儿童反复呼吸道感染的诊治.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,儿童反复呼吸道感染的诊治,封面,1,主要内容,2,儿童反复呼吸道感染定义,1,儿童反复呼吸道感染负担,2,儿童反复呼吸道生理特点,3,儿童反复呼吸道感染病因,4,儿童反复呼吸道感染诊治,5,儿童反复呼吸道感染预防,6,反复呼吸道感染指,1,年以内发生上、下呼吸道感染的次数频繁，超出正常范围,年龄（岁）,上呼吸道感染（次,/,年）,下呼吸道感染（次,/,年）,反复气管支气管炎,反复肺炎,0,2,7,3,2,5,6,2,2,14,5,2,2,反复呼吸道感染判断条件,中华医学会儿科学分会呼吸学组,.,中华儿科杂志,.2008,46(2):108-110,3,一、儿童反复呼吸道感染定义,反复呼吸道感染不是一个独立疾病，而是一个临床现象。,关于定义的注意事项,1,、反复上呼吸道感染两次感染间隔时间至少,7 d,以上；,2,、若上呼吸道感染次数不够，可以将上下呼吸感染次数,相加，反之则不能；但若反复感染是以下呼吸道为主，,则应定义为反复下呼吸道感染；,3,、确定次数须连续观察,1,年；,4,、反复肺炎指,1,年内反复患肺炎,2,次，肺炎须由肺部征,和影像学证实，两次肺炎诊断期间肺炎体征和影像学改,变应完全消失。,4,一、儿童反复呼吸道感染定义,二、儿童反复呼吸道感染疾病负担,在发展中国家，因 急性呼吸道感染 就诊占到所有就诊原因,30%,，儿童住院患者中,25%,的病因为 急性呼吸道感染,1,卫生部,2011,年,中国妇幼卫生事业发展报告,：,肺炎是中国,5,以,下儿童主要死因的第二位,2,2012,年，中国,5,岁以下儿 童死亡总数,25.8,万，致死的首位病因是,早产并发症（,4.1,万，,15.8%,），新生儿窒息及产伤（,3.9,万，,15.3%,），其次是肺炎（,3.5,万，占,13.5%,）,1.File TM.,Semin,Respir,Infect,2000,15(3):18494.,2.,中国妇幼卫生事业发展报告,2011.,5,1,、发病率、死亡率高,：,2,、抗生素处方量大，社会经济负担大,1.NICE clinical guideline 69.Respiratory tract infections-antibiotic prescribing.2008.,英国国家卫生与临床优化研究所（,NICE,）指南指出,1,：,因呼吸道感染而使用的抗生素占到全部抗生素处方原因的,60%,每年因急性咳嗽处方的抗生素超过了,1500,万英镑,滥用,（,例如,不必要或无指征时使用,）,和/,或,误,用,（,例如不正确的抗生素；剂量和,/,或疗程不当,）,抗生素,导致抗生素耐药,社会经济负担,（,旷课，花费,）,6,二、儿童反复呼吸道感染疾病负担,7,Fight Pneumonia,Save a Child.,November 12th.,7,三、儿童呼吸道的生理特点,呼吸系统由肺外呼吸道和肺两大部分组成：,呼吸道包括鼻、咽、喉、气管、主支气管和肺内各级支气管,上、下呼吸道,(,环状软骨,),：,鼻、咽、喉称为上呼吸道,气管、主支气管和肺内各级支气管合称下呼吸道,功能特点,吐故纳新工作多,防御先锋压力大,下呼吸道,气管,左右支气管,肺,上呼吸道,鼻腔,咽,喉,8,呼吸道感染机制,引起呼吸道感染病原体大多为自然界中广泛存在的多种类型细菌、病毒，同时健康人群亦可携带,主要通过,喷嚏和飞沫传播,，或经污染手和用具传播,是否发病？决定于正邪博弈的实力,9,四、儿童反复呼吸道感染病因,呼吸道感染,的,主要病原体,-,病毒和细菌,80%,的,呼吸道感染,由,病毒引起,1,常见的引起,呼吸道感染,的,病毒为,鼻病毒,、呼吸道合胞病毒、腺病毒和流感,病毒,病毒性,呼吸道感染,经常,合并,/,继发细菌感染,多种,细菌,都,与,呼吸道感染,有,关,肺炎链球菌,卡他莫拉菌,流感嗜血杆菌,化脓性链球菌,金,黄色葡萄球菌,支原体,肺炎衣原体,军团菌,1.Hara M,et al.Pediatr Infect Dis J.2014.33(7):687-92.,10,四、儿童反复呼吸道感染病因,对入侵的病原体的免疫应答,病原体,中性粒细胞,自然杀伤细胞,产生,NO,吞噬作用,细胞因子分泌,吞噬作用,吞噬作用,树突状细胞,APC,APC,浆细胞,活化,成熟,活化,分化,细胞因子,分泌,(IFN-),细胞因子分泌,(IL-4),抗体分泌,PAMPs,成熟,B,细胞,固有,适应性,APC,成熟,巨噬细胞,PRR,T,细胞,T,H,0,T,细胞,T,H,2,T,H,1,T,reg,细胞因子,分泌,(IL-10,),11,四、儿童反复呼吸道感染病因,儿童对感染的易感性增加,新生儿和幼儿的,T,细胞应答偏向于,Th2,应答,1,2,对,细胞内的细菌和病毒的适应性应答由,Th1,细胞驱动,Th2,细胞由细胞外病原体诱导，包括蠕虫和寄生虫，而且与过敏的形成密切相关,在,5,6,岁以前，体液,免疫,和,细胞免疫,未完全成熟,3,免疫记忆需要暴露在病原体,/,免,疫作用下才能正常发育,T,辅助细胞可调,节,适应性免疫应答，,Th1,和Th2,细胞,的平衡,对获得最佳免疫功能至关重要,1,.Wegmann TG et al.Immunol Today.1993,14(7):353-6.,2.McGeady SJ.Pediatrics.2004,113(4 Suppl):1107-13.,3.Wheeler JG.Pediatr Infect Dis J.1992,11(4):304-10.,12,四、儿童反复呼吸道感染病因,儿童出现呼吸道感染,的,风险较大：,社会和环境因素：,对呼吸系统病原体的,暴露,增加,（,家庭，日间托儿所，其他人口密集地区）和,环境,因素,（,吸烟、污染,）,免疫系统不成熟或缺陷,1,：如,IgA,和,/,或,IgG,亚型缺陷、,尚无,免疫记忆,生理和遗传因素,例,如家族史，过敏,/,特应性,反复下呼吸道感染患儿多数有基础性疾病。,1.Sly PD,et al.Curr Opin Allergy Immunol.2011,11(2):127-131.,四、儿童反复呼吸道感染病因,13,母乳喂养,缺,乏,/,减少,日托,家,庭人口多，过度拥挤父母吸烟,/,室,内,/,户,外污染,早熟、低体重、营养不良,过,敏,/,特应性,上/,下气道的解剖,/,功能改变,危险因素：,14,四、儿童反复呼吸道感染病因,危,险因素,缺乏母乳喂养,Duffy LC,et al,.,Pediatrics,.1997,100(4):E7.,OM=,中耳炎,OM,事件的累计发生率,月,完全母乳喂养,6,个月,完全配方奶粉,喂养,6,个月,哺乳和配方奶粉结合,喂养,6,个月,母乳喂养和配方奶粉喂养的,0,24,个月大婴儿首次出现中耳炎（,OM,）的累积百分比,15,四、儿童反复呼吸道感染病因,1,、反复上呼吸道感染病因,护理不当,人托幼机构起始阶段,缺乏锻炼迁移住地,被动吸入烟雾,环境污染,微量元素缺乏或其他营养成分搭配不合理等因素有关,部分与鼻咽部慢性病灶有关，如鼻炎、鼻窦炎，扁桃体肥大、腺样体肥大，慢性扁桃体炎等,16,1,、反复上呼吸道感染病因,17,营养不良、微量元素及维生素缺乏,1,）营养不良可引起广泛免疫功能损伤，尤其是细胞免疫功能异常，易导致感染；反复感染又可引起营养吸收障碍而加重营养不良，造成恶性循环。,2,）钙能增强气管、支气管纤毛运动，同时又可提高非巨噬细胞的吞噬能力，加强呼吸道防御。,3,）锌参与体内,40,种酶的合成，缺锌可导致核酸、蛋白、糖、脂肪等多种代谢障碍，同时可使免疫器官胸腺、脾脏和全身淋巴器官重量减轻，使,T,细胞功能下降，体液免疫功能受损。,1,、反复上呼吸道感染病因,18,营养不良、微量元素及维生素缺乏,4,）铁：铁剂能直接影响淋巴组织的发育和对感染的抵抗力。缺铁使特异性免疫功能和非特异性免疫功能均有一定程度的损害，故易患反复呼吸道感染。,5,）铅：除了对神经系统、精神记忆功能、智商及行为能力影响外，还能抑制某些免疫细胞的生长或分化，削弱机体抵抗力。,6,）维生素,A,缺乏时呼吸道黏膜上皮细胞的生长和组织修复发生障碍，带纤毛的柱状上皮细胞的纤毛消失，上皮细胞出现角化，造成呼吸道局部的防御功能低下。,2,、反复气管,-,支气管炎病因,反复上呼吸道感染治疗不当向下蔓延所致,慢性鼻窦炎,-,支气管炎综合征,原发性免疫功能缺陷及气道畸形（少数）,19,3,、反复肺炎病因,原发性免疫缺陷病,：包括原发性抗体缺陷病、细胞免疫缺陷病、联合免疫缺陷病、补体缺陷病、吞噬功能缺陷病以及其他原发性免疫缺陷病等,先天性肺实质、肺血管发育异常,：先天性肺实质发育异常的患儿，如肺隔离症、肺囊肿等，易发生反复肺炎或慢性肺炎；肺血管发育异常导致肺淤血或缺血，易合并感染，引起反复肺炎。,先天性气道发育异常,：如气管,-,支气管狭窄、气管,-,支气管软化、气管,-,支气管桥，这些畸形常引起气道分泌物阻塞，反复发生肺炎,20,3,、反复肺炎病因,先天性气道发育异常,：如气管,-,支气管狭窄、气管,-,支气管软化、气管,-支气管桥，这些畸形常引起气道分泌物阻塞，反复发生肺炎,先天性心脏畸形,:,各种先天性心脏病尤其是左向右分流型，由于肺部淤血，可引起反复肺炎。,原发性纤毛运动障碍,:,纤毛结构或功能障碍时，由于呼吸道赫液清除障生物滞留于呼吸道易导致反复肺炎或慢性肺炎。,21,五、儿童反复呼吸道感染诊治,对症治疗是,关键,1,充分的液体摄入,退热药,按需吸氧,不用物理疗法,危重,CAP,患儿定期,更换体位,仍是有益的,抗感染治疗：,很少有使用抗菌药物治疗的指征,2,链球菌性扁桃体炎,急性中耳炎,（,特别是,6,个月,）,鼻窦炎,可疑,/,确诊的细菌性下呼吸道感染,（,肺炎，气管炎,）,1.World Health Organization.The management of acute respiratory infections in children.Practical guidelines for outpatient care.1995,2.,Hersh AL et al.Pediatrics 2013.132(6):1146-54.,22,国内外对呼吸道感染的治疗,/,管理指南,1.,陆权,等,.,中国实用儿科杂志,.2013;28(9):680-686.,2.Wald ER,et al.Pediatrics.2013;132(1):e262-80.,3.Shulman ST,et al.Clin Infect Dis.2012;55(10):1279-82.,4.Woodhead M,et al.,Eur Respir J 2005;26:1138,1180,5.Bradley JS,et al.Clin Infect Dis.2011;53(7):e25-76.,6.,中华医学会儿科学分会呼吸学组,等,.,中华儿科杂志,(2013).51(10):745-52.,7.,陈爱欢,等,.,中国实用儿科杂志，,2009,24(6):442-446.,23,1,、反复上呼吸道感染处理原则,寻找致病因素,并给予相应处理；对鼻咽部慢性病灶，必要时请耳鼻咽喉科协助诊断；由于大部分上呼吸道感染系病毒感染，故不应滥用抗菌药物,注意营养和饮食习惯以及增强体质方面的指导,护理恰当,养成良好的卫生习惯、预防交叉感染,必要时给予针对性的免疫调节剂,24,2,、反复气管,-,支气管炎处理原则,寻找致病因素,并给予相应处理,注意与支气管哮喘、喘息性支气管炎、复发性痉挛性喉炎等鉴别,抗感染药物治疗需根据病原学检测结果和机体的免疫状态而定，合理应用抗生素,对症治疗同反复肺炎,25,3,、,反复肺炎病因分析思路,26,辅助检查,耳鼻咽喉科检查,:,可发现某些先天发育异常和急、慢性感染灶,病原微生物检测,:,应进行多病原联合检测，以了解致病微生物,肺部,CT,和气道、血管重建显影,:,可提示支气管扩张、气道狭窄,(,腔内阻塞和管外压迫,),、气道发育畸形、肺发育异常、血管压迫等,27,免疫功能测定,:,有助于发现原发、继发免疫缺陷病。包括体液免疫、细胞免疫、补体、吞噬功能等检查，也应注意有无顽固湿疹、血小板减少、共济失调、毛细血管扩张等异常,支气管镜,(,包括硬质、纤维和电子支气管镜,),检查,:,可诊断异物、支气管扩张、气道腔内阻塞和管外压迫、气道发育畸形等,肺功能测定,:,通气功能测定和必要时进行的支气管激发试验、支气管舒张试验，有助于鉴别变态反应性下呼吸道疾病,;,换气功能和弥散功能测定可利于鉴别某些间质性肺疾患,28,特殊检查,:,怀疑患有原发性纤毛运动障碍时，可行呼吸道,(,鼻支气管,),黏膜活检,观察纤毛结构、功能,疑有囊性纤维性变时，可进行汗液氯化钠测定和,CFRT,基因检查,疑有反复吸人时，可进行环咽肌功能检查或,24,小时,pH,测定,29,4,、反复肺炎处理原则,寻找病因、针对基础病处理,:,如清除异物、手术切除气管支气管肺畸形、选用针对的免疫调节剂治疗原发性免疫缺陷病,抗感染治疗,:,主张基于循证基础上的经验性选择抗感染药物和针对病原体检查和药敏试验结果的目标性用药。强调高度疑似病毒感染者不滥用抗生素,对症处理,:,根据不同年龄和病情，正确地选择应用祛痰药物，平喘、镇咳药物，雾化治疗、肺部体位引流和肺部物理治疗等,合理进行疫苗接种,30,中华医学会儿科学分会呼吸学组,.,中华儿科杂志,.2008,46(2):108-110,六、,反复呼吸道感染,的,预防,措施,父母的,教育,1,卫生是防止感染的最好方法，养成良好的卫生习惯、预防交叉感染,健,康均衡的饮食,主动,免疫,2,非特异性,免疫调节,3,Schaad UB,et al.Eur Infect Dis.2012.6,：,1115.,World Health Organisation.WHO recommendation for routine immunization.2013.http/www.who.int/immunization/policy/immunization_tables/en/.,Schaad UB,et al.Europ Infect Dis.2012,.,6,(,2,):,111-115.,31,1,、防控措施,患儿管理：如为流感病毒感染，需在家或住院隔离,密切接触者管理：注意防护，口罩，洗手等,消毒及处置：,室内采用,紫外线照射或用乳酸、食醋、中药苍术等熏蒸消毒,起居室,定期通风,，每天开窗通风不少于,3,次，每次半小时,32,33,2,、特异性免疫,有效的主动免疫,1,：,最终的目标,病毒疫苗,2,：,流感病毒疫苗；,对高危婴幼儿可给予,RSV,单克隆抗体,(Palivizumab,等,),预防治疗,细菌疫苗,：,已有,肺炎链球苗疫苗,（,PVC7PVC13,、,PPV23,）,、,b,型,流感嗜血杆菌疫苗,、百日咳疫苗等,世界卫生组织，,WHO,常规免疫接种的建议，,2013.,Greenberg HB,et al.Pediatr Infect Dis J.2004,23,:,S25461.,34,预防接种,位列首位，,是解决抗生素耐药的根本出路,1,.,接种疫苗,2.,拔出导管,3.,针对性病原治疗,4.,控制抗菌药物使用,5.,应用当地资料,6.,专家会诊,7.,治疗感染，而非污染,8.,治疗感染，而非寄植,9.,严格掌握万古霉素应用指证,10.,及时停用抗菌药物,11.,隔离患者,12.,遏制医务工作者传播,面对,肺炎链球菌耐药,的挑战：,美国,CDC,提出预防抗生素耐药的,12,项措施,35,非特异性免疫调节,36,小,结,儿童呼吸道感染发病率高，且反复呼吸道感染常见，,最重要的原因是,小儿机体发育不成熟,，免疫系统功能相对低下,反复上呼吸道感染、反复气管,-,支气管炎和反复肺炎的病因常常不同，需积极寻找病因，针对基础病处理,对症治疗是关键，注意抗菌药物的使用指征,预防是关键,：父母教育，主动免疫和非特异性免疫调节,37,Thanks,封底,Thank You,38,