肾病综合征PPT课件.ppt

水肿,病因,分类,原发性,:,三膜一局一微小,。,继发性,:1,、如糖尿病性肾病,2,、系统性红斑狼疮肾炎,3,、肾淀粉样变,4,、乙肝相关性肾炎,5,、丙肝相关性肾炎,6,、过敏性紫癜性肾炎,7,、骨髓瘤性肾病,8,、淋巴瘤或实体瘤性肾病。,肾病综合征病理生理变化,致病因素,肾小球滤过膜通透性,大量蛋白尿,低白蛋白血症,脂代谢紊乱,高脂血症,血浆胶体渗透压,血容量,肾小管重吸收水分,GFR,抗利尿激素,醛固酮,利钠因子,钠水潴留,水肿,水分转入间质,.,一、大量蛋白尿,1,、是肾病综合症的标志,3.5g/d,2,、是由于,肾小球滤过膜通透性增加,所致,原尿中蛋白含量增加,超过肾小管回吸收量大量蛋白尿,1,、白蛋白的大量丢失 血浆白蛋白,30g/L,2,、其他血浆蛋白成分的变化,IgG,、,B,因子 感染,抗凝及纤溶因子,3,、转运蛋白 蛋白质代谢紊乱,金属结合蛋白 内分泌素结合蛋白,血液高凝 血栓拴塞,二、低蛋白血症,.,三、水肿,钠水潴留 始发因素,胶体渗透压下降 基本原因,原因,.,四、高脂血症,1,、常与低白蛋白血症呈正相关,2,、危害,动脉硬化,促发血栓形成,脂质的肾毒性，加速肾小球硬化,.,原发性肾病综合征的病理类型,“,三膜一局一微小,”,1,、微小病变型肾病,minimal change disease,MCD,2,、系膜增生性肾炎,mesangial proliferative glomerulonephritis,MsPGN,3,、系膜毛系血管性肾炎,mesangiocapillary glomerulonephritise,MCGN,4,、膜性肾病,membranous nephropathy,MN,5,、局灶节段性肾小球硬化,focal segmental glomerulosclerosis,FSGS,五种原发性肾病综合征光镜改变,各种病理类型的临床特征,临床类型,NS,儿童 男,血尿,15%,镜下,高血压,-,肾损害,-,自发缓解,可,激素治疗效果,佳,突出特点,易复发，可转型,光镜：,肾小球基本正常，仅见近曲小管上皮严重脂肪变性。,电镜肾小球脏层上皮细胞足突广泛融合，无电子致密物。,免疫病理：,阴性,微小病变,（,MCD,）,微小病变,minimal change disease,MCD,上皮细胞足突广泛融合,基底膜,内皮细胞,系膜细胞,系膜增生性肾炎,(MsPGN),临床类型 占,NS 30%,男 青少年,血尿,常见,高血压,可有可无,肾损害,-,自发缓解,-,激素治疗效果,与病理轻重有关,突出特点 国人最常见，,IgA,及非,IgA,系膜增生性肾炎,Mesangial Proliferative glomerulonephritis MsPGN,上皮细胞,基底膜,内皮细胞,系膜细胞,免疫复合物,光镜：,系膜细胞及系膜基质弥漫增生，依其增生程度可分为轻、中、重度。,电镜：,于系膜区可见电子致密物。,免疫病理：,分为,IgA,肾病及非,IgA,肾病。,系膜毛细血管性肾炎,临床类型,NS 10%20%,男 青壮年,血尿,多见,高血压,常有,肾损害,出现早，常有贫血,自发缓解,-,激素治疗效果,疗效差,突出特点,持续低补体,C3,病理：,双轨征,系膜毛细血管性肾炎,mesangiocapillary glameruloephritis MPGN,基底膜样物质,光镜：,系膜细胞和系膜基质弥漫重度增生，可插入到肾小球基底膜和内皮细胞之间，使毛细血管袢呈现,双轨征,。,免疫病理：,常见,IgG,、,C,3,，颗粒状沉积于系膜区及毛细血管壁。,电镜：,系膜区及内皮下可见电子致密物。,膜性肾病,临床类型 占,NS,20%,男 中老年,血尿,30%,病例有镜下血尿，一般无肉眼血尿,高血压,肾损害,发病,5-10,年后,自发缓解,20%-35%,激素治疗效果,与钉突形成有关,突出特点,极易发生血栓栓塞并发症,（肾静脉血栓发生率约,50%,）,膜性肾病,membranous nephropathy,免疫,复合物,光镜：,病程早期仅于基底膜上皮侧见少量散在分布的,嗜复红小颗粒,（,Masson,染色），此后基膜渐增厚并向上皮侧伸出,钉突,（嗜银染色）。,免疫病理：,可见,IgG,及,C3,呈均匀一致的细小颗粒于肾小球毛细血管壁沉积。,电镜：,于基底膜上皮侧可见许多排列整齐的电子致密物，若钉突已形成，在致密物间可见钉突，足突常广泛融合。,局灶性节段性肾小球硬化,FSGS,临床类型 占,NS,5%-10%,青少年 男性,血尿,3/4,患者,高血压,50%,肾损害,30%,自发缓解,激素治疗效果,反应慢,16w,突出特点,肾近曲小管功能障碍,局灶性节段性肾小球硬化,focal segmental glomerulosclerosis,FSGS,光镜：,病变呈局灶、节段分布。主要病变为受累节段的硬化（系膜基质增多，毛细血管闭塞），相应的肾小管萎缩、肾间质纤维化。,免疫病理：,受累节段可见,IgM,及,C3,呈团块样沉积。,电镜：,肾小球广泛足突融合。,并发症,complications,1,、感染,2,、血栓、栓塞,3,、急性肾衰竭,4,、蛋白质及脂肪代谢紊乱,并发症（一）,感染,1,蛋白质营养不良；,2,免疫功能紊乱；,3,激素应用,感染也是疾病复发、激素抵抗的重要原因。好发呼吸道、泌尿道、皮肤和自发性腹膜炎,。,并发症（二）,栓塞和栓塞,1,血液浓缩，高脂血症,2,某些蛋白质丢失增加，肝脏代偿合成增加，大分子凝血因子合成增加多于丢失，小分子抗凝因子及纤溶酶丢失多于合成；,3,血小板功能亢进；,4,利尿剂激素加重高凝。,最常见的是肾静脉血栓。,并发症（三）,急性肾衰,1,肾前性，低蛋白血症,低血容量,肾前性氮质血症,2,肾实质性 肾间质水肿压迫肾小管、大量蛋白尿堵塞肾小管,急性肾衰,并发症（四）,蛋白质、脂肪代谢紊乱,1,营养不良，小儿生长迟缓,2,微量元素缺,3,内分泌紊乱,4,药物代谢紊乱,5,高脂血症促进系膜细胞增生及硬化,诊断,Diagnosis,1,、确诊肾病综合征,(,具备三高一低,),2,、确认病因,3,、病理诊断,4,、判定有无并发症,鉴别诊断,Differential Diagnosis,1,、过敏性紫癜肾炎,SHP,2,、系统性红斑狼疮,SLE,3,、乙肝相关性肾炎,hepatitis B virus associated nephritis,4,、糖尿病肾病,DN,5肾淀粉样变性,amyloidosis,6,、骨髓瘤性肾病,MM,治 疗,Therapy,一、一般治疗,Supportive treatment,：,1,、休息,2,、正常量,1g/(kg,d),的优质蛋白饮食,3,、热量充足,肾病综合征治疗（一）,一、一般治疗 休息,优质蛋白饮食（,1.0g/kg/d,）低脂，水肿时低盐（,3.0g/d,），限水。,二、对症治疗,1,利尿消肿,利尿剂，包括渗透性利尿剂，噻嗪类利尿剂，袢利尿剂，潴钾利尿剂，白蛋白。,利尿原则，,不宜过快过猛,，以免血液浓缩，加重高凝，诱发栓塞。利尿、抗凝同时进行,（,2,）减少尿蛋白：,1,、,ACEI,类,2,、,ARB,类,3,、长效钙离子拮抗剂,（,3,）降脂治疗,三、主要治疗,抑制免疫与炎症反应,Major treatment,：,（一）糖皮质激素,glucocorticoid,：,作用机理：,可能是抑制炎症反应、抑制免疫反应、抑制醛固酮、抗利尿激素的分泌，影响肾小球基底膜的通透性等综合作用而发挥其利尿，消除尿蛋白的疗效。,糖皮质激素使用原则和方案：,1,、起始足量：,常用泼尼松,1mg/(kg,d),口服,8,周，必要时可延长至,12,周；,2,、缓慢减药：,足量治疗后每,23,周减原用量的,10%,，当减至,20mg/d,左右时症状易复发，应更加缓慢减量。,3,、长期维持：,以最小有效剂量,10mg/d,作为维持量，再维持半年左右。,激素敏感型：,用药,8,周内肾病综合征缓解；,激素依赖型：,激素减药到一定程度即复发；,激素抵抗型：,激素治疗无效。,糖皮质激素副作用：,感染、,药物性糖尿、,骨质疏松、,上消化道出血,股骨头无菌性缺血性坏死,。,（,二）细胞毒药物,cytotoxic drugs,：,适应症：,可用于,“,激素依赖型,”,或,“,激素抵抗型,”,的患者，协同激素治疗。若无激素禁忌，一般不作为首选或单独治疗用药。,1,、环磷酰胺,用法：,200mg,加入生理盐水注射液,20ml,内，隔日静脉注射。,2mg/(kg,d),分,12,次口服。,累积量：,达,68g,后停药。,副作用骨髓抑制、中毒性肝损害、性腺抑制、脱发、胃肠道反应、出血性膀胱炎,2,、氮介：,副作用大，少用。,3,、苯丁酸氮介,：,疗效差，少用。,（三）环孢素,CsA,难治性肾病综合征。,（四）麦考酚吗乙酯,MMF,（骁悉）,难治性肾病综合征。,根据病理类型制定治疗方案：,1,、微小病变型肾病、轻度系膜增生性肾小球肾炎：,用激素或合用细胞毒药物，力争达到完全缓解。,2,、膜性肾病：,循证医学共识,单用激素无效，必须与烷化剂合用。,早期疗效较好；如,Scr354mol/L,或有严重间质纤维化则不应予上述治疗,激素联合烷化剂治疗的主要对象为有病变进展高危因素的患者，如严重持续性,NS,肾功能恶化和小管间质较重的可逆性病变，反之先密切观察,6,个月，控制血压和用,ACEI,降尿蛋白，病情无好转再用上述治疗,另外，要积极防止血栓、栓塞并发症。,3,、,FSGS,循证医学：,30%-50%,激素治疗有效，但显效慢应足量,3-4,个月，,6,个月无效视为激素抵抗，可试用环孢素,.,4,、系膜毛细血管性肾小球肾炎,已有肾功能不全者，,不再用激素及细胞毒药物，按慢性肾功能不全处理；,肾功能正常者，,长期足量激素可延缓部分儿童患者的肾功能恶化,抗血小板药长期服用，可减少尿蛋白但对延缓肾功能恶化无用,四、中医药治疗：,1,、辨证施治,2,、拮抗激素及细胞毒药物副作用,3,、雷公藤总甙：,五、并发症防治,Treatment of complications,：,1,、感染：,不需预防用药。有感染时及时选用敏感、强效、无肾毒性的抗生素。,2,、血栓及栓塞：,抗凝，抗血小板聚集,3,、急性肾损伤：,及时血透，积极治疗基础病，利尿，碱化尿液,4,、蛋白质及脂肪代谢紊乱：,蛋白质及脂肪代谢紊乱，降脂药，,ACEI,及中药黄芪。,预后,1,、病理类型,2,、临床因素 大量蛋白尿、高血压、高血脂,3,、存在并发症,复习题,1,、,NS,的定义,2,、原发性,NS,的病理类型及各自的临床特点,3,、,NS,的并发症,4,、,NS,的诊断程序,5,、原发性,NS,的治疗原则,Thank You!,辽宁医学院附属第一医院,肾内科 陈硕,.,