恶性高血压医学课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,高血压危象及肾损害,首都医科大学附属北京友谊医院,刁宗礼,概念区分,恶性高血压,：,1914,年提出,(1),血压急剧升高，舒张压,130mmHg,(2),眼底病变：出血、渗出,(,级,),和,(,或,),视乳头水肿,(,级,),(3)63,-90,累及肾脏，心、脑受累等，死亡率高,急进性高血压,：,1921,年提出,(1),舒张压,140mmHg,(2),眼底病变,级,(3),无肾功能衰竭,(4),是恶性高血压的前驱,高血压急症：,(1),收缩压,180 mmHg,或舒张压,120mmHg,(2),即将发生严重靶器官损害或靶器官损害急性加剧,高血压亚急症,：,(1),收缩压,180 mmHg,或舒张压,120mmHg,(2),无靶器官损害,高血压危象,：包括高血压急症、高血压亚急症；,1%,高血压患者会在某一阶段发生高血压危象,概念区分,诱因,疲劳、寒冷刺激、神经过度紧张、急慢性疼痛、停服降压药等,病因,原发性高血压：,约,37%,继发性高血压：,60%-80%,-,肾实质性疾病：,lgA,肾病最常见,-,肾血管性疾病：肾动脉狭窄,-,内分泌性疾病：嗜铬细胞瘤、库欣综合征征、原发性醛固酮增多症,-,其他,诱因、病因,临床表现,高血压脑病,：脑水肿和颅内压增高,眼底改变,：,视力模糊,视力丧失,急性脑血管意外,：出血性脑血管意外、血栓性脑血管意外,血栓性微血管病,：溶血、贫血、血小板减少,急性冠脉综合征,急性心力衰竭,急性主动脉夹层,肾脏损伤表现,:,血尿：,20%,肉眼血尿,蛋白尿：非肾小球疾病（,1g/L,）,肾小球疾病（,2-3g/L,）,急性肾功能不全：,80%-90%,初诊时可有，严重者透析,白细胞尿：,75%,肾脏病理,血管损伤,（肾脏弓状动脉、小叶间动脉及入球小动脉）,-,增生性动脉内膜炎：“洋葱皮”样改变：管壁增厚，管腔狭窄,-,小动脉纤维素样坏死：纤维蛋白血栓形成，管腔狭窄、闭塞,肾小球,：,局灶节段纤维素样坏死,-,原发性高血压病：缺血性萎缩、局灶性硬化、小血栓、新月体,-,肾实质性高血压：缺血性病变,+,基础肾小球病的特点,肾小管间质,：,-,急性肾小管坏死：肾小管可出现上皮细胞脱落、再生等样病变,-,间质水肿、炎症细胞浸润,-,肾间质纤维化，肾小管萎缩,鉴别诊断,病因鉴别,：,原发、继发,急进性肾炎：,-,肾脏表现更严重,-,少尿或无尿,-,舒张压常低于,130mmHg,-ANCA,、,GMB,抗体、肾活检可鉴别,表现为微血管病性溶血时,需与其他类型,TMA,鉴别：,-,硬皮病,-,溶血尿毒综合征,-,血栓性血小板减少性紫癜,肾活检,恶性高血压患者的肾活检指征,（血压控制后才考虑）：,表现为急性肾炎综合征时，不能除外新月体肾炎或急性肾炎者,蛋白尿量大，尤其当血压平稳后尿蛋白量仍然较大，不除外肾实质性疾病,治疗,-,降压原则,JNC7,：,第,1,小时,MAP,降低幅度,25%,2-6,小时之内血压降至,160/100-110 mmHg,24-48,小时之内血压逐渐降至正常,ESH/ESC,：第,1,小时,MAP,降低幅度,200mmHg,、有颅内高压时，但血压过低会引起缺血性脑梗死。首选拉贝洛尔、尼卡丁平、乌拉地尔，不选硝普钠，会增高颅内压。,缺血性脑卒中,：不积极降压，保持,SBP160mmHg,。首选硝普钠、尼卡地平、拉贝洛尔等。,恶性高血压合并尿毒症时需肾替代,血透？,腹透？,无肾实质疾病时，可能会脱离透析,防止过度脱水加重肾缺血,治疗,-,肾替代,谢谢！,高血压视网膜病变,级,视网膜动脉轻度硬化 视网膜动脉功能性狭窄,级,动静脉交叉征阳性,视网膜动脉有肯定的局部狭窄,级,视网膜出血，渗出等表现,;,视网膜动脉明显硬化狭窄收缩,级,视网膜病变加重 合并有视乳头水肿,