关于肝癌防治的几点思考.ppt

Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,EHBH,SMMU,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,EHBH,SMMU,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,EHBH,SMMU,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,EHBH,SMMU,EHBH,SMMU,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,Company,LOGO,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,EHBH,SMMU,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,EHBH,SMMU,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,Company,LOGO,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,EHBH,SMMU,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,医教研工作概览,建院14年来施行,肝脏手术 30508,胆道手术15046,肝移植 400,腹腔镜 2924,ERCP 18629,TACE 47740,在研课题182项，总经费16277万元,近3年,SCI,收录69篇，今年已在HEPATOLOGY发表论著3篇,十一五期间获得国家，军队，上海市各类奖项22项,现有硕士生导师45名，博士生导师17名,累计培养研究生335名（博士后19 博士111 硕士205）,1,近三年医疗工作量,2007年,2008年,2009年,门诊人次,104735,124183,135138,出院人数,15899,18587,21153,手术例次5823,6324,6725,PRFA/,PMCT,479/236,696/252,731/661,TACE,6271,8358,9026,2,肝癌-严重威胁着人类健康,发病率位于第6位，死亡率位于第3位,2002年新发626，000人，2008年新发748,000人,每年新患肝癌约55%在中国,肝癌是我国第二位的肿瘤杀手,我国每年死于肝癌的病人30万左右,我国约有1.2亿HBV携带者,具有肝癌发生的潜在背景,Park,in DM,et al.CA Cancer J Clin 2005;55:74-108,Ferlay J,et al.Int J Cancer.2010;Epub ahead of print,2009中国卫生统计年鉴,3,肝癌治疗方法,手术治疗方法 肝切除术，肝移植术,微创治疗 PRFA、PEI、PMCT、LA、HIFU,经皮经肝动脉化疗栓塞治疗（TACE),针对肝癌信号通路的靶点药物治疗Sorafenib，Erlotinib,Gleeve，Avastin,放疗,化疗,免疫治疗,中医药治疗,Bruix J and Sherman M.Hepatology 2010;,Epub ahead of print,Omata M,et al.Hepatol Int 2010;4:439-474,中华医学会外科学分会肝脏外科学,组。中华外科杂志 2009；47：222-224,4,肝癌外科治疗的进步,A,肝癌局部根治性切除,B,肝癌二期切除,C,肝癌,复发,再切除,D,围手术期的综合治疗,肝癌的手术,疗效提升,Wu MC,et al.Chin J Surg 2001;39:417-421,Wu CC,et al.Br J Surg 2009;96:1049-1057,Lau WY and Lai ECH.HPD Int 2008;7:237-257,5,肝癌手术切除的疗效,作者,报道年份,肿瘤个数,例数,总体生存率%,1yr,5yr,Vauthey,美国,2002,单发,370,-,45,多发,180,-,24,Poon,中国香港,2002,单发,115,9172,2/3，,3cm,20,86,60,Wu,中国台湾,2005,单发,337,-,62,多发,82,-,26,Portolani,意大利,2006,单发,175,-,47,多发,38,-,29,Ikai,日本,2007,单发,19046,91,59,2,4011,86,46,3,3174,75,30,Ishizawa T,et al.Gastroenterology 2008;134:1908-1916,6,时期,例数,总体生存率%,手术死,亡率%,1yr,3yr,5yr,1960-1977,181,55.9,28.9,16.0,8.48,1978-1989,921,66.7,49.0,30.6,0.43,1990-1998,4422,89.9,79.0,48.6,0.31,1999-2003,6446,85.9,64.6,53.2,0.29,2004-2007,7805,82.3,61.9,51.5,0.33,我院不同时期肝切除术的疗效比较,7,肝癌的手术切除,8,左三叶切除,右三叶切除,肝癌的手术切除,9,肝癌的手术切除,10,肝癌的手术切除,11,微创治疗的常用方法,化学药物消融治疗,PEI,经皮醋酸注射,物理消融治疗,PRFA,LA,PMCT,Cryoablation,HIFU,12,微创治疗的疗效,微创治疗（PRFA或PEI)可取得与手术切除相似的效果，5年生存率接近50%,Song T,et al.Gastorenterology 2004;127:S248S260,Bleicher RJ,et al.Ann Surg Onco 2003;10:5258,Huang GT,et al.Ann Surg 2005;242:3642,来自日本的最新报道,20153新诊断的肝癌病人中，手术治疗31.7%，微创治疗30.6%，TAE31.7%,对既往治疗病人随访结果显示，手术和消融治疗的5年生存率分别为54.2%和56.3%,Ikai I,et al.Hepatol Res 2010(in press),多项RCT研究均提示，PRFA的疗效要优于PEI,Cho YK,et al.Hepatology 2009;49:453-459,13,PEI对肝癌总体生存率的影响,15.0,37.8,58.4,654,5,48.9,64.5,92.0,415,3-5,81.0,89.0,100,432,3,3y,2y,1y,总体生存率,(%),n,肿瘤大小,（,cm,）,郭佳等。中国实用外科杂志，2001；21:494-495,14,1999年12月到2007年4月，共1709例肝癌病人行射频消融治疗,Child-Pugh A级1447例，B级262例,单发者1094例，多发者615例,最大直径3cm者930例，34cm者438例，45cm者285例，56cm者42例，6cm者14例,中位生存期27.4个月，1、3、5年生存率分别为88.2%、67.1%和37.6%,我院PRFA治疗情况,15,PRFA,治疗前,肝癌的PRFA治疗,16,PRFA,治疗后,肝癌的PRFA治疗,17,TACE治疗中晚期肝癌的疗效,作者,报道年份,组别,治疗次数,病人数,总体生存率%,1yr,2yr,法国肝癌研究组,1995,TACE,2.9,50,62,38,对照,46,43,26,Bruix,1998,TAE,1.4,40,70,49,对照,40,72,50,Lo,2002,TACE,4.8,40,57,31,对照,39,32,11,Llovet,2002,TAE,308,37,75,50,TACE,2.8,40,82,63,对照,35,63,27,Llovet JM,Bruix J.Hepatology 2003;37:429-442,18,肝癌的分子靶向治疗,药物,抗血管生成作用,抗细胞增殖作用,通用名,VEGF,VEGFR,PDGFR,EGFR,Raf,mTOR,索拉非尼,贝伐单抗,埃罗替尼,吉非替尼,舒尼替尼,拉帕替尼,Llovet JM,Bruix J.Hepatology,2008;48:1312-1327,19,索拉非尼,20,抗病毒治疗的意义,可能通过抑制病毒复制，减轻肝脏炎症，减少肝癌的发生,可能增加肝癌治疗（手术，TACE)的安全性，减少肝功能不全的发生,根治性术后抗病毒治疗可能延长病人的生存期,Omata M,et al.Hepatol Int 2010;4:439-474,Yoshizawa H,et al.Intervirolog 2006;49:7,17,Jang JW，et al.Hepatology 2006;43:233,240,21,HBV感染与肝癌术后病人无瘤生存 (1999-2003，EHBH,n=6220),24.8,33.1,51.6,5102,阳性,30.8,38.9,54.6,1118,阴性,5y,3y,1y,无瘤生存率（,%,）,n,HBsAg,乙肝感染对病人的无瘤生存期有显著影响（,P 0.05,）,抗病毒治疗的意义,22,抗病毒治疗的意义,P0.001,P=0.001,无瘤生存率,总体生存率,抗病毒治疗组无瘤生存率和总体生存率要优于不抗病毒组且优于病毒不高组,23,HBV再激活组的无瘤生存率和总体生存率均低于对照组,P=0.002,P0.001,抗病毒治疗的意义,无瘤生存率,总体生存率,24,肝癌的发病率居高不下,肝癌早期诊断率仍然不高,肝癌的疗效不能令人满意,治疗还存在不规范现象,。,当前面临的问题,25,1,肝癌发生的早期预测和早期干预,3,建立和完善肝癌规范化治疗方案,2,肝癌的分子病理机制研究和转化研究,我们开展的工作,26,改水、管粮、预防乙肝,国家,？,我们,保护环境,健康生活,定期体检,全民,如何降低肝癌发病率,27,肝癌发生的早期预测和早期干预,在肝炎向肝癌的进展过程中实现,“,早期预测,”,和,“,早期干预,”,人类基因组计划的完成和系统生物学及整合生物学的发展，使我们对癌前病变进行预测和干预成为可能,筛选肝癌发病过程中的预警分子和标志物,对肝癌高危人群进行风险预测，早期诊断和早期干预,28,无论是抗转移复发还是中晚期肝癌的治疗，都涉及到肝癌研究的一个关键问题：就是要弄清,肝癌发生、发展过程中的分子病理机制,。搞清楚这一点，就可以帮助我们设计治疗的靶点，还可以对肿瘤进行分子水平的分型。从而发现抗转移复发和治疗中晚期肝癌的新方法、新策略。,肝癌的分子病理机制研究和转化研究,29,肝癌的分子病理机制研究和转化研究,已知多种基因和信号通路与肝癌的发生发展相关,Llovet JM,Bruix J.Hepatology,2008;48:1312-1327,30,基础医学研究,转化医学,临床诊断治疗,bridging the gap,肝癌的分子病理机制研究和转化研究,31,临床组学数据库,生物标本库,分子生物学研究成果,快速鉴定具有诊断和治疗价值的分子标志物,Zerhouni EA.,N Engl J Med,2005;,353,:,1621-1623,肝癌转化研究的模式,肝癌的分子病理机制研究和转化研究,32,肝癌的分子病理机制研究和转化研究,？癌前病变,肝癌,转移,Aravalli RN,et al.Hepatology2008;48:2047-2063,临床型,基因型,33,肝癌的诊断内容,肿瘤的数目、大小和位置，有无血管侵犯等,更重要的信息-分子分型,通过肿瘤的分子分型解决以下问题,不同类型的肝癌病人的关键分子改变-靶向治疗,不同类型的肝癌病人的最佳治疗-个体化治疗,Aravalli RN,et al.Hepatology2008;48:2047-2063,肝癌的分子病理机制研究和转化研究,34,分子诊断,分子分型,个体化治疗,对病人进行检测，鉴定分子水平的异常,根据基因型和表型的相关性分型,根据不同分子分型选择对应的治疗方法,Llovet JM,Bruix J.Hepatology,2008;48:1312-1327,肝癌的分子病理机制研究和转化研究,未来的肝癌诊疗模式,35,上述肝癌分子病理机制的研究要取得决定性的成果乃至应用于临床都还有待时日。在现阶段，要掌握好各种已有的治疗方法的适应症，要进一步建立和完善,肝癌的规范化治疗方案,。,36,建立和完善肝癌规范化治疗方案,BCLC,分期系统,不能照搬国外的治疗指南,37,。,合并门脉癌栓的肝癌的治疗,合并门脉高压症的肝癌的治疗,肝癌根治性切除后的辅助治疗,建立和完善肝癌规范化治疗方案,通过开展临床RCT回答临床问题,38,秉持严谨、求实的科学态度,严格执行RCT的技术要求，做好质量控制,提倡多中心的密切合作,建立和完善肝癌规范化治疗方案,39,多学科联合治疗团队（MDT),肝癌病人,消化内科医生,肝脏外科医生,超声介入医生,放疗科医生,放射介入医生,肿瘤内科医生,存在问题：谁为主导？工作效率？,建立和完善肝癌规范化治疗方案,40,Thank You!,