内科学再生障碍性贫血.pptx

Click to edit Master title style,Company Logo,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,再生障碍性贫血,（,aplastic anemia,AA,）,内科学,Company Logo,再生障碍性贫血,定义,1,病因和发病机制,2,临床表现,3,实验室检查,4,诊断标准,5,鉴别诊断,6,治疗,7,Company Logo,定义和概述,可能由不同病因和机制引起的骨髓造血功能衰竭综合症,髓造血功能低下、全血细胞减少,贫血、出血、感染,免疫抑制剂治疗有效,发病率：,我国为,0.74/10,万，,可发生于各年龄段，老年发病率较高，男女发病率无明显差别。,Company Logo,重型再障,（,severe aplastic anemia,SAA,）,AA,非重型再障,（,non-severe aplastic anemia,NSAA,）,分 型,极重型再障,VSAA,急性再障,(acute aplastic anemia,AAA,）,AA,慢性再障,（,chronic aplastic anemia,CAA,）,分 型,重型再障,-,型,(SAA-),重型再障,-,型,(SAA-),慢性再障病程中病情恶化与急性再障相同,Company Logo,再生障碍性贫血,定义,1,病因和发病机制,2,临床表现,3,实验室检查,4,诊断标准,5,鉴别诊断,6,治疗,7,病 因,发病原因不明确，可能为：,病毒感染：肝炎病毒、微小病毒,B,1,9,(human parvovirus B,19,),化学因素：氯霉素、磺胺类药物、抗肿瘤药物、苯,放射线、镭、放射性核素,免疫异常,各,类可以引起骨髓抑制的药物,(,氯霉,素及,抗肿瘤药、磺胺类,),和工业用化学物品,(,苯,),。,与剂,量有关,(,如苯及各种抗肿瘤药,),，只要接受了足够的剂量，任何人都能发生再生障碍性贫血,。,抗,生,素,磺,胺,药,杀,虫剂等引起再障与剂量关系不大，而和个人的敏感性有关。后者的后果往往较为严重。,一 药物与化学品,1.,长期接触,x,射线 镭 放射性核素,2.,影响,DNA,的复制,3.,抑制有丝分裂,4.,干扰骨髓细胞生成,5.,造血干细胞减少,二 电离辐射,Company Logo,发 病 机 制,造血干,/,祖细胞缺陷,T,细胞介导的骨髓免疫损伤,造血微环境损伤,（二）发病机制：,种子,（造血干细胞）,土壤,（造血微环境）,虫子,（免疫异常）,近来认为，,AA,的主要发病机制是机体免疫异常，造血微环境与造血干祖细胞量的改变是免疫损伤所致。,Company Logo,发 病 机 制,表现,:,造血干,(,祖,),细胞量和质的改变,CD34,细胞,G-CFU,、,CFU-E,、,CFU,GM,集落形成能力,骨髓移植可使部分患者造血重建,1.,造血干,/,祖细胞缺陷（种子学说）,发病机制,表现,:,骨髓基质细胞培养生长差；,其分泌的造血细胞调控因子不同于正常人,血窦破坏,骨髓基质细胞受损的病人造血干细胞移植不易成功。,2.,造血微环境损伤（土壤学说）,发病机制,表现,:,外周血和骨髓的淋巴细胞增高,T,细胞亚群失调,Th,1,细胞、,CD8,T,抑制细胞,TCR,T,细胞；造血负调控因子,IL,2,、,IFN,、,TNF,髓系细胞凋亡亢进。,多数患者免疫抑制治疗有效。,3.T,细胞介导的骨髓免疫损伤（虫子学说）,Company Logo,再生障碍性贫血,定义,1,病因和发病机制,2,临床表现,3,实验室检查,4,诊断标准,5,鉴别诊断,6,治疗,7,临 床 表 现,快速进展的贫血,感染、发热,广泛出血，甚至颅内出血,重,型,再,障,非重型再障：起病和进展较缓慢，病情较重型轻,急慢性再障的主要区别,主要区别,急性型,慢性型,起病,多急性,多慢性,出血症状,部位多，程度重，内脏出血多见,部位少，程度轻，多限于体表,感染,多见，且较严重，常合并败血症,少见，且较轻,血象,全血细胞减少严重，网织红细胞,1510,9,/L,N,0.510,9,/L,BPC,2010,9,/L,全血细胞减少轻，网织红细胞可正常,骨髓象,多部位增生减低，非造血细胞增加,有的部位增生活跃，有的部位增生减低，伴有巨核细胞减少,预后,病程短，多于半年内死亡,病程较长，经过治疗约,33%,治愈或缓解，,33%,进步，,33%,迁延不愈，少数死亡。,Company Logo,再生障碍性贫血,定义,1,病因和发病机制,2,临床表现,3,实验室检查,4,诊断标准,5,鉴别诊断,6,治疗,7,实 验 室 检 查,SAA,呈重度全血细胞,N0.510,9,/L,PLT,2010,9,L,网织红细胞绝对值,1510,9,L,VSAA:,中性粒细胞计数,0.510,9,/L,PLT2010,9,L,网红可正常，但网红绝对值减低。,一、血象,外周三系减少，淋巴细胞比例升高,NSAA,血象：红细胞形态大致正常，,可见淋巴细胞、中性粒细胞,和血小板,SAA,血象：红细胞形态大致正常，,白细胞仅见一个淋巴细胞。,血小板极少,油多粒少，多部位增生低下，有核细胞减少，,巨核细胞少，有时干抽,淋巴细胞、非造血细胞比例,骨髓活检：造血组织均匀减少,造血组织,25,，脂肪细胞,75,（正常,11,）,二、骨髓象,有,SAA,骨髓象：有核细胞增生,重度减低,NSAA,骨髓象：有核细胞增生,减低,SAA,骨髓象,:,多部位骨髓增生重度减低，粒红巨明显减少形态正常，淋巴细胞及非造血细胞明显增高，骨髓小粒空虚,NSAA,骨髓象,:,多部位骨髓增生减低，可见较多脂肪滴，粒红巨减少形态正常，淋巴细胞及网状细胞浆细胞比例增高，多数骨髓小粒空虚,若增生正常或活跃，可通过以下手段协助诊断：,1.,多部位穿刺,2.,巨核细胞数量,3.,骨髓活检：造血组织均匀减少,4.CFU-GM,、,CFU-E,测定,5.SPECT,骨髓扫描,正常骨髓组织,再障骨髓组织,（脂肪组织填充）,骨髓活检,三、发病机制检查,CD4,CD8,T,细胞,Th,1,:Th,2,T,细胞,CD8,T,细胞,TCR,T,细胞,血清,IL,2,、,IFN,、,TNF,骨髓细胞染色体核型正常,骨髓铁染色示贮铁，,NAP,染色强阳性,溶血检查均阴性,Company Logo,再生障碍性贫血,定义,1,病因和发病机制,2,临床表现,3,实验室检查,4,诊断标准,5,鉴别诊断,6,治疗,7,诊 断 标 准,全血细胞减少，网织红细胞,1%,淋巴细胞比例升高,一般无肝、脾肿大；,骨髓多部位增生或重度减低，造血细胞减少或重度减少，骨髓小粒空虚；,骨髓活检：造血组织,均匀,除外引起全血细胞减少的疾病,一般抗贫血药物治疗无效,举例：一例,SAA,患者血常规结果,WBC 1.3010,9,L,N 0.3610,9,/L,HGB 58g/L,PLT 1510,9,L,Company Logo,再生障碍性贫血,定义,1,病因和发病机制,2,临床表现,3,实验室检查,4,诊断标准,5,鉴别诊断,6,治疗,7阵发性睡眠性血红蛋白尿（,PNH,）,骨髓增生异常综合征（,MDS,）,自身抗体介导的全血细胞减少,白细胞不增高性白血病,恶性组织细胞病,急性造血功能停滞,Fanconi,贫血,鉴别诊断,与全血细胞减少的其他疾病相鉴别,发作性睡眠后血红蛋白尿,血,Ham,试验阳性，尿含铁血黄素试验（,Rous,）阳性,蛇毒因子溶血试验阳性,微量补体溶血敏感试验（,MCLST,）阳性,骨髓或外周血,CD55,、,CD59,细胞,阵发性睡眠性血红蛋白尿（,PNH,）,骨髓增生异常综合征（,MDS,）,(,一,),临床表现：不明原因的进行性贫血和或伴有出血、感染。部分患者有肝、脾、淋巴结肿大，肿大程度多不显著,(二,),实验室检查：,1.,外周血象：一系、二系或,全血细胞减少,，偶可有白细胞增多。血涂片可见幼稚细胞、巨大红细胞、小巨核细胞或其他病态细胞,2.,骨髓象：增生大多明显活跃，少数呈,增生低下,。至少有二系病态造血：如粒、红细胞类巨幼样变、小巨核细胞增多等,3.,骨髓活检：多与骨髓象相似，有时可发现幼稚前体细胞异常定位（,ALIP,现象）,4.,细胞遗传学检查：染色体异常者约半数以上，常见的有,5q-,，,-7,+8,等,5.,造血祖细胞培养：集簇增多、集落减少,MDS,病态造血,Pelger-Het,畸形 环形中性杆状核粒细胞,双核晚幼红细胞,巨核系病态造血,淋巴样小巨核细胞,1.,难治性贫血,(Refractory anemia,RA),2.,环形铁粒幼细胞增多的难治性贫血,(Refractory anemia with ring,sideroblast,RAS),3.,原始细胞增多的难治性贫血,(RA with excess of blasts,RAEB),4.5q,-,综合征,5.,难治性血细胞减少伴有多系增生异常（,refractory cytopenia,with multilineage dysplasia,，,RCMD,）,6.MDS,不能分类,WHO2000,年,MDS,分类,RAS,骨髓象,急性造血功能停滞,:,溶贫发生危象时，某些严重的病毒或细菌感染时，应用某些药物后可引起。其全血细胞低下，,RC,降低，酷似,AA,。但本病是一种自限性的疾病，经病因治疗或停药后可渐恢复。,免疫性全血细胞减少、白血病、巨幼贫、转移瘤等，经仔细的临床及实验室检查不难鉴别。,Company Logo,再生障碍性贫血,定义,1,病因和发病机制,2,临床表现,3,实验室检查,4,诊断标准,5,鉴别诊断,6,治疗,7,治 疗 原 则,1.,全面检查，仔细询问，找出病因，并脱离接触,2.,造血未重建前，以输血维持其血红蛋白水平，保护重要脏器功能,3.,防治出血和感染,4.,以各种方法刺激骨髓再生,5.,考虑是否可行,BMT,治 疗,1,支持治疗,预防感染,防止出血,:,输注血小板制剂,纠正贫血,:,成份输血,2,对症治疗,控制感染,护肝药物,ALG,（,抗,淋巴球蛋白,）,ATG,:,马,ALG 10,15mg/kg5,天,兔,ATG 3,5mg/kg 5,天,适合于急性再障,用药前做过敏试验，用药中用糖皮质激素防,止过敏反应；可与环胞素,A,组成强化免疫抑制,方案。副作用是超敏反应、血清病和出血加重,3.,免疫抑制治疗,环孢素,A,：,3,5mg/(kgd),适合于全部再障,注意药物不良反应（如肝、肾功能损害、牙龈增,生及消化道反应,环胞素作用机理：,抑制,TS,细胞。抑制白介素,-2,的释放。,免疫调节作用，它可以调整,Th/TS,的比值,其他：,CD3,单克隆抗体、麦考酚吗乙酯、环磷酰胺,大剂量甲基强的龙、大剂量静脉注射丙种球蛋白,治疗再障,3.,免疫抑制治疗,雄激素治疗,适用于全部再障,康力龙,2mg tid,或,安雄,40mg tid,造血生长因子,适用于全部再障，特别是用于,SAA,GM,CSF,、,G,CSF,、,EPO,4.,促造血治疗,5.,造血干细胞移植,40,岁以下,无感染及其他并发症,有合适供体,SAA,患者,可考虑造血干细胞移植,重型再障的治疗策略,重型再障,年轻患者,老年患者,相合同胞供体,有,相合同胞供体,干细胞移植,没有,强化免疫抑制治疗,治疗反应,没有,有,相合无关,干细胞移植,1.,掌握再障的临床表现和血液学特点，诊断依据和鉴别诊断，治疗方法,2.,熟悉再障的病因、骨髓特征性病理改变,3.,了解再障发病机制,复习思考题,1.,再障的诊断标准及再障分型的诊断依据,2.,再障的治疗原则和措施,3.,简述血象三少的鉴别诊断,谢谢！,