医学微生物学第六章正常菌群与微生态失调.ppt

宿主,内环境,外环境,（土壤、空气、水等）,人口压力！,660,万,140,万报名，招收,47,万,28,亿,全国土壤沙漠化面积每年以,3436,平方公里的速度在扩大！,楼兰遗址,黄河的河床在不断抬高，,20,世纪,70,90,年代曾出现多次断流现象！,生物进化论的奠基者达尔文在他的名著,物种起源,中，讲述过“猫与三叶草”的故事，英国生物学家赫胥黎将其演绎为,“英国海军的强大与老处女”,的故事。,“,英国海军的强大与老处女”,强大的海军,海上补给品（牛肉罐头）工业发达,牛肉罐头,“,英国海军的强大与老处女”,海上补给品（牛肉罐头）工业发达,牛饲料三叶草丰富,野蜂（传花授粉）多,“,英国海军的强大与老处女”,野蜂（传花授粉）多,田鼠（野蜂的天敌）少,猫（田鼠的天敌）多,抱独身主义的老处女喜欢养猫,众多抱独身主义的老处女喜欢养猫,猫（田鼠的天敌）多,田鼠（野蜂的天敌）少,野蜂（传花授粉）多,丰富的牛饲料三叶草,海上补给品（牛肉罐头）工业发达,强大的海军,“,天地与我并生，而万物与我为一”,（庄子）,宿主,内环境,外环境,（,正常微生物群）,由于对人体微生态平衡的重要性认识不足，,临床上滥用、泛用抗菌药物而诱发的菌群失调屡见不鲜,，如假膜性肠炎、败血症、医院获得性肺炎等，对病人、医院和社会均造成不同程度的损害或负担。,为了维护人类健康，不仅要保护宏观生态的平衡，而且要保护人体微生态平衡人享尽天年，度百岁而去”,黄帝内经,一、,正常微生物群的组成与生理作用,二、微生态平衡三、微生态失调的分类四、微生态失调的诱因五、微生态失调的防治,正常微生物群与微生态失调,一、正常微生物群的组成及生理作用,1.,正常微生物群定义,在人体体表以及与外界相通的腔道中，经常寄居而对人体无损害作用的微生物，通称为正常微生物群,（,normal microflora,）,或正常菌群,（,normal flora,）。,正常菌群在宿主出生后，即在体内建立并持续存在，有规律地定居于特定的部位，成为宿主不可缺少的组成部分。,一、正常微生物群的组成及生理作用,一个健康成年人大约有,10,13,个体细胞而全身定植的正常微生物总数高达,10,14,个，主要分布于皮肤、口腔、消化道、呼吸道和泌尿生殖道。,一、正常微生物群的组成及生理作用,“,望闻问切，辨证论治”,80,正常菌群寄居在肠道中，大约有,400,500,种微生物。每克干粪便有,10,11,10,12,个细菌。,正常菌群中不同种类之间、正常菌群与宿主之间、正常菌群和宿主与外界环境之间，始终处于,动态的平衡状态,中，形成一个相互依存、相互制约的系统。,一、正常微生物群的组成及生理作用,在正常状态下，正常菌群对宿主不表现致病作用，对其宿主有益无害，而且是必需的。,一、正常微生物群的组成及生理作用,正常菌群组成,“,统一战线,”,，对保持人体生态平衡和内环境的稳定有重要作用，主要生理作用有：,2.,正常微生物群的生理作用,一、正常微生物群的组成及生理作用,（,1,）生物拮抗作用,正常菌群在皮肤黏膜表面黏附、定植和繁殖，形成菌膜屏障，通过拮抗作用,（空间争夺、营养争夺、产生代谢性产物），,抑制并排斥外籍菌的入侵和群集，保持微生态平衡。,一、正常微生物群的组成及生理作用,（,4,）排毒作用,（,5,）抗肿瘤作用,（,3,）营养作用：,肠内正常微生物如双歧杆菌、乳杆菌等能合成人体生长发育必需的,B,族维生素和维生素,K,。,（,2,）免疫作用：,正常菌群能刺激宿主产生免疫及清除功能。,一、正常微生物群的组成及生理作用,（,6,）抗衰老作用,一、正常微生物群的组成与生理作用,二、,微生态平衡,三、微生态失调的分类四、微生态失调的诱因六、微生态失调的防治,正常微生物群与微生态失调,二、微生态平衡,正常菌群具有较强的自身稳定性，能阻止外籍菌的定植。,在正常情况下，微生物与微生物之间、微生物与宿主之间保持动态的微生态平衡。,微生态平衡,（,microeubiois,）,在长期进化过程中形成的,在不同发育阶段的,动态的,生理性组合,二、微生态平衡,一、正常微生物群的组成与生理作用,二、微生态平衡,三、,微生态失调的分类,四、微生态失调的诱因五、微生态失调的防治,正常微生物群与微生态失调,三、微生态失调的分类,微生态失调,（,microdysbiosis,）：,正常微生物群之间、正常微生物群与其宿主之间的微生态平衡，在外环境影响下，由,生理性组合,转为,病理性组合,的状态。,从生态学上微生态失调分为：,菌群失调（比例失调）,定位转移,宿主转换,1,、菌群失调,（,dysbacteriosis,）,在某一微生境内正常菌群中细菌的,种类和数量,发生较大幅度变化而超出正常范围的状态，主要是量的变化，故又称为,比例失调,。,三、微生态失调的分类,度失调：,为可逆性失调,菌群失调可分为：,度失调：,是不可逆的，菌群内生理波动转为病理波动。,度失调：,在抗菌药物治疗原感染性疾病过程中，造成体内菌群失调而产生的一种新感染，即二重感染,（superinfection,）,。,三、微生态失调的分类,引起二重感染以,金黄色葡萄球菌,、,革兰阴性杆菌,（如绿脓杆菌、大肠杆菌、肺炎杆菌等）和,白假丝酵母菌,为多见。,三、微生态失调的分类,二重感染大多发生在用药后,2,3,周，发生率为,2%,3%,，主要表现为,消化道感染（抗生素相关性腹泻、假膜性肠炎）,、,医院获得性肺炎,、,尿路感染,、,败血症,等。,三、微生态失调的分类,W,，,GG,，,21,岁，因咳痰、发热而入院，静脉滴注第三代头孢菌素，每天,6g,，连用,4d,无效。第,4d,换用林可霉素治疗，患者出现寒战，烦躁不安，意识障碍，腹痛，大量水样腹泻，逐渐频繁，并见大量白色膜状物，镜检发现有大量革兰阳性粗大杆菌。,问题：,1,、新出现的腹泻最可能由什么细菌引起？,2,、如何治疗该疾病？,病例分析,假膜性肠炎,是较为严重的抗生素相关性肠炎，临床表现为腹泻、腹痛、发热。,常出现在抗生素治疗过程中或停药后,1,2,周。,三、微生态失调的分类,假膜性肠炎主要由艰难梭菌引起。,艰难梭菌是人体肠道正常菌群。因使用抗生素不当，耐药的艰难梭菌大量繁殖，释放毒素,A,和,B,，引起肠液分泌，黏膜损伤和假膜的形成。,三、微生态失调的分类,除了,甲硝唑,和,万古霉素,外，几乎所有抗菌药物和多种抗肿瘤化学制剂可诱发艰难梭菌性假膜性肠炎，但以广谱青霉素、头孢菌素和林可霉素最为常见。,三、微生态失调的分类,若发生二重感染，应立即停用正在服用的抗菌药物，同时对检材培养中的优势菌进行药敏试验，以选用敏感药物治疗。,三、微生态失调的分类,假膜性肠炎的治疗关键措施,立即停用日前服用的抗生素,加强支持疗法，保持水电解质平衡,禁用止泻药,重症患者或持续不愈者，可首选口服甲 硝唑，如无效，换用万古霉素。,可联合使用微生态制剂，协助调整菌群的 类型和数量，加快恢复原有的微生态平衡。,三、微生态失调的分类,二重感染的病原菌常对多数抗菌药物耐药，而病人抵抗力因原发病和（或）原发感染而显著降低，因此，二重感染常难以控制，呈急性状态，病情凶恶，病死率较高。,三、微生态失调的分类,W,，,MM,，,20,岁，患红斑性狼疮，使用强的松及环磷酰胺治疗。一个月后，狼疮活动情况大为改善。,不久，因不慎受凉感冒，出现较严重的咳嗽、咯痰和中度发热。,X,线发现右下肺有一小块炎症性病变。,用了几天第二代头孢菌素，病人好转但不够满意，医生改用第三代头孢菌素，病人发热愈来愈高。线显示肺炎病变已好转。医生改用超广谱抗生素碳青霉烯类亚胺培南，,4,天后病人死去。,1,、最可能的死因是什么？,2,、如何证实你的推测？,病例分析,正常菌群由原籍生境转移到外籍生境或本来无菌生存部位的现象。,2,、定位转移,（,translocation,）,一般地，正常菌群在原籍生境是不致病的，如果转移到外籍生境或无菌部位则可能致病。,三、微生态失调的分类,1,、老区转移：,正常菌群由原籍生境向其他有正常微生物群定植的部位转移。,三、微生态失调的分类,医院获得性肺炎：,病原菌主要是,革兰阴性杆菌,如,铜绿假单胞菌、大肠杆菌等,，来自肠道正常菌,群，,原因是肠,道细菌的逆向定植。,2,、新区感染：,正常菌群由原籍生境向本来无微生物定植的部位转移。如败血症、亚急性细菌性心內膜炎。,三、微生态失调的分类,呼吸道细菌：,易向脑部转移。,肠道细菌：,易向腹腔转移。,动物或昆虫体内的正常菌群转移到人类的现象。,虫媒方式,经口方式,3,、宿主转换,（,host transversion,）,三、微生态失调的分类,正常菌群之间、正常菌群与宿主之间的微生态平衡一旦被打破，正常菌群就可能转化为条件致病菌，引起内源性感染。,近年来，内源性感染呈不断上升趋势。,三、微生态失调的分类,一、正常微生物群的组成与生理作用,二、微生态平衡,三、微生态失调的分类,四、,微生态失调的诱因,五、微生态失调的防治,正常微生物群与微生态失调,影响微生态失调的因素：,宿主,：,主要是屏障结构和免疫功能异常的影响,正常菌群,：,抗生素的干扰作用是巨大的,四、微生态失调的诱因,（,1,）免疫力降低：,患慢性消耗性疾病,（结核病、肿瘤、糖尿病等）,、烧（烫）伤、化疗、放疗、使用激素和免疫抑制剂等。,1,、宿主方面,四、微生态失调的诱因,（,2,）物理因素：,一切破坏正常生理结构的措施都可引起微生境的破坏，正常菌有可能发生定位转移，引起微生态失调。,四、微生态失调的诱因,腹部外科手术：,可使,大肠杆菌,从结肠进入腹腔，引起腹膜炎；进入泌尿生殖系统，引起膀胱炎、肾盂肾炎；进入血液，引起败血症。,颅脑手术：,绿脓杆菌,、,金黄色葡萄球菌,、,表皮葡萄球菌,、,不动杆菌,等容易入侵引起感染。,四、微生态失调的诱因,介（插）入性诊治手段,内镜：,胃镜、腹腔镜、支气管镜、膀胱镜,插管导管：,动静脉插管、气管插管、心导 管、导尿管等,呼吸机,心脏起博器,在一定程度上损伤人体的正常防御屏障，为正常菌群侵入非正常寄居部位提供机会，引起定位转移。,四、微生态失调的诱因,3,）化学因素：,如肝病患者胆汁分泌异常，可引起下消化道正常菌群上行至上消化道定植、繁殖，引起,细菌过度生长综合征,，主要临床症状是脂肪泻、维生素缺乏症和营养吸收障碍。,四、微生态失调的诱因,（,4,）生理因素：,健康妇女的阴道具有“自净”作用，即主要的正常菌群,嗜酸乳杆菌,产生乳酸，使阴道酸碱度保持酸性（,pH4,4.5,），抑制其他细菌的生长。,四、微生态失调的诱因,由于内分泌（月经）、上环,、性生活,等生理因素的影响，尤其是抗生素使用不当，嗜酸乳杆菌数量剧减，,“,自净,”,功能被破坏，条件致病菌乘机过度繁殖，导致阴道内微生物总量迅速增加，出现细菌性、霉菌性、滴虫性阴道炎等。,四、微生态失调的诱因,2,、正常菌群方面,抗生素是“双刃剑”。若应用得当，可有效控制细菌感染性疾病；若过度使用或滥用，则可能“滥杀无辜”，破坏人体微生态平衡，引起菌群失调。,四、微生态失调的诱因,当患者接受抗生素，尤其是长期服用广谱抗生素时，病原菌和正常菌群中的敏感菌一起被杀灭，有可能出现菌群失调，削弱正常菌群抵御外籍菌入侵的能力。,四、微生态失调的诱因,此时，患者体内耐药的机会性致病菌，以及来自医务人员或医院环境的耐药菌乘虚而入，迅速繁殖，成为新的优势菌，引起菌群失调，并可诱发血行、深部组织及内脏的感染。,四、微生态失调的诱因,在抗生素强大的选择压力下，已选育出危害性更大的机会致病菌,（如,MRSA,、,VRE,、产,ESBL,革兰阴性杆菌等）,，对许多抗生素具有抗性，在住院病人或医护人员中流行，严重污染医院环境。,四、微生态失调的诱因,滥用抗生素的恶果是破坏人类整个生存环境。人类将自食其果。,传统感染类型 现代感染类型,传染源病原体宿 主结 局趋 向原 因,四、微生态失调的诱因,外源性,典型的致病菌,无免疫力的健康宿主,传染病,逐渐减少或很少,卫生条件改善，生活,水平提高，疫苗接种，,抗生素合理应用,内源性（多）,机会致病菌或,“,非 致病菌,”,、耐药菌,抵抗力低下的患者,机会性感染,呈不断上升趋势,滥用抗生素，现代诊治手段的副作用,一、正常微生物群的组成与生理作用,二、微生态平衡三、微生态失调的分类,四、微生态失调的诱因,五、,微生态失调的防治,正常微生物群与微生态失调,1,、保护微生态环境,六、微生态失调的防治,顺应生态系自然规律，因势利导，保护自然生态环境。,去除宿主的病理状态：,小肠细菌过度生长综合征,常与胃无酸或肝脏疾病有关。治愈这些疾病后，即可恢复微生态平衡。否则，即使矫正了菌群失调，也只能暂时缓解疾病，容易再次复发。,六、微生态失调的防治,去除异常的解剖结构：,巨结肠,常伴有顽固性便秘（肠道菌群严重失调）。手术切除巨结肠，维护正常的肠蠕动，即可恢复正常菌群，消除便秘。如果仅仅调整菌群，只能暂时性缓解便秘。调整措施一停止，便秘又会出现。,六、微生态失调的防治,2,、,增强宿主免疫力,六、微生态失调的防治,增加营养，加强锻炼，保持一个良好的心态。,3,、,扶植正常菌群,合理使用抗菌药物：,杀死病原菌,（杀菌）,应用微生态疗法：,补充正常菌群,（促菌）,六、微生态失调的防治,感染大多是微生态失调的结果，使用抗菌药物，抑制过度增殖的,“,病原菌,”,是必要的。,六、微生态失调的防治,但是，若抗生素使用不当，可能加剧菌群失调，削弱正常菌群抵御外籍菌的能力，耐药的机会性致病菌可能趁机侵入，导致更为严重的感染。,应本着“扶正祛邪”原则，以微生态平衡的观点，将药物的抗菌作用,（“杀菌”）,与微生态系统固有的自净作用,（“促菌”）,完美地统一起来，大力扶植正常菌群。,六、微生态失调的防治,选择合适的剂量和疗程,采用,大剂量或疗程过长，试图“斩草除根”，这是很难办得到的！,因为目前大多数感染是内源性的机会性致病菌感染。,抗菌药物的不合理应用反而更有利于医院内流行的耐药菌株顺利地在病人体内定植和繁殖，引起医院感染。,六、微生态失调的防治,尽量使用窄谱抗菌药物,除危重病人外，原则上应先作病原菌诊断和细菌药敏试验，再选择敏感药物治疗。,尽量使用窄谱抗菌药物，有的放矢，以免伤害正常菌群。,六、微生态失调的防治,避免联合使用多种抗菌药物,联合用药适应证,混合感染,病原菌未明的严重感染,单一抗菌药物难以控制的感染,需要长期用药，病菌较易产生耐药者,深部感染或抗生素难渗透部位的感染,六、微生态失调的防治,避免联合使用多种抗菌药物,减少口服广谱抗菌药物,对全身感染或肠道以外的局部感染，尽量非经口用药。,六、微生态失调的防治,微生态疗法：,应用微生态制剂，又称活菌制剂，包括益生菌,（,probiotic,）,及其代谢产物和生长促进因子，“以菌制菌”，促进正常菌群由失调（病理性组合）向平衡（生理性组合）转变。,益生菌,主要有双歧杆菌、乳杆菌。,六、微生态失调的防治,六、微生态失调的防治,微生态疗法辅助治疗的适用证：,抗生素、激素或免疫抑制剂治疗所引起的二重感染，主要是抗生素相关性肠炎、假膜性肠炎；婴幼儿消化不良、肠功能紊乱；急性肠炎、难治性腹泻和便秘；非特异性、霉菌性、细菌性、滴虫性阴道炎等（嗜酸乳杆菌栓剂）。,与,抗生素,相比，,益生菌,能通过生物拮抗（营养争夺、空间争夺、产生代谢产物）等多种机制，抑制致病菌的过度繁殖，调整宿主防御机制以破坏入侵的病原体。,病原菌产生耐药性的危险性明显减少；费用低；没有副作用。,六、微生态失调的防治,与,疫苗,相比，,益生菌,作用更为直接、迅速，而疫苗需要花费较长时间才能刺激抗体产生。,六、微生态失调的防治,微生态疗法有可能为感染性疾病的治疗提供一个全新的途径，解决抗生素耐药性的问题，推动医学由生物医学,（抗生素时代）,向生态医学,（活菌时代）,转变。,六、微生态失调的防治,谢谢！,