哮喘治疗策略.ppt

Click to edit Master title style,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,哮喘治疗策略,1,是一种,慢性,的气道,炎症,许多细胞及组分在哮喘疾病中起作用,慢性炎症导致气道高反应的增加，伴随反复的喘息，咳嗽及呼吸困难,分布广泛的，易变的，经常是可逆的气流受限,支气管哮喘,Kardos ERS 2003,2,气道炎症,气道高反应,气道重塑,哮喘症状,3,Chetta et al.Chest.1997;111:852-857.,严重、中度、轻度哮喘病人和健康者上皮下层的个体和平均厚度,30,25,20,15,10,5,0,严重,(n=6),中度,(n=14),轻度,(n=14),健康者,(n=8),p,0.01,p,0.003,#,#,p,1000,g BDP,或等剂量,),或吸入激素,(500-1000,g BDP,或等剂量,),加上白三烯调节剂,哮喘长期控制治疗方案,(,成人,),GINA 2002,年,严重度,Step4,重度持续,每日控制用药,吸入激素,(1000,g BDP,或等剂量,),加上长效吸入型,2,受体激动剂,根据病情需要，加用以下一种或几种药物：,缓释茶碱,白三烯调节剂,长效口服,2,受体激动剂,口服激素,其他选择方案,哮喘长期控制治疗方案,(,成人,),GINA 2002,年,产品定位,对哮喘控制不佳的患者，,舒利迭,是,达到,和,维持,哮喘,完全控制,最有效、最简单,的药物,17,氟替卡松与沙美特罗具有分子水平及受体水平的协同作用,吸入,糖皮质激素：增加人体肺部,2,-受体的转录，增加,2,-受体蛋白的合成，减少和降低,2,-受体的脱敏和耐受。,长效,2,受体激动剂如沙美特罗已被证实：可通过磷酸化作用机制来活化无活性的糖皮质激素受体，增加其对糖皮质激素的敏感性，从而减少激素的使用量。,丙酸氟替卡松,沙美特罗,无活性激素受体预激活,b,2,受体蛋白合成,抗炎作用,无活性激素受体,与转录因子作用,活性,Johnson.Curr Allergy Clin Immunol 2002,18,激素与,2,受体激动剂之间的相互作用,2,-,受体,激素对,2,-,受体的作用,激素受体,激素,抗炎作用,2,-激动剂对激素受体的作用,2,-受体激动剂,支气管扩张作用,Barnes Nice 2001,激素增加呼吸道粘膜,2,-,受体数量,Baraniuk et al 1997,0,0.10,0.20,0.30,0.40,基线,BDP,100,g,3,天,2,-,受体密度,*,p0.04,*,20,强的松,50,mg,0.3,对照基线,0.1,0.2,*,Tan et al 1997,淋巴细胞中,2,-受体密度,*,p A+B,?,C,B,A,27,多中心、随机、双盲研究,352,名,12,岁的轻中度哮喘患者,(46%,吸入激素),以沙美特罗,50,g bid(n=176),或安慰剂治疗,(n=176)1,年,用药后12小时,AUC,BL,来评价支气管扩张作用,Kemp et al.J Allergy Clin Immunol 1999,沙美特罗:未丧失支气管扩张剂的特性,AUC,BL,基线水平上系列,FEV1,曲线的时间曲线下面积,;,FEV,1,=,用力呼气一秒量,28,0,1,2,3,4,5,6,Day 1,Week 48,治疗期平均12小时的,FEV,1,AUC,BL,(L,hours),安慰剂,沙美特罗 50,g bid,沙美特罗:未丧失支气管扩张剂的特性,Kemp et al.J Allergy Clin Immunol 1999,AUC,BL,扣除在,FEV1,曲线下面积的基线下面积,FEV,1,用力呼气一秒量,29,17%,15%,0,10,20,30,40,急性加重率(%患者),安慰剂(,n=271),沙美特罗(,n=266),沙美特罗并未掩盖急性加重的发现,NS,Anderson et al.Am J Respir Crit Care Med 1998,30,长期应用沙美特罗治疗，不会出现临床意义支气管保护作用的耐受,不关是否应用吸入激素和,2,受体的基因型，沙美特罗不会导致机体对沙丁胺醇的耐受,停止应用沙美特罗后不会增加支气管高反应性,长期应用沙美特罗治疗期间未发现心血管耐受性问题,总结:沙美特罗对于哮喘的长期治疗具有较好的安全性,31,应用,ICS,者加用沙美特罗,(,与增加,ICS,剂量比较)都不会导致任何严重度的急性加重次数增加,沙美特罗可减少,ICS,量而不增加急性加重的危险及口服激素的应用,总结:沙美特罗对于哮喘的长期治疗具有较好的安全性,32,沙美特罗的剂量：轻、中度哮喘,50,g BID,重度哮喘,100 g BID,2001,临床药理学（第二版）人民卫生出版社,主编：李家泰 第,1123,页,2003,药理学前沿（哮喘和,COPD,的新概念及新药）科学出版社,主编：谢强敏 主审：卞如濂 第,103,页,2003,实用临床治疗药典 辽宁科学技术出版社,主审：裘法祖 钟南山 伍汉文 第,330,2002,现代临床药物学 人民卫生出版社,主编：李大魁 汤光 第,588,页,33,舒利迭,临床安全性,丙酸氟替卡松已累积应用超过1600万病人年(统计截至2002年2月28日),沙美特罗已累积应用超过1840万病人年(统计截至2002年4月),截止目前，30个国家已上市舒利迭,准纳器，已累积应用超过880万病人年，未出现新的不良事件或安全性问题,大量临床应用表明两种药物均具良好耐受性,临床实验亦证明同时应用两药不会增加不良反应,心血管方面的安全性,心电图监测：与沙美特罗或安慰剂相比，舒利迭,并不增加患者心血管方面的危险,念珠菌病,舒利迭,所致的口腔念珠菌感染发生率低(2%)，且与剂量无关,Data on file.GSK(China),34,展望,吸入激素,LABA,吸入激素与吸入长效,2,受体激动剂联合治疗是今后15年哮喘的最佳治疗方案,Peter Barnes,35,哮喘的治疗选择-,2002GINA,推荐,吸入激素,+,长效,2,激动剂,治疗哮喘,吸入激素,联合,长效,2,激动剂(ICS+LABA),针对哮喘两大病因进行治疗，可以发挥协同作用，疗效更好，而且减少激素用量，降低,长效,2,激动剂,的耐受。,把沙美特罗和丙酸氟替卡松放在一个吸入装置可方便病人使用，提高用药依从性。,由于以同一装置同时吸,入，药物可等比均匀的沉积在气道，更能发挥两者的协同效果，从而提高其药物疗效。,36,联合治疗药物在未来哮喘治疗方案中的地位,复方制剂(舒利迭),复方制剂(舒利迭),GINA2002,2004,年儿童哮喘防治常规,重度持续,中度持续,轻度持续,轻度间歇,按需使用速效,2激动剂,K Rabe Nice 2001,吸入激素,吸入激素,37,*,基于,AIRE,（,欧洲哮喘调查与现状）,目前欧洲达到哮喘完全控制*,10,20,30,40,50,0,%,患者,5%,Rabe et al Eur Respir J 2000;2.Boushey et al,Presented at WAM,Bangkok,February 2004,现状与目标有多远？,(n=2,803),38,GOAL,(,G,aining,O,ptimal,A,sthma Contro,L,),获得哮喘的最佳控制,一个里程碑的试验,39,GOAL:,在中国，亚太地区和世界的影响,获得哮喘的最佳控制,(GOAL),研究,由,GINA,设立进行,来自6大洲，44个国家，共3,421名哮喘(轻度，中度和重度）未得到控制的患者入组了此项具有,里程碑意义,的研究,7.8,%的入组患者来自中国，是入组患者,最多,的国家,研究包括了,各严重,的哮喘患者：从未使用过激素的，使用低剂量吸入激素的，使用中等剂量吸入激素的,研究为期一年，采用多中心，分层,随机，双盲，平行对照的试验设计,Boushey et al,Presented at WAM,Bangkok,February 2004,Data on file GSK 2004,GOAL,研究设计,-,病人分层与用药,第,1,层,(S1):,没有用过激素的,第,2,层,(S2):,每天吸入,500,g BDP,或等效剂量其它激素的,第,3,层,(S3):,每天吸入,500-1000,g BDP,或等效剂量其它激素的,BDP,=,丙酸倍氯米松,GOAL Study,Seretide 50/100,bid,or FP 100,bid,Seretide 50/100,bid,or FP 100,bid,Seretide 50/250,bid,or FP 250,bid,起始用量,GOAL,试验中对哮喘全面控制的定义,无,无,80%,预计值，每天,无,无,无,无因不良反应而被迫改变治疗方案,所有参数,:,全面控制,所有参数,:,Patients assessed for asthma control during the last 8 weeks of a 12 week treatment period.,Patients considered“Well/Totally controlled”if their asthma achieved these criteria on at least 7 of the last 8 weeks.,日间症状,急救,2,-,激动剂使用,清晨,PEF,夜间憋醒,哮喘加重,急诊就医,与治疗相关的不良反应,每周*,GOAL Study,2,天 分数,1,2,天,&4,次,80%,预计值，每天,无,无,无,良好控制,2,个以上参数,:,无论哮喘严重度如何，舒利迭达到,哮喘完全控制,的患者数要,显著多于,单用吸入激素,使用舒利迭，可以使,多达,50%,的患者达到哮喘完全控制,舒利迭 第,2,阶段,舒利迭 第,1,阶段,FP 第,2,阶段,FP 第,1,阶段,未使用过激素,低剂量,吸入激素,中等剂量,吸入激素,40%,50%*,28%,44%*,16%,29%*,0,20,40,60,%,患者 达到哮喘完全控制,*p0.001,舒利迭,vs FP,Boushey et al,Presented at WAM,Bangkok,February 2004,达到哮喘完全控制需要多久？使用舒利迭更早达到完全控制,0,4,0.2,0.8,1.0,0,0.6,0.4,8,36,40,44,48,52,在,1,52,周内，首次达到哮喘全面控制的时间,舒利迭,氟替卡松,41周20周,12,16,20,24,28,32,GOAL Study,低剂量吸入激素(S2),达到控制的可能性,0,GOAL Study,20,80,40,60,达到同样比例的哮喘良好控制，舒利迭使用激素的量更低,舒利迭,500,舒利迭,250,氟替卡松 500,氟替卡松 250,舒利迭,100,氟替卡松 100,%第一阶段达到哮 喘良好控制病人,未用激素(,S1),低剂量吸入激素(,S2),中等剂量吸入激素(,S3),达到哮喘的完全控制,20,80,100,0,60,40,%每周得到控制的患者,周,舒利迭,氟替卡松,GOAL Study,-4,0,4,40,44,48,12,16,24,28,32,36,52,8,20,在持续的治疗下达到哮喘完全控制的患者继续增加,所有病人,GOAL,小结,达到哮喘完全控制的最好选择是使用舒利迭，而非单用吸入激素（氟替卡松）,使用舒利迭比单用吸入激素（氟替卡松）、达到持续哮喘控制的病人更多,-,更低的吸入激素的剂量,-,更早,在持续的治疗下达到哮喘完全控制的患者继续增加,准纳器,内部结构图,精确的计数窗，病人易掌握,坚韧的药囊及密封带防止药囊破裂及受潮,当推动滑动杆时密封带与药囊自动分开,准纳器,使用简单、方便,1,打开,用一手握住外壳，另一手的大拇指放在拇指柄上。向外推动拇指直至完全 打开。,2,推开,握住准纳器使得吸嘴对 着自己。向外推滑动杆-直至发出咔哒声。表 明准纳器已做好吸药的 准备,3,吸入,将吸嘴放入口中。由准纳器，深深地平稳地吸入药物。切勿从鼻吸入。将准纳器从口中拿出。,继续屏气约10秒钟，,关闭,准纳器,产品定位,对哮喘控制不佳的患者，,舒利迭,是,达到,和,维持,哮喘,完全控制,最有效、最简单,的药物,52,How,应该怎样处方舒利迭,病人类型,1,：已经使用普米克等吸入激素但没有得到控制,病人类型,2,：新诊断的中至重度哮喘患者,病人类型,3,：仅使用,SABA,或茶碱，未被控制的患者,儿科哮喘患者,舒利迭,50/100,，一天两次,切记告诉患者如何使用准纳器早晚一次，就象刷牙的简单！,达到和维持哮喘完全控制的最有效、简单的药物,舒利迭,50/250,一天两次,53,