脊髓病变课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,脊 髓 疾 病,1,概述,一、复习解剖,（一）外部形状,1,、是脑干向下延伸的部位，位于椎管内圆柱形，成人长,42,45cm,占据椎管上,2/3,，发出,32,对脊神经，颈,8,、胸,12,、腰,5,、骶,5,、尾,1,。脊髓相应也分为,31,个节段，上与延髓相连，下形成脊髓圆锥，终止于,1,2,腰椎间。在脊髓的颈段和腰段有两个梭形膨大，称为颈膨大和腰膨大。颈膨大由颈,5-,胸,2,组成，支配上肢，腰膨大由腰,1-,骶,2,组成，支配下肢。,2,2.,脊髓与脊柱的关系,脊髓各个节段都高于相应的脊柱,颈髓中下部和上胸髓高出一个椎骨,胸髓中部高出,2,个椎骨,胸髓下部高出,3,个椎骨,腰髓相当于胸椎,10-12,水平,骶髓相当于,12,胸椎和第,1,腰椎,腰骶段神经根在圆锥下垂直下行形成马尾。,3,3,、脊髓由三层被膜包围，硬膜、蛛网膜、软膜。蛛网膜与软膜之间为蛛网膜下腔，内充满脑脊液。,4,（二）内部结构,脊髓的横切面上，外面为白质，内面是灰质，呈蝴蝶形，中间是中央管。,灰质分为前角（下运动神经元），后角（痛温触觉的第二级感觉神经细胞）侧角（交感副交感）。,5,(,三,),脊髓的血管供应,1.,脊髓前动脉：源于两侧椎动脉颅内部分，为全部脊髓供血。,2.,脊髓后动脉：起源于同测椎动脉颅内部分，左右各一根，沿脊髓全长后外侧沟下行。,6,脊髓的功能,1.,传导各种感觉,2.,维持肌张力,3.,神经营养作用（前角）,4.,内脏功能调节（侧角）内脏运动、血管舒张、排汗、竖毛、大小便,7,脊髓损害的临床表现：,运动障碍、感觉障碍、括约肌等植物神经功能障碍。,8,脊髓损害的定位,主要依靠感觉丧失的水平、瘫痪肌肉的节段性神经支配、反射障碍的节段水平特征来定位,9,脊髓疾病的定位诊断,一、脊髓节段性定位的基本原则,在脊髓病变的定位诊断中，要注意明确下列问题：,（一）是否为脊髓病,脊髓属节段性分布结构，有节段性及根性受累的特征，对定位有重要意义。在病损节段可出现根性刺激征，为下运动神经元受损的征象；脊髓病变水平以下则出现长束征（脊丘束、锥体束）；在中央区受累则有感觉分离现象。,10,（二）髓内还是髓外,脊髓病变的部位是在脊髓内外、上下、左右、还是腹背等。八个方位进行分析，以明确病变范围。其中髓内外的鉴别最为重要，髓外病变在肿廇、外伤、先天性畸形、粘连等压迫性病种为多；髓内病变以炎症、脱髓鞘、变性、缺血性病变为多见。,11,髓 外,髓 内,起病,多一侧开始,早期即见双下肢受损,根痛,多间，为早期主要症状,少见,感觉障碍,有异常或障碍，较晚出现,早期出现，可见感觉分离,锥体束征,早见,晚期出现,肌萎缩,无或少,早期出现,营养障碍,不明显,明显,括约肌障碍,晚期出现,较早出现,腰穿,梗阻早、明显，蛋白增高明显，,Froin,征,梗阻晚，蛋白增高不明显,12,(,三）上下定位,如系多节段损害，则可按其出现的体征相应作定位诊断。,（,四）腹背定位,腹侧病变以运动障碍为首发且较重，背侧则以感觉症状为首发。,13,（五）左右定位,如病变在脊髓的一侧，可出现脊髓半切综合征（,Brown-Sequard Syndrome,），即同侧瘫痪和深感觉障碍，对侧痛、温度觉障碍，逐渐发展为脊髓完全性横贯性损害，出现截瘫或四肢瘫。,14,二、脊髓损害的表现,主要表现：,1.,运动障碍,2.,感觉障碍,3.,括约肌功能障碍及自主神经功能障碍,15,（一）横贯性损害,1,、基本特点,运动障碍,感觉障碍,受损平面以下完全性,尿便障碍（括约肌功能障碍）,自主神经功能障碍,急性期可表现为脊髓休克：由于脊髓低级中枢突然失去高级中枢的抑制控制，表现为损伤平面下呈迟缓性瘫痪、肌张力低下，腱反射消失、病理征不能引出和尿储留等，一般持续,2,6,周后逐渐转为中枢性瘫痪，出现肌张力增高、腱反射亢进、病理征阳性和反射性排尿等。,16,瘫痪类型 肌张力 腱反射 病理征 尿便,2,6,周后,弛缓性,低下,消失,阴性,尿潴留,痉挛性,增高,亢进,阳性,尿失禁,脊髓休克（,spinal shock),17,颈膨大,(C5-T2),双上肢下运动神经元瘫痪，双下肢上运动神经元瘫，病变平面以下各种感觉缺失，肩部及上肢可有放射性根痛，括约肌功能障碍。,C8,T1,侧角受损可见,Horner,征。,2,、各平面损害表现：,高颈段,(,C,1-4,),：,损害平面以下各种感觉缺失，四肢上运动神经元瘫，因累及膈肌，呼吸功能出现障碍，神经根痛在颈部和上肢，大小便失禁，常伴有,Horner,征。,18,胸髓,（,T,3-12),双下肢出现上运动神经元性瘫痪，胸腹部神经根痛及束带压迫感。病变平面以下出现感觉障碍，大小便失禁。,腰膨大,(L1,S2),双下肢出现下运动神经元性瘫痪，双下肢及会阴部各种感觉缺失，大小便失禁。,圆锥（,S3,5),无瘫痪，该区主要分布至肛门和外生殖器部皮肤，损伤后出现会阴区感觉障碍。另外，此区含支配膀胱逼尿肌和性反应的低级中枢，故还出现尿失禁和性功能障碍。,马尾,与圆锥损害相似，有自发性痛,位于会阴部、股部和小腿。,19,不完全性脊髓损害,双侧对称性节段性分离性感觉障碍，痛温觉减弱或消失，触觉保留,脊髓空洞症，脊髓血肿，髓内肿瘤,后索：深感觉障碍,后角：分离性感觉障碍,脊髓痨，脊髓肿瘤,同侧上运动神经元瘫痪、,深感觉障碍，血管舒缩功能障碍,对侧痛温觉障碍，触觉保留,多见于髓外肿瘤，脊髓损伤,20,21,后索 深感觉障碍,侧索 病变对侧肢体上运动,神经元性瘫痪,后索 深感觉障碍,侧索 病变对侧肢体上运动,神经元性瘫痪,脊髓小脑束：共济失调,前角：肌无力、肌萎缩、肌束颤 动等下运动神经元损害症状体征,侧索腱反射亢进、病理征阳性,22,前角：肌无力、肌萎缩、肌束颤动等下运动神经元损害症状体征,急性根痛，病变水平以下深感觉障碍，感觉性共济失调,突发病变水平相应部位根痛，迟缓性瘫，脊髓休克期后转变为痉挛性瘫，分离性感觉障碍，痛温觉缺失而深感觉保留（后索未受损）大小便障碍,23,脊髓疾病的定性诊断,各种脊髓疾病所引起脊髓的损害常具有特殊的好发部位，因此确定了病变在脊髓横断面上的位置后，便可以大体推测病变的性质，另外也可根据起病情况和病程经过来大体确定的性质，再结合必要的辅助检查，便可做出病因诊断。,24,一、根据病变部位确位疾病的性质,（一）后根,神经纤维瘤、神经根炎（带状疱疹）、椎间盘突出。,（二后根及后索,脊髓肿瘤、脊髓痨。,（三）后索及脊髓小脑束,家族性共济失调症。,（四）后根、后索及侧索,亚急性联合变性、结核性脊膜脊髓炎。,（五）侧索及前角,肌萎缩性侧索硬化症（变性病）。,25,（六）前角及前根,脊髓前角灰质炎，流行性乙型脑脊髓炎、脊髓前动脉坏死。,（七）脊髓中央灰质及前角,脊髓空洞症、脊髓血肿、脊髓过伸性损伤、髓内肿瘤。,（八）脊髓半切综合征,脊髓髓外肿瘤、脊髓外伤。,（九）脊髓横断性损伤,脊髓外伤、横贯性脊髓炎、脊髓压迫症晚期、硬脊膜下脓肿、转移癌、结核等。,26,二、根据起病情况及病程经过,（一）急性、亚急性起病,见于脊髓的炎症、血管病、外伤、硬膜外脓肿及血肿、椎间盘突出二）慢性起病,见于肿瘤、转移瘤、变性病、代谢营养障碍性脊髓病，慢性炎病。,（三）病程长且进行性加重,见于肿瘤变性病、遗传病、脊髓空洞症，肌萎缩性侧索硬化症。,（四）病程呈波动性,见于多发性硬化。,（五）与生具有者,先天性疾病。,（六）理化有毒因素接触史,放射性脊髓病、中毒性脊髓病。,27,脊髓病变的诊断依据,临床症状与四个因素有关，对定位定性是必不可少的依据。,1,、病变部位：越高，运动麻痹、感觉与植物神经功能障碍越广,28,2,、,横截面上扩延的速度：,横贯性,/,不完全性,3,、在纵轴上蔓延的程度：,数个节段、半侧（空洞、血肿、积水）,4,、病变速度与病程,29,脊髓疾病诊断步骤：,1.,是否脊髓病变,/,一般症状,2.,确定病变的水平,/,节段,3.,髓内或髓外,4.,可能的病因、性质？,30,急性脊髓炎,acute myelitis,31,是,非特异性,炎症引起脊髓白质,脱髓鞘,病变或,坏死,，导致,急性横贯性损害,，也称为急性横贯性脊髓炎，以病损水平以下肢体瘫痪，传导束性感觉障碍和尿便障碍为特征。,概 述,32,病因及病理,1.,病因：不清，可能与病毒感染后变态反应有关，,并非直接感,染,所致。,2.,病理：,部位：,胸髓,最常见，其次为颈髓和腰髓。,范围：可累及,1,个节段或播散至多个节段。,肉眼：脊髓,肿胀,，脊膜,充血渗出,，灰白质,界限,不清,。,镜下：,充血,，,炎性细胞浸润,，灰白质,细胞肿胀变性 胶质,细胞,增生,。,33,临床表现,1.,急性横贯性脊髓炎,（,1,）起病形式：,急性,起病，数小时至,2-3,日发展至完全性截瘫。,散在发病，,青壮年,多见，无性别差异。过劳、,外伤及受凉等,诱因,，,病前感染症状,。,（,2,）,运动障碍,：早期常见脊髓休克，截瘫,、,肢体肌张力低和腱,反射消失，无病理征。恢复期肌张力逐渐增,高，腱反射亢进，病理征。,（,3,）,感觉障碍,：病变水平以下感觉缺失，感觉异常，随病情恢,复感觉平面逐渐下降，较运动功能恢复慢。,（,4,）,自主神经功能障碍,：尿便储留，尿失禁,34,2.,急性上升性脊髓炎,起病急骤病变在数小时或,1,2,小时迅速上升,，瘫痪由下肢迅速波及上肢或,延髓,支配肌群，出现吞咽困难、构音障碍、呼吸肌瘫痪，甚至导致死亡。,3.,脱髓鞘性脊髓炎,（,1,）多为,急性多发性硬化脊髓型,。,（,2,）前驱感染不明显，,进展缓慢,，,1-3,周达峰。,（,3,）脊髓,不完全横贯性损害,，表现一或双侧下,肢无力或瘫痪，伴痲木感，感觉障碍平面,不明显，有尿便障碍,。,35,辅 助 检 查,腰 穿：压颈试验通畅，,CSF,压力正常，生化常规,正 常。,电生理检查：,VEP,正常，下肢,SEP,波幅可明显减低，,肌电图呈失神经改变。,影像学检查：,MRI,检查病变部位脊髓增粗，病变节断,髓内多发片状或斑点状病灶，呈,T1,低信,号、,T2,高信号。,36,诊断及鉴别诊断,诊 断：,病史,+,症状体征,+,辅助检查（,MRI,表现,+,脑,脊液等）,鉴别诊断：,1.,急性硬膜外脓肿：病前有身体其他部位化脓性感,染，全身感染中毒症状，常伴根痛，脊,柱叩痛，血,WBC,增高，椎管梗阻，,CSF,细,胞数和蛋白增加，,CT,和,MRI,有助于诊断,2.,脊柱结核或转移性肿瘤：结核中毒症状，脊柱,X,线椎体破坏，,椎间隙变窄，转移性肿瘤老年人多,见，有原发灶,3.,脊髓出血：外伤和脊髓血管畸形引起，突然背痛，截瘫和括,约肌功能障碍，,csf,为血性，脊髓,CT,高密度影，,DSA,脊髓血管畸形,37,治 疗,药物治疗,：,皮质类固醇激素,免疫球蛋白,抗生素,B,族维生素,保持呼吸道通畅，必要时辅助呼吸。,精心护理，减少并发症,早期康复训练,38,脊髓压迫,一、概述,由于椎管内占位性病变导致脊髓受压的一组病症。,临床以完全或不完全脊髓横贯性损害及椎管阻塞为特征。,二、病因,1,、脊柱病变,-,外伤、结核常见,39,2,、脊膜病变,-,髓外硬膜内肿瘤多见,3,、脊髓病变,-,脊髓肿瘤多见,三、临床表现,急性脊髓压迫类似急性脊髓炎,慢性脊髓压迫较常见（重点介绍）,1,、神经根症状,早期后根受刺激，出现神经根痛，病变进展出现感觉障碍、肌束颤动、肌萎缩。,40,2,、不完全横贯损害,脊髓一侧受压，三个主要传导束损害，表现,Brown-Sequard,综合征,同侧上运动神经元瘫痪、深感觉障碍，血管舒缩功能障碍,对侧痛温觉障碍，触觉保留,.,3,、完全性横贯损害,脊髓完全受压、椎管完全受阻，表现损害平面以下所有感觉、运动、括约肌功能障碍。,髓内病变一般无根痛、椎管阻塞轻，感觉障碍由上向下发展，括约肌障碍出现早。,41,髓外病变有根痛，椎管阻塞明显，感觉障碍由下往上发展，括约肌障碍出现晚。,五、辅助检查,1,、腰穿：脑脊液蛋白高，压颈实验显示椎管完全,或不完全梗阻,2,、脊柱,X,线平片,:,脊柱骨折、脱位、结核、骨质破,坏及椎管狭窄,3,、脊髓造影：可显示梗阻平面,4,、,CT,或,MR,检查：脊髓受压，椎管内病变及性质,42,六、诊断和鉴别,（一）诊断要点,1,、确定是否为压迫,2,、确定损害节段及平面：（如前所述）,3,、确定病变性质：,43,（二）鉴别诊断,1,、急性脊髓炎：起病急，数小时,3,天达高,峰。,2,、脊髓空洞症：病程长，起病隐袭，根痛,少见，腰穿无梗阻，,MRI,可,见空洞。,44,七、治疗,一、病因治疗：针对病因进行手术或（和）药物等治疗。,二、对症治疗：保持皮肤干燥，避免发生褥疮，保持大小,便通畅，防止尿路感染，对瘫肢进行按,摩、,锻炼,；如为高位瘫痪、注意护呼吸机,能和预防肺部感染。,45,谢谢！,46,2025/12/17 周三,47,.,