录为单（另）页书写的记录,记录内容和格式按相关规定,印制和填写,病历讨论一式两份,一份放置于病历中,一份放置于病区病历讨论本内,住院病案首页填写完整,侵入性诊疗操作记录书写格式,侵入性诊疗操作项目名称,日期时间和名称,诊疗操作步骤,诊疗操作结果及患者一般情况,操作过程是否顺利 有无不良反应,操作后注意事项及是否向患者说明,记录者签名和指导医师签名并注明职称,会诊记录书写格式,分别由申请医师和会诊医师书写,申请会诊记录 包括一般项目,患者病情摘要及诊疗情况,申请会诊的理由和目的,申请会诊医师签名,会诊意见记录,会诊意见,会诊医师所在的科别或者医疗机构名称,会诊时间及会诊医师签名,术前讨论记录书写格式,讨论日期 时间 参加和主持人姓名,患者姓名 术前准备情况,手术指征 手术方案,分段记录参加讨论者的姓名 职称和讨论意见,主持人小结意见,包括是否同意手术 手术预案,可能出现的意外及防范措施,记录者签名,麻醉术前访视记录格式,患者姓名 性别 年龄 科别 病案号,患者一般情况 简要病史,与麻醉相关的辅助检查结果,拟行手术方式 拟行麻醉方式,麻醉适应证及麻醉中需注意的问题,术前麻醉医嘱,麻醉医师签字并填写日期,手术记录书写格式,患者姓名 性别 科别 病房 床位号 住院号,手术日期 术前诊断 术中诊断 手术名称,手术开始和结束时间 手术持续时间,手术者及助手姓名 麻醉方法,手术经过,术中出现的情况及处理等,手术医师或第一助手签名,手术安全核查记录书写格式,患者身份 手术部位 手术方式,麻醉及手术风险,手术使用物品清点,输血的患者血型 用血量,手术医师 麻醉医师和巡回护士,三方核对确认并签字,手术清点记录书写格式,姓名 住院病历号（或病案号）,手术日期 手术名称,术中所用各种器械和敷料数量,的清点核对,巡回护士和手术器械护士签名,麻醉术后访视记录格式,患者姓名 性别 年龄 科别 病案号,患者一般情况,麻醉恢复情况 清醒时间,术后医嘱 是否拔除气管插管等,如有特殊情况应详细记录,麻醉医师签字并填写日期,疑难病例讨论记录书写格式,讨论日期 患者姓名 住院号,主持人及参加人员姓名和职称,病情摘要,分段记录各位医师的讨论意见,起始处注明医师姓名和职称,主持人小结意见,记录者签名,死亡病例讨论记录书写格式,讨论日期 患者姓名 住院号,主持人及参加人员姓名和职称,病情摘要,分段记录各位医师的讨论意见,起始处注明医师姓名和职称,主持人小结的死亡诊断及死亡原因,记录者签名,住院病案首页填写要求,按卫生部关于修订住院病案首页的通知,卫医政发,2011,84,号,的规定逐项书写,病人的出生日期,完整的诊断,记录病理或病原学诊断及取材方法,用红笔标明过敏药 无过敏注明无药物过敏史,签名各栏不空项,如无住院医师时应由上级医师代签,特殊记录的质量评价,出现特殊情况时应有相应的特殊记录,特殊记录的格式符合规范要求,记录内容准确 符合要求,有记录者签名和审核的上级医师签名,住院病案中的诊断与出院或死亡记录中,填写的出院诊断或死亡诊断一致,诊断完整,食管癌写明部位和癌肿类别及分期,急性心肌梗死写冠心病标明梗死部位,知情同意书签字要求,对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,由患者本人签署知情同意书,患者不具备完全民事行为能力时由其法定代理人签字,患者因病无法签字时由其授权的人员签字,为抢救患者,在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下,可由医院负责人或者授权的负责人签字,因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的,将有关情况告知患者近亲属,由患者近亲属签署知情同意书 并及时记录,患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的,由患者的法定代理人或者关系人签署同意书,手术同意书书写格式,患者姓名,术前诊断 手术名称,术中或术后可能出现的并发症,手术风险,患者签署意见并签名,手术医师签名,麻醉同意书书写格式,患者姓名 性别 年龄 病案号 科别,术前诊断 拟行手术方式 拟行麻醉方式,患者基础疾病,可能对麻醉产生影响的特殊情况,麻醉中拟行的有创操作和监测,麻醉风险 可能发生的并发症及意外情况,患者签署意见并签名,麻醉医师签名并填写日期,输血治疗知情同意书书写格式,患者姓名 性别 年龄 科别 病案号 诊断,输血指征 拟输血成份,输血前有关检查结果,输血风险及可能产生的不良后果,患者签署意见并签名,医师签名并填写日期,特殊检查治疗同意书书写格式,特殊检查或特殊治疗项目,名称 目的 必要性,可能出现的并发症及风险,估计所需费用,患者或委托人签名,医师签名,病危（重）通知书书写格式,患者姓名 性别 年龄 科别,通知日期和时间,目前诊断和病情危重情况,患方签名,医师签名,一式两份,知情同意书评价要求,手术 麻醉 输血及侵入性诊疗操作病历,有患者签署意见并签名的知情同意书,知情同意书记录规范,使用自费项目,有患者签署意见并签名的知情同意书,选择或放弃抢救措施,有患者近亲属签署意见并签名的医疗文书,患者不能亲自签署时,代签者有患者的授权委托书,病情告知书书写格式,患者姓名 性别 年龄,诊断疾病的疗效预测,病情变化或病人搬动可能出现的危险,拒绝检查或治疗可能出现的风险,患者家属确认对风险的认知,患者家属知情签名,告知的日期和时间 医师签名,知情同意书的质量评价,书写有各种必要的知情同意书,确诊或病情变化应及时告知,住院期间至少有一次病情告知,知情同意书各项内容清楚明白,患者或家属及关系人签字清晰,不能签字者由医务人员写出签字人姓名,由应签字人按指印,医师签名应清晰,使用图章同时应有签名,无,“,后果自负,”,等不恰当语言,医嘱书写格式要求,多项同一日期和时间的医嘱,起始和终末行注明日期时间 医师签名,中间可用两点代替,每项医嘱包含一个内容 时间具体到分钟,医嘱不得涂改,抢救患者下达口头医嘱时,护士应当复诵一遍 经医师认可后执行,抢救结束后即刻据实补记医嘱临时医嘱开具要求,每个检验或检查项目单独一行,药物过敏皮试单独一行,写明药物皮试 其后标注一括号,如皮试结果为阳性 需用红笔书写,“,+,”,某些短期治疗可开出执行时间,如鼻导管吸氧,2,小时（,2L/,分）,出院带药书写药名 单药剂量和数量,并标明出院带药,开具医嘱的质量评价,字迹清楚 用词准确 无涂改,长期医嘱和临时医嘱区分明确,每项医嘱有明确的开具或停止时间,医嘱内容清楚 完整 规范,禁止有非医嘱内容,无不规范用词 无中英文混用,如,NS GS,先锋,大便常规,吸,O,2,正规,RI,每项医嘱开具或停止均有医师亲笔签名,检验检查单书写要求,申请单和报告单项目填写齐全,申请医师和报告医师及审核医师签名完整,申请或送检日期与报告日期间隔符合要求,检查报告内容规范,不能仅写出疾病名称,复查或多次同项检查,应标明异常改变的动态变化情况,辅助检查单评价要求,住院,48,小时以上有血尿常规化验结果,或转抄门诊化验结果,输血病例中有输血前九项检查报告单,或化验结果记录,手术病例术前完成常规检查,血常规 尿常规 肝功 肾功 出凝血时间,HbsAg,血型 心电图 胸片等,危急值结果有标记,辅助检查报告单粘贴整齐规范 准确无误,住院期间检查报告单完整无遗漏,疾病诊断和治疗是一个不断认知的过程,病历反映疾病的诊疗过程,病历显示医疗内涵质量,病历折射医院的诊疗和管理水平,