医案导读.ppt

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level,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,中医医案导读,清末医家余景和（听鸿）：,“医书虽众，不出二义：经文、本草、经方，为,学术规矩之宗,；经验、方案、笔记，为,灵悟变通之用,，二者并传不朽。”（,外,证医,案,汇编,序,）,方案,医案,中医医生的诊疗记录【医生、案主、病情、治疗、出处】,与医事的区别（非医家）,与病历的区别（西医）,什么是医案？,医案与病历,最早的医案,扁鹊,3案,赵简子、虢太子、齐桓侯,淳于意,诊籍25则,涉及内、外、伤、妇、儿各科病证23种,（,史记扁鹊仓公列传,）,齐王黄姬兄黄长卿家有酒召客，召臣意。诸客坐，未上食。臣意望见王后弟宋建，告曰：“君有病，往四五日，君要胁痛不可俯仰，又不得小溲。不亟治，病即入濡肾。及其未舍五藏，急治之。病方今客肾濡，此所谓肾痹也。”,宋建曰：“然，建故有要脊痛。往四五日，天雨，黄氏诸倩见建家京下方石，即弄之，建亦欲效之，效之不能起，即复置之。暮，要脊痛，不得溺，至今不愈。”建病得之好持重。所以知建病者，臣意见其色，太阳色乾，肾部上及界要以下者枯四分所，故以往四五日知其发也。臣意即为柔汤使服之，十八日所而病愈。,汉代之后至隋唐：中医医案未见成就,最早的医案著作：宋,伤寒九十论,将常见伤寒病证分为,90,种，每证首列一案，次以,内经,、,伤寒论,等经典著作为依据，对医案加以剖析，或阐释病机，或类证鉴别，或分析用药，或阐明辨证要点。,许叔微,普济本事方,钱乙的小儿药证直诀卷中载有儿科医案23则,金元时期,张子和、李东垣、朱丹溪、王好古、罗天益、滑寿、倪维德等一批著名医家，他们竞相著书立说，并在其著作中大量引录各自的治验，不仅大大推动了中医学术的发展，而且使医案的积累和利用得到了进一步提高。,张子和,医案，见于儒门事亲，其案记叙病因、辨证、治法、方药较详，用药多主寒凉，擅用汗、吐、下三法，体现了子和以攻邪为主的学术特点。,李东垣,医案，散见于脾胃论、兰室秘藏、东垣先生试效方等书，叙案周详，引经据典，辨证确切，擅用升阳益气之法，反映了东垣善于扶正祛邪、顾护正气的学术风格。,朱丹溪,医案，流传较多，多以夹叙夹议的写法，阐明其滋阴降火的学术观点和,杂病,临床经验。,卫德新之妻，旅中宿于楼上，夜值盗，劫人烧舍，惊坠床下。自后每闻有响，则惊倒不知人，家人辈蹑足而行，莫敢冒触有声，岁余不痊。诸医作心病治之，人参、珍珠及定志丸皆无效。戴人见而断之曰：惊者为阳，从外入也；恐者为阴，从内出。惊者为自不知故也，恐者自知也。足少阳胆经属肝木，胆者敢也，惊怕则胆伤矣。,儒门事亲,卷七,乃命二侍女执其两手，按高椅之上，当面前下置一小几。戴人曰：娘子当视此。一木猛击之，其妇大惊。戴人曰：我以木击几，何以惊乎？伺少定击之，惊也缓。又斯须，连击三五次，又以杖击门，又暗遣人画背后之窗，徐徐惊定而笑曰：是何治法？戴人曰：,内经,云惊者平之，平者常也，平常见之，必无惊。是夜使人击其门窗，自夕达曙。夫惊者，神上越也，从下击几，使其下视，所以收神也。一二日，虽闻雷亦不惊。,明代,现存明代个人医案专著约有,30,余种。,1,石山医案,3,卷，附录,1,卷。明,汪机（省之）著。,2,孙文垣医案,5,卷，又名,生生子医案,、,赤水玄珠医案,。明,孙一奎（文垣）撰,3,陆氏三世,医,验,明,陆养愚,陆肖愚,陆祖愚,4,易氏医案,1,卷。明,易大艮（思兰）撰。,清代,清代医家撰写的医案专著达,200,余种,程杏轩,治吴春麓案,吴赓枚，字郭虞，号春麓，桐城人。清嘉庆四年(1799)进士，以翰林院庶吉士充实录馆纂修。改授礼部祠祭司主事，升郎中，纂修会典及学政全书。升山东道监察御吏。后主讲安庆书院。,先说吴春麓,吴春麓御史赓枚，桐城人。中嘉庆己未进士。性忠悫，颇以理学自命。与余交最笃，尝与余书曰：“,奋与偾,，盛衰之本。,勤与惰,，成败之原。,贪与廉,，得失之林。,宽与虐,，恩怨之府。,静与躁,，寿夭之征。,忍与激,，安危之券。,谦与盈,，祸福之门。,敬与肆,，存亡之界。”此数语真见道之言也。,昭梿,啸亭杂录,姚用朴,旧闻随笔,有,“,吴赓枚兄弟,”,：,吴春麓先生（赓枚）官礼部郎中，林清之乱，同官骇散，先生独宿署中。或危之，先生曰：,“,国家有急，岂可空部无人乎？,”,后改御史归。,吴蝠山先生（廷辉），春麓侍御弟也。自涪州知州归，囊橐萧然，唯,十三经注疏,、,二十四史,各一部而已。,吴春麓仪曹不寐眩晕,经曰,：,水火者，阴阳之征兆也。肾为坎卦，一阳居二阴之间，故须阴得其平，然后阳藏于密，童年知识已开，阴精早泄，此致病之大端。及壮，血气方刚，尚不觉其所苦，人四十而阴气自半，起居日衰，精神不充，蝉联疾作。,诊脉尺虚细涩，寸关大于平时，按尺为肾部，脉见细涩，肾虚奚疑？寸关大于平时，阴弱阳浮之象耳。夫医之治病，不以用补为难，而以分别水火气血为难。冯氏书云小病治气血，大病治水火。盖气血者，后天有形之阴阳也。水火者，先天无形之阴阳也。太极之理，无形而生有形，是治大病，可不以水火为首重耶。请以不寐言之，人知其为心病，而不知其为肾病也。心虽为神舍，而坎离尤贵交通。越人以阳不入阴，令人不寐，岂非水火未济，坎离失交之故乎，内经又有头痛巅疾，下虚上实，过在足少阴巨阳之语。形容厥晕，病机最切。,方书称风、称火、称痰，漫无定见。景岳师其意，以为无虚不作眩，治当上病疗下，滋苗灌根。精矣精矣。暂服煎剂，再订丸方。王道无近功，内观颐养为要。旧患眩晕，怔忡不寐，遗泄，本属心肾两亏，水火失济，曾订煎丸，服经十载。兹诊脉候平和，精神矍铄，此亦颐养之功，非全关草木之力也。惟食多尚难运化，腰膂时痛，遗泄间或有之。药物所需，仍不可缺。考古人用药，有攻病保躬两途，攻病则或凉或热，当取其偏，保躬则适其寒温，宜用其平。,盖温多恐助相火，精关不藏，润多虑伤脾阳，坤元失健，如云食蜜，便即溏泻。脾虚不胜润滑之征。青娥丸固能治肾虚腰痛，但故纸胡桃味辛性温，久而增气，恐其助火，且常服丸药，亦须分别气候。夏令炎热，远刚近柔，以防金水之伤。冬令严寒，远柔近刚，以遂就温之意。将交夏至，一阴初变，元精不足之时，商以益阴保金，兼调脾胃，秋季再为斟酌。,之后，还有一案，是治吴春麓儿子水火失济案。,吴曾为杏轩医案、医述分别写序。,陆养愚,治孙屏石案,孙屏石，名孙铨，字文揆（或作揆卿），归安（今浙江湖州）人。万历戊戌进士，官至陕西副使。,孙屏石宪副公夫人，因感怒气，患两目赤痛，两太阳亦痛。延眼科治之，将及半月，赤痛益剧，且肿大如桃。经行数日不止，大便数日不行，饮食不进，头眩吐逆，仅可伏枕，每起便溺，未有不旋转呕吐者。予诊其脉，左弦右滑，上下俱属阳分有余。余曰：相火寄位于肝胆，怒气触之，其发如龙雷，不可逆折，虽上剧而下缓，然实因下热壅于上。,用醋炒柴胡、青皮、吴茱萸炒黄连、盐水炒黄柏、酒炒黄芩、白芍、丹皮、青黛、竹茹为煎剂，又以抑青丸合龙荟丸，一日夜，煎、丸各二服。明早，赤肿眩晕呕吐十减七八矣。第大便不行，经血淋漓不止，煎剂仍服前方，丸药以抑青丸合润字丸投之。日暮欲解，艰涩异常，肛门几裂，便后进粥碗许，夜得安睡，明日经止肿平，眩与吐俱不作矣。后以清气养荣汤调理之。,谢映庐,治江妪案,江妪下元素虚，今秋四肢十指肿痛，手足不能运动，有时右边肿甚，即右边痛加，似恶寒，或微热，舌苔灰白，二便略通，面色枯黑，口不作渴。有以血虚为治者，有以风湿为治者，有以痰饮为治者，竟无一效。卧床贴席，转侧维艰。其兄光裕，来寓请诊，脉得弦紧而数，时劲于指，认定为表里风热之症。踌躇良久，乃得其方。病者蹙额问曰：贱躯可活否？曰：三日之内即安。,与防风通圣散，每日连进二剂，一剂而大便通，肿消肢软，二剂连泄黑粪两次，遍体得汗，痛止身轻。次早下榻向家人云：昨服药后，懵懂一日，至晚汗出始清，今晨周身轻快，但许久未经盥面。方取水间，乍闻余至，即出房诊脉。惟步履尚艰，犹须扶持，舌苔变黄，颇思饮茶。仍令原方再进一剂，复泄二次，下午速求止泄之药，余于原方中除硝黄，加葛根，服之泄止渴住，安睡进食，其病如失。病者急求补养之药，令买白皮梨，每日啜四五枚，十日外，更取熟早米煮稀粥，调养两旬，诸症悉痊。,后其兄光裕来寓问曰：舍妹之病，几致废弛，先生一视，预限三日成功，果符所言，必有奥秘，可得闻乎？余曰：令妹之症，必先有饮食之热，后受外入之风，因其体虚不先伤卫，所以不病身热拘急，而直入于营，发为筋挛肿痛，与身中向有之热凝聚经络。夫风无定所，走注疼痛，或左或右，流注关节，风入既久，郁而成热，未经解散，久之必入于胃。夫阳明胃者，主束骨而利机关，阳明既病，机关不利，手足岂能运动？恶寒发热者，表邪之征也。舌苔灰白者，伏热之验也。,合推此症，是上中下三焦表里俱实，有非轻剂所能疗者。又风邪散漫，非仅苦寒可以直劫。兼之下元素虚，即用重剂，又恐其放逸，更当以固护驾驭其间。由是观之，发表攻里之外，尤当寓一补字于中。然余自幼从不肯用错杂之方，追思古人表里门中成方，而得防风通圣散，此盖刘氏河间所制，虽非为此症而设，然与用旨默合，是以借之取效。方中麻黄荆防等药，能逐在表之风热，从皮毛而出；石膏硝黄等药，能驱在里之风热，从二便而出；风热深入于营，有归芎引表之药而入于营；风热淫聚于中，有术芍引里之药而入于中；而芎归术芍，又赖以扶持正气，使上中下表里之邪，悉从上中下表里而出。虽经络空隙之所，尽皆驱逐，何致久羁迁延！兼之汗不伤表，下不伤里，非比世俗补泻杂投之治，余是以知效，可计日而获耳。,至病人药后而大便得通者，人皆知其攻里之验。其自云：药后懵懂一日，汗后始清者，人尚不得其解。夫懵懂者，冒闷之谓，乃身中作汗使然。譬之天欲雨，必地气蒸上为云，云升于天，雨施于地，而天地清矣。所以冒闷发汗者，发表之验也。至泄多而方仍不变，全不虑其虚者，此时补剂难投，只于原方除硝黄，以防身中在表之气，因咸寒而坠下，而加葛根升提，使身中清气上升，自然泄止渴住矣。以后不再制方者，以病虽至重，而表里未伤，只身中风热既久，津液必然受灼，故但以梨汁粥饮灌溉之，饮食消息之。此余自始至终，毫不紊乱如此。夫秘理深奥，化裁生心，本难言喻，今因吾兄愿闻奥秘一言，特一一剖之。光裕曰：医理真玄，治法果奥，请为立案。因详记之。后双某之子，亦患是疾，未费深思，按法而愈。此与前治傅妪一案大同，但病变稍异，故治法略殊，学者当合观之。,程原仲,治潘公案,原任黄州太守潘公,(,讳元和，华亭人,),庚戌岁以补宫入京，常头目眩晕、步履不稳，诊两手脉俱豁大无力，关脉多滑。公曰：吾年老体虚，但以十全大补汤主之。余曰：公常用乎？曰：然。则服后眩晕减乎？曰：否。但觉体健尚而已。余曰：脉大无力，虽属血虚，然关脉多滑，滑则多痰，眩晕者，痰证也，无痰不作眩也。徒补而不清痰，此眩晕所以不去也。眩晕不去，步履何由而安？且熟地壅滞膈中生痰之药，肉桂助火邪之品，皆用之不妥也。,问用何药？曰：公体虚痰，必补中兼清，用,六君子,汤，加,菊花,、,川芎,、酒炒,黄芩,。如此服一二十剂，前症悉减。再照上方加当归、白芍药，修合做丸，调养而愈，补任瑞州。,郑素圃,治程若思令眷案,程若思守戒令眷，年二十外，腹痛作泻已久，渐增口舌生疮，因疮痛不能食热物，亦致痛泻不止。前医谓痛泻宜温，口疮宜凉，用药牵制，辞不治，决之于余。诊其脉，两关虚大无力，食物便呕，呕止即腹痛，痛则下泻，而满口之疮，白如米粒。余曰：此脾虚寒也。盖脾土虚则肾水乘之，逼心火上逆，致口舌生疮，乃上焦假热，实中焦真寒，惟治其寒，不惑其热，宜用附子理中汤冷饮，使暗度上焦之假热，而冷体既消，热性随发，脾土得温而实，则肾水不上乘心，心火不逆，口疮不治而自愈，此五行相乘之道也。,案三,遂以附子理中汤加茯苓，令其冷饮。病人不知有姜、附也。服四剂，口疮果不痛。再求治痛泻。余曰：但药热饮，则痛泻自止。温补一月，痛泻方愈。后十余年，怀孕、病痢亦用桂、附、干姜而愈，胎竟不堕。人之脏腑各异，不可以一例论也。,谢谢大家!,