问诊课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,问诊,1,问诊的概念：,医生通过对病人或陪诊者进行有目的的询问，以了解病情的方法。,问诊的意义,:,问诊是了解病情，诊察疾病的重要方法，在四诊中占有重要的地位。张景岳以问诊为,“,诊病之要领，临证之首务,”,。,第一节 问诊的意义及方法,2,问诊方法,:,1.,重视,主诉，,善于围绕主诉内容进行询问。,2.,环境要安静适宜、态度既要严肃又要和蔼可亲、,3.,不用医学术语询问、避免资料片面失真、,4.,绝不可凭个人主观意愿去暗示套问病人，以免影响正确的诊断。,5.,对危重病人应扼要地询问，以免延误抢救时间。,6.,若遇疑难病证，切忌在病人面前有惊讶、焦虑、悲观的表情或语言，以免给病人带来不良剌激，加重病情。,，,3,第二节 问诊的内容,姓名、性别、年龄、民族、籍贯、出生地、婚姻、通讯地址（电话号码）、工作单位、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度等。若病史陈述者不是本人，则应注明与患者的关系,主诉,现病史,既往史：,个人生活史,家族史,一般情况,4,主诉：,1.,主诉的,概念,主诉为,患者就诊时最感痛苦的症状或体征，及其持续时间。,主诉应用一、二句话加以概括，并同时注明主诉自发生到就诊的时间，如,“,咽痛、高热,2,天,”,，,“,恶寒、发热、咳嗽、右胸痛,3,天,，,活动后心慌气短,2年，下肢水肿,2,周余,。,2.,主诉三要素,疾病部位、病变性质与自发病至就诊的时间,（部位、性质、时间）,称为主诉三要素。,5,第,三节 问现在症,明代医家,张景岳在总结前人问诊经验基础上，编写了,，清代,医家陈修园将其修改成,，即,“,一问寒热二,问,汗，三问头身四问便，五问饮食六胸腹，七聋八渴俱当辨，九问旧病十问因，再兼服药参机变，妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见，再添片语告儿科，天花麻疹全占验。,”,6,热,发热感觉,病人体温升高,体温正常,病人自觉全身或局部有发热的感觉,（一）寒热的含义,:,一、问寒热,寒,病人自觉怕冷感觉,恶寒,:,病人有怕冷的感觉,虽复衣加被近火取暖仍不能解其寒畏寒,:,病人有寒冷的感觉,但复加衣被近火取暖能解其寒,恶风,:,病人遇风则冷,避之可缓者,寒战,:,恶寒而战栗,7,（二）寒热形成的机理,寒,感受寒邪,阳虚生,外,寒,畏寒,阴盛则寒,恶寒,寒为阴邪,热,感受热邪,阴虚生,内,热,阳盛则热,发热,热为阳邪,辨别病邪性质和机体阴阳胜衰的重要依据,一、问寒热,8,如 张景岳所云：,“,阴阳不可见，寒热见之。,”,9,（三）问寒热的内容,临床常见寒热症状,恶寒发热,但寒不热,但热不寒,寒热往来,恶寒重发热轻,发热轻而恶风,发热重恶寒轻,新病恶寒,久病恶寒,壮热,潮热,微热,寒热往来无定时,寒热往来有定时,10,恶寒重发热轻,-,表寒证,(,感寒,),【,分型,】,【,意义,】,见于外感表证。,【,概念,】,病人自觉寒冷,同时,伴体温升高,恶寒发热,【,形成机理,】,外邪,侵袭,肌表,腠理闭塞卫,阳不得宣泄,恶寒,正气,邪正抗争,发热,卫阳被遏,肌表失煦,发热轻而恶风,-,太阳中风证,(,感风邪,),发热重恶寒轻,-,表热证,(,外感热邪,),11,决定外感表证的寒热轻重的因素,1.,感受病邪的性质,2.,感邪的轻重,3.,邪正的盛衰,一般情况,感邪轻,则寒热俱轻,;,感邪重,则寒热俱重,;,邪正俱盛,则寒热俱重,;,邪盛正衰,则,恶寒重而发热轻。,恶寒与发热并见是诊断表证的重要依据,特别是恶寒一症,尤为诊断表证所必须,伤寒论,第,3,条说,:,“,太阳病,或已发热,或未发热,必恶寒,”,指恶寒是发热的前奏,外邪侵袭肌表,无论自觉发热与否,恶寒为必有之症,“,有一份恶寒就有一份表证,”,。但是有的里热证也可表现为恶寒发热，如：疮疡、瘟疫等。,12,【,概念,】,病人只感觉怕冷，不觉发热的症状。病人经常自觉怕冷，但加衣被或近火取暖，可以缓解。,但,寒,不,热,感受寒邪较 重,阳气被遏,皮毛失煦（新病,恶寒,）,里实寒证,阳气虚衰,形体失于温煦,（久病,畏寒,）,里寒证,里虚寒证,【,形成机理,】,：,13,但热不寒,概念：,病人只发热，不觉寒冷，或反恶热,分型,壮热,：,概念：,高热,(,体温,39,以上,),持续不退，不恶 寒反恶热,意义：,里实热证，多见于外感温热病气分阶段,潮热,微热,概念：,轻度发热，热势偏低，多在,37,38,之间,意义：,常见于某些内伤病和温热病的后期,日晡潮热：,日晡,(,下午,3-5,时,),之时发热明显，或热势更甚，又称阳明潮热,(,见于,胃肠燥热内结,),湿温潮热：,身热不扬,(,即肌肤初扪之不觉很热，扪之稍久 即感灼手,),，午后热甚,(,见于湿温病,),阴虚潮热：,午后或入夜低热，有热自骨内向外蒸发的感觉,(,见于,阴虚证或瘀血久积，郁而发热,),；,概念：,发热如潮汐之有定时，按时发热或按时热更甚,14,常见有,气虚发热,-,长期微热，劳累更甚,兼见神疲乏力、少气懒,言、自汗等气虚症状。,血虚发热,-,时有低热，兼面白头,晕，舌淡脉细等血虚症状。,阴虚发热,-,长期低热，兼颧红、五心烦,热等阴虚症状。,气阴两虚,-,小儿夏季热，兼烦渴、多,尿、无汗等症状。至秋凉自,愈。,。,15,寒热往来,概念：,病人自觉恶寒与发热交替发作的症状。是正邪相争,互为进退的病理反映,为半表半里证寒热的特征。,分型,发无,定时,发有,定时,意义：,见于少阳病，半表半里证,病机,:,外感病邪达半表半里阶段时，邪正相争，相持不下，邪胜则恶寒，正胜则发热，所以恶寒与发热,交替发作。,发有定时，每日发作一次，或二、三日发作一次，并兼头痛剧烈、口渴、,多汗等症,意义,:,常见于疟疾,病机,:,由于疟 邪侵入人体，伏藏于半表半里之间，入与阴争则寒，出与阳,争则热。,16,（四）问寒热的意义,1.,辨别疾病的性质,2.,辩疾病的外感、内伤,寒热骤作或齐作、手足背热甚于手足,心热,.,背部热甚于腹部热,-,外感,寒热慢作或不齐作、手足心热甚于手,足背热、腹部热甚于背部热,-,内伤,3.,辨邪正的消长,寒热皆重,-,邪正俱盛,寒热皆轻,-,邪轻正不足,寒重热轻,-,邪重正衰,17,二问疼痛,（一）,疼痛的含义,疼痛是人体在致病因素的影响下所引起的一种病理反应,.,产生了一种难以忍受的苦楚叫,“,痛,”,.,同时伴有一种酸感叫,“,疼,”,.,（二）,问疼痛 的要点：,部位、性质、程度、时间喜恶,.,18,（三）,疼痛形成的机理,感受外邪,阻滞脏腑经络,因实致痛 气滞血瘀,不通,痰浊凝滞 闭塞气机使气血,食滞虫积 运行不畅,则痛,气虚不足,因虚致痛 脏腑经络失养,不荣则痛,阴精亏损,19,（四,）,问疼痛的内容,1.,疼痛的性质,【,表,1】,性质,特 点,临床意义,病变部位,相关鉴别,胀痛,疼痛兼有胀感,气滞,胸胁,脘,腹,头目胀痛,多因肝火上炎或肝阳上亢,刺痛,疼痛如针刺,瘀血,胸胁脘腹部位刺痛,冷痛,疼痛有冷感喜暖,寒凝（实）或阳虚,腰脊脘腹四肢关节,灼痛,疼痛有灼热感而喜凉,多属于热证：火邪窜络，阴虚阳庀,重痛,疼痛兼有沉重感,湿盛（湿邪阻滞经脉，气机不畅）,头部四肢腰部以及全身,头重痛亦可因肝阳上亢，气血上壅所致,酸痛,疼痛兼有酸软感,湿邪侵袭肌肉关节，气血运行不畅,腰膝酸痛多属肾虚,20,性质,特 点,临床意义,常见病变部位,鉴别,酸痛,疼痛兼有酸软感,湿邪侵袭肌肉关节，气血运行不畅,绞痛,痛势剧烈，如刀绞割,有形实邪阻闭或寒邪凝滞气机,“,真心痛,”,结石引起的上腹痛，胃脘痛,空痛,疼痛兼有空虚感,气血精髓亏虚,常见于头部或小腹部等,隐痛,疼痛可忍，但绵绵不休,多属虚证,常见于头、胸、脘、腹等,走窜痛,疼痛部位游走不定,气滞,或风湿痹痛,胸胁脘腹或四肢关节疼痛,固定痛,疼痛部位固定不移,多因血瘀、寒湿阻滞,胸胁脘腹四肢关节,掣痛,抽掣牵引作痛,筋脉失养或阻滞不通,多与肝病有关,疼痛的性质,【,表,2】,21,部位,病变所属脏腑经络,病理机制,头痛,太阳经：头项强痛、头痛连及项背、颈项不利,（麻黄、羌活）,头为诸阳之会，三阳经直接上行头面足厥阴肝经亦上通巅顶,阳明经：前额头痛，常连及眉棱骨,（葛根、白芷）,少阳经：太阳穴周围疼痛或偏头痛,（柴胡、黄芩）,厥 阴肝经：头顶痛常连及头角,（川芎、吴茱萸）,胸 痛,心的病变,心阳不振，心血瘀阻,胸在上焦，内藏心肺,痰湿阻滞，闭阻胸阳,气阴两虚，心脉失养,肺的病变,肺阴虚、肺热、肺痈,风热犯肺等,2.,疼痛的部位,【,表,1】,22,部位,病变所属脏腑经络,病理机制,胁,痛,肝胆经病变：肝气郁结、肝胆湿热、肝郁化火、气滞血瘀、饮停胁,下等,肝胆居胁下,胃脘痛,胃的病变：胃瘀血、胃热、胃寒、食滞胃脘、肝气犯胃均可引发胃脘,疼痛,胃居中焦、肝气横逆犯胃,腹痛,大腹痛：脾胃病变,寒、热、气、血、食、石、虫阻滞气机,小腹痛：大肠、膀胱、胞宫等病，,如湿热下注、瘀血阻滞等,少腹痛：多指小腹两侧之疼痛，多,属肝经病变，如寒滞肝脉,疼痛的部位,【,表,2】,23,疼痛部位,病变所属脏腑经络,病理机制,腰痛,肾的病变：如肾阴虚，肾阳虚；或肾虚，复受风、寒、湿热之邪及挫闪瘀血等,腰为肾之府,背痛,背部有足太阳膀胱经、督脉所过，背痛常与上述经脉有关,背痛不可俯者，多因督脉损伤,背痛连项，常为风寒客于太阳经脉,四肢痛,多因风寒湿邪侵袭，或因湿热蕴结，阻滞气血，或脾胃虚损所致。,四肢关节肌肉疼痛常见于痹症，多由风寒湿邪所致,四肢酸软乏力，多为脾胃虚损,独见足跟或膝疼痛者，多为肾虚,周身痛,头身、腰背、四肢均觉疼痛，虚实均可导致,新病周身疼痛，多属实证,久病周身疼痛，多属虚症，由气血亏虚，经脉失养而致,疼痛的部位,【,表,3】,24,（五,）,问疼痛的意义,通过询问疼痛的部位,.,性质,.,和疼痛发作的久暂,.,休止时间及喜恶,.,可以明确,:1.,病变所在脏腑经络,.,2.,辨别疾病的寒热虚实,.,如果,疼痛发作快,.,来势急,.,持续时间长,.,拒按,.,喜凉,-,实,证,.,热证,.,疼痛发作幔,来势缓,.,痛有休止,.,喜按,.,喜热,-,虚证,寒证,.3.,有助于分辨疾病的原因,.,头紧痛,-,外感寒邪,头重痛,-,外感湿邪,25,四,问,头身胸腹,头晕,胸闷,心悸,其他,:,脘痞（,pi,）、腹胀、身重、麻木,主要内容,:,26,（一,）,头晕,【,问头晕的要点,】,：注意询问引发或加重,头晕的因素及兼证。,【,概念,】,病人自觉头脑晕转，轻者闭目自止，重者感觉自身或眼前景物旋转，不能站立的症状。,【,各类,“,头晕,”,的临床意义,】,：,详见下页,27,临床表现,病因病机,证型,头晕而胀，口苦，易怒、脉弦数,肝火上炎，肝阳上亢，脑神被扰,肝火上炎、肝阳上亢,头晕面白，神疲乏力，舌淡脉弱者,气血亏虚脑失充养,气血亏虚，,头晕而重，如物缠裹，痰多苔腻者,痰湿内阻，清阳不升,痰湿内阻,头晕耳鸣，腰酸遗精者,肾虚精亏，髓海失养,肾虚精亏,外伤后头晕刺痛者,瘀血阻滞，脑络不通,瘀血阻滞,各类头晕归类分析表,28,（三）,心悸,【,问心悸的要点,】,心悸的轻重、特点及兼证。,【,临床意义,】,引起心悸的原因主要有以下几种,:,心胆气虚，突受惊吓；,胆郁痰扰，心神不安；,心气、心阳亏虚，鼓动乏力；,心阴、心血不足，心神失养；,心脉痹阻，血行不畅；,脾肾阳虚，水气凌心等。,【,概念,】,指病人自觉心跳不安的症状。心悸包括,怔忡,与,惊悸,，,多是心与心神病变的反映。,因受惊而致心悸,，,或心悸易惊者,，,谓之,惊悸,。,无,明显外界诱因,，,心跳剧烈,，,上至心胸,下至脐腹,，,悸动不安者,，,谓之,怔忡,。,怔忡多由心悸发展而来,，,病情较心悸为重。,29,【,惊悸与怔忡的比较鉴别,】,：见表,（三）,心悸,临床特征,持续时间,病情轻重,联系,心悸：,病人自觉心跳不安,不能自主,惊悸,心悸而惊,恐惧不安,多时发时止,全身情况较好,病情较轻,心悸包括怔忡与惊悸,怔忡多由心悸发展而来，病情较心悸为重,怔忡,(chong),心跳剧烈,自觉上至心胸,下至脐腹悸动不安,持续时间较长,全身情况较差,30,五,.,问睡眠,【,概述,】,睡眠：是人体适应自然界昼夜节律性变化，维持机体阴阳平衡协调的重要生理活动。,睡眠的情况与人体卫气的循行和阴阳的盛衰有着密切的关系。在正常情况下,，,卫气昼行于阳经,，,阳气盛则醒,；,夜行于阴经,，,阴气盛则眠。,即如,灵枢,口问,所说,:,“,阳气尽，阴气盛，则目瞑；阴气尽而阳气盛，则寤矣。,”,另外，睡眠还与人体气血盛衰、心肾等脏腑的功能活动有关。,31,阳,(,肌表,),阴,(,体内,),夜,昼,卫气昼行于阳,而夜行于阴,由阳入阴则寐,由阴入阳则醒,睡眠于卫气运行关系图,32,【,问睡眠要点,】,睡眠时间的,长短、入睡的难易与程度、有无多梦等情况,【,问睡眠的意义,】,了解机体阴阳气血的盛衰,，,心神是否健旺安宁、心肾等脏腑的功能活动情况,睡眠的异常主要有,失眠和嗜睡。,33,心肾不交,-,心烦不寐,心脾两虚,-,心悸难寐,胆郁痰扰,-,惊悸易醒，心神不安，,食滞胃脘,-,腹胀不寐,概念：,指病人经常不易入睡，或睡而易醒，难以复睡，或时时惊醒，睡不安宁，甚至彻,夜不眠的症状。,又称为不寐或不得眠。,病机：,机体阴阳平衡失调，阴虚阳盛，阳不入阴，神不守舍,失,眠,34,病机：,嗜睡多因机体阴阳平衡失调，,阳虚,阴盛或痰湿内盛所致。,嗜,睡,概念：,病人精神疲倦，睡意很浓，经常不自主地入睡的症状。,亦称多寐、多眠睡。,困倦嗜睡，胸闷肢困,多是,痰湿困脾,，清,阳不升所致。,饭后困倦嗜睡，纳呆腹胀,多因,脾气亏虚,清阳不升，脑失所养引起。,疲惫嗜睡，畏寒肢冷,多因,心肾阳虚，,神失温养所致。,大病之后,，,神疲嗜睡,正气未复的表现。,伴轻度意识障碍,，,叫醒后不能正确回答问题,邪闭心神所致。,常是昏睡、昏迷的前期表现。,与前,面几种不同，前面的都神志正常。,35,