内分泌科教学查房.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,2,型糖尿病教学查房,内分泌二科：王涛副主任医师,2017.2.23,教学查房的目的,今天我们安排的是一例,2,型糖尿病的教学查房，目的是让大家对,2,型糖尿病的,胰岛素治疗,有一个系统的认识，重点培养大家,如何进行临床决策,。,第一阶段：,（示教室）,汇报病史,第二阶段,：（病房）核对病史及体格检查,第三阶段,：（示教室）修改病历,总结临床特点,病例分析讨论,第一阶段：示教室,规培医师汇报病史,病例汇报（示教室）,患者赵XX，男，,45,岁，务农。,主诉：间断双下肢水肿,6,年，血糖控制不佳,2,月。,病例汇报,现病史：,6,年前无明显诱因出现双下肢水肿，无多尿、多饮、多食、体重减轻，无乏力、胸闷、气短，无尿沫增多，于当地查随机血糖,10.0mmol/L,，诊断为“糖尿病”，给予“二甲双胍、格列齐特片”（具体量不详）治疗，规律饮食，未规律运动锻炼，,FPG,控制于,8-9mmol/L,左右，水肿症状逐渐减退。,2,月前无明显诱因出现呕血，当时查,Hb70g/L,，对症处理后未再呕血，随后血糖控制不佳，加用,“,阿卡波糖,50mg tid”,降糖，,FPG,波动于,14-16,mmol/L,。来我院，门诊查,F,PG14.10,mmol/L,，,2hPBG23.4mmol/L,。,HbA1c13.1%,。病历汇报,门诊以,“,糖尿病 继发磺脲类药物失效,”,收住我科。患病来，神志清，精神尚可，饮食以及睡眠尚可，大小便无明显异常，体重无明显变化。,病历汇报,既往史：,平素体健。,家族史：,无明显异常。,病历汇报,入院查体：,T,：,36.5 P,：,75,次,/,分,R,：,18,次,/,分,Bp,：,136/100mmHg,W,：,62kg H,：,175cm BMI,：,20.2kg/m,2,心肺腹查体未见明显异常。,双侧足背动脉搏动尚可，,双侧浅感觉明显减退，左右不对称,。,病历汇报,入院诊断：,1.2,型糖尿病并,周围神经病变,糖尿病肾病？,2.,呕血查因：,消化道溃疡？,糜烂性胃炎？食管胃食管胃底静脉曲张破裂？,病历汇报,辅助检查：,血、,电解质、肝功能,、粪常规、肾功、心电图、胸部正位（,-,）。,尿常规：,尿糖,3+,糖化血红蛋白：,13.1%,；,尿微量白蛋白,/,尿肌酐：,2mg/mmol,病历汇报,脑血管超声：（,-,）。,彩超示：,双侧股、腘、足背动脉粥样硬化。,左肾结石,膀胱沉积物,前列腺肥大,无散瞳眼底检查：,双眼底可见出血,。,病历汇报,胰岛功能检查,(),：,空腹,1,小时,2,小时,3,小时,血糖,(mmol/L),7.76,13.46,20.77,19.45,胰岛素,(mU/l),3.49,18.4,19.8,C,肽,(ng/ml),1.33,493,5.82,第二阶段病房部分,核对病史及进行体格检查,第三阶段病历修改（示教室）,此住院医师书写病历存在什么问题？,现病史鉴别诊断描述不详细：水肿分为全身性水肿及局部水肿；水肿原因有肝源性、肾源性、心源性、药物性、血管特发性、内分泌源性。,既往史描述不详细；,患者无明显阳性体征，查体手法不标准,病史特点,1.,中年男性，长期慢性高血糖病史，,口服降糖药物效果差,，无自发酮症倾向。,2.,双足浅感觉减退,。,4.,实验室检查符合糖尿病特点。,3.,曾有呕血病史。,鉴别诊断,1.1,型糖尿病,:,多见于青少年，起病急，“三多一少”症状明显，自发酮症倾向明显，发病即需胰岛素治疗，,Ins-Ab及,GAD-Ab,多阳性，该患者病史不支持。,2.,特殊类型糖尿病：,该患者体型匀称，无胰腺炎、胰腺手术、胰腺外伤史，无服用激素，可排除。,治疗选择,循证医学创始人之一,David Sackett,教授在,2000,年新版,怎样实践和讲授循证医学,中，再次定义循证医学为,慎重、准确和明智地应用当前所能获得的,最好的研究依据,，同时结合,医生的个人专业技能和多年临床经验,，考虑,病人的价值和愿望,，将三者完美地结合制定出病人的治疗措施,。,Education,SMBG,Drug,Exercise,Diet,DM,的治疗总策略是什么？,中国,2,型糖尿病治疗路径图,餐后血糖水平,空腹血糖水平,胰岛素抵抗,胰岛素分泌,血糖水平,相对,-,细胞功能,7.0 mmol/l,糖尿病发病时间,2,型糖尿病患者血糖稳态异常,Postprandial Hyperglycemia Results From Loss of Early Insulin Release,Mitrakou A,et al.Diabetes,1990;39:1381,0,120,240,360,60,0,60,120,180,240,300,Plasma insulin,Type 2 diabetes,Normal subjects,pmol/l,60,0,60,120,180,240,300,8,Endogenous glucose,appearance,4,12,60,0,60,120,180,240,300,Minutes after glucose ingestion,5,10,15,20,Plasma glucose,mmol/l,60,0,60,120,180,240,300,Minutes after glucose ingestion,60,30,45,fmol/l,Plasma glucagon,mol/kg/min,T2DM,胰岛功能逐年减退,Adapted from UKPDS 16:Diabetes 1995:44:1249-1258,细胞功能,(%),诊断后年数,UKPDS,HbA1c,逐年升高,胰岛素抵抗（,IR,）,机体对一定量的胰岛素的生物学反应低于预计正常水平的一种现象。,由于早期,细胞代偿性分泌更多的胰岛素，而形成,高胰岛素血症,2,型糖尿病胰岛,细胞功能异常,胰岛的,4,种细胞,细胞：胰岛素,细胞：胰高血糖素,D,细胞：生长抑素,PP,细胞：胰多肽,糖皮质激素对血糖的影响,“黎明现象”,“黄昏现象”,药物剂量的糖皮质激素对血糖的影响,进食对餐后血糖的影响,食物总热量,食物中碳水化合物的结构 升糖指数,食物加工对血糖的影响,进食速度对餐后血糖的影响,肠道消化吸收功能对血糖的影响,应激对血糖的影响,感染,疼痛,贫血,心理应激,肝脏疾病时的糖代谢特点,急性肝损伤,肝硬化非酒精性脂肪肝,面对高糖患者的思考,餐后高为主,空腹高为主,空腹餐后均升高明显,胰岛素不足,胰岛素抵抗,胰岛素不足同时胰岛素抵抗,启动胰岛素治疗时的思考,启动时机,补充还是替代,可采取的胰岛素治疗方案 风险和利益,基础,+,口服药、预混,1,针,+,口服药、预混,2,针,预混,3,针 基础,+,餐时 胰岛素泵,患者的意愿及能力,模拟生理性胰岛素分泌,10,8,6,0,7,8,9,10,11,12,1,2,3,4,5,6,7,8,9,A.M.,P.M.,早餐,午餐,晚餐,75,50,25,0,基础胰岛素,基础血糖,胰岛素,(mu/L),血糖,(mmol/L),时 间,餐后血糖,餐时胰岛素分泌,胰岛素治疗的病理生理学目标,常用胰岛素制剂的药代动力学,普通胰岛素 动物 人,中效胰岛素 动物 人,长效胰岛素,超短效胰岛素 门冬胰岛素 赖脯胰岛素,超长效胰岛素 甘精胰岛素 地特胰岛素,预混胰岛素,影响胰岛素药代动力学的因素,注射技术：轮替、温度、针头,注射部位,注射后与进餐的时间间隔,透析,排除低血糖,胰岛素制剂种类是否需更改,饮食方案是否需更改,注射技术及注射装置,增加剂量,已应用胰岛素治疗，血糖仍高需考虑的问题,本课小结,查房表现,优缺点,查房重点,2,型糖尿病药物治疗,自学内容,糖尿病并发症的治疗,参考资料,廖二元内分泌学,第,8,版,内科学,中国,2,型糖尿病防治指南,思考题,1.,胰岛素应用适应症？,2.,胰岛素应用注意事项？,