脊髓疾病护理.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,脊髓疾病,Disease of Spinal Cord,1,2,脊髓节段与脊椎节段之间的关系,C1C4=,与同序数椎骨相对,（,C5T4,）,1=,与同序数的上,1,节椎体相对,（,T58,）,2=,与同序数的上,2,节椎体相对,（,T9T12,）,3=,与同序数的上,3,节椎体相对,L1L5=T10T12,S1Co=L1,3,脊髓表面的沟裂,前正中裂,(anterior median fissure),后正中沟,(posterior median sulcus),前外侧沟,(anterolateral sulcus),后外侧沟,(posterolateral sulcus),4,脊髓的被膜及腔隙,内,软脊膜,蛛网膜,硬脊膜,骨膜,外,蛛网膜下腔,硬膜下腔,硬膜外腔,5,脊髓内部结构,the internal structure of spinal cord,6,脊髓内部结构,the internal structure of spinal cord,后索：薄束、楔束,深感觉的上行神经纤维,侧索：上行纤维 脊髓小脑前束,脊髓小脑后束,脊髓丘脑侧束,浅感觉,外内 骶、腰、胸、颈,下行纤维 皮质脊髓侧束（锥体束）,前索：皮质脊髓前束由未交叉的锥体束至上胸段止,7,8,脊髓的主要生理功能,感觉的传导功能,(conduction function of sensory),运动的传导功能,(conduction function of motor),支配内脏活动功能 交感,C8L2,副交感,S2S4,反射活动的功能,(reflex activity),躯体的营养功能,(somatic nutrition),9,脊髓病变所引起的主要临床表现,运动障碍,(dyskinesia),上运动神经元瘫痪 锥体束损害,（痉挛性瘫痪,),(spastic paralysis,）,下运动神经元瘫痪 前角和,/,或前根损害,（弛缓性瘫痪,),(flaccid paralysis,）,混合性瘫痪,10,感觉障碍（一）,(sensory,disturbance),后根病变,同侧,深浅感觉均有障碍,后角病变,同侧,痛温觉障碍，深感,觉及部分触觉仍保留,后索病损 本体感觉障碍，受损节段,同侧,以下轻度触觉障碍，,如踩棉花,节段性,传导束型,11,感觉障碍（二）,(,sensory,disturbance,),白质前联合损害：,相应节段痛温觉减退或丧失，,触觉和深感觉无明显障碍。,感觉分离、节段性、对称性,脊髓丘脑（侧）束损害：,损害对侧,23,个节段以下的痛、温觉,的消失或减退。,传导束型,12,脊髓半侧损害,脊髓半切综合症（,Brown-Sequard syndrome),1,、病变,同侧,有损害节段以下的,上,运动神经元瘫痪,该侧锥体束受损,2,、病变,同侧,深感觉障碍,该侧后索受损,3,、病变,对侧,有损害节段,23,个平面以下的痛、温觉减退或消失，触觉尚可保持良好,脊髓丘脑侧束受损,4,、病变,同侧,血管舒缩运动功能障碍,13,急性脊髓横断性损害,acute across lesion of spinal cord,早期,断联休克（脊髓休克）持续,1-6,周,原因：脊髓,突然失去高级中枢的调节,后期,（高反射期,stage of heightened reflex activity,）,肌张力增高，腱反射亢进，病理,征（,+,），反射性排尿。,14,脊髓节段定位诊断,节段性症状,(the symptom of segmentaly damage),：,1,、这一节段支配的肌肉产生 驰缓性瘫痪，,2,、与这一节段有关的反射消失，,3,、它所支配的区域出现根痛或根性分布,的感觉障碍。,感觉障碍平面,反射异常改变,：,反射消失节段,病灶所在,反射亢进最高节段,病灶下界,15,感觉的节段性支配,胸部皮节的节段性分布最明显,乳 头,-T4,剑 突,-T6,肋 缘,-T8,脐,-T10,腹股沟,-T12 L1,一个神经根对应 一个皮节，一个皮节由三个神 经根重叠支配,16,部分反射中心,肱二头肌反射,(biceps reflex)C56,肱三头肌反射,(triceps reflex)C78,膝反射,(knee reflex)L24,踝反射,(ankle reflex)S12,17,颈上段（,C14,）病变,(superior cervical segment damage),运动障碍：头、颈、肩胛部运动障碍，,可有膈肌麻痹，四肢痉挛性瘫痪,感觉障碍：根痛位于枕及颈后部,可有面部感觉障碍,莱尔米特,(Lhermitte),征,植物神经功能障碍：有括约肌功能障,碍、四肢躯干多无汗等,18,颈膨大（,C5T2,）病变,(cervical enlargement damage),运动障碍,(dyskinesia),双上肢周围性瘫痪,双下肢中枢性瘫痪,感觉障碍 根痛 肩部 上肢放射痛,节段性感觉减退消失,括约肌及植物神经功能障碍,有括约肌功能障碍,Horner,征,19,胸段病变主要临床表现,双上肢未受影响,双下肢痉挛性瘫痪,(spastic paralysis,）,病变水平以下感觉障碍,可有根性痛 肋间神经痛、上腹及腰背,部疼痛，有时伴有带状疱疹,毕夫（,Beever,）征，亦称脐孔征（阳性）,大小便障碍，出汗异常,20,腰膨大（,L1S2,）病变,(lumbar enlargement damage),腰上段（,L12,）病变,1,、双侧髋关节屈曲障碍，股骨内收肌驰缓性瘫痪，,踝、足趾的运动为痉挛性瘫痪,(spastic paralysis),2,、根性痛部位大多在腹股沟、臀外部、会阴部及大腿内侧,腰下段（,L35,，,S12,）病变,1,、,膝、踝反射消失,、根性痛大腿前外侧小腿外侧，双下肢感觉障碍,21,圆锥病变,（包括,S35,、尾节）,(conus medullaris damage),双下肢无明显运动障碍,马鞍形感觉障碍,膀胱、直肠功能障碍,马尾病变,（,腰,2,至尾节共,10,对神经根组成）,与腰段脊髓病变相似,22,病因、诱因,(cause and provocation),病因：不明，可能为病毒感 染后引,起 的异常免疫应答,诱因：过度疲劳、外伤、受凉等,急性脊髓炎,(acute myelitis),生物源性,急性横贯性脊髓炎,(acute transverse myelitis),最常见,23,病理,(pathology),可累及脊髓全长,胸段最多见,（,7074.5%,）,T35,其次是颈段（,12.713%),，腰段（,1011.7%),，,骶髓很少（,1%,）,肉眼,(naked eye observation),镜下,(microscope observation),24,临床表现,(clinical menifestations),任何年龄均可发病，青壮年多见,前驱症状,诱因,脊髓症状出现急骤，在数小时至,2 3,天发展为完全性截瘫,取决于受累脊髓的节段和病变的范围,25,典型症状,(typical symptom),以胸段横贯性损害为例）,运动障碍,(dyskinesia),早期：表现脊髓休克,(spinal concussion),休克期的恢复：肌张力逐渐增高，腱反射亢进，病理征（,+,），部分肌力恢复（远端开始）,26,感觉障碍,(sensory disturbance),病变节段以下所有感觉缺失,感觉过敏区,/,束带状感觉异常,27,大小便潴留、失禁,逼尿肌松驰,无张力性神经原性膀胱,充盈性尿失禁,逼尿肌痉挛（长期引流没有定期充盈）,痉挛性 小膀胱,急迫性尿失禁,逼尿肌节律性收缩,自主节律性排尿,节律性尿失禁,病变节段以下血管舒缩功能,、泌汗反应及皮肤,、,指甲的功能障碍,膀胱直肠和其他植物神经功能障碍,28,脊髓炎的的其他类型,急性上升性脊髓炎,：低节段,较高节段,(acute ascending myelitis),临床表现：感觉障碍、瘫痪,迅速,向上,蔓延,下肢,上肢,颈部,延髓,四肢瘫痪 呼吸肌麻痹,吞咽困难 言语障碍,29,辅助检查,(assisted examination),周围血液：白细胞轻度增高、多数正常,脑脊液（,CSF,）,：多数病人动力学检查提,(cerebrospinal fluid),示椎管通畅,白细胞轻度增高,蛋白正常或轻度增高,糖、氯化物正常,X,线脊柱平片,(spinal column x-ray),：无明显异常,磁共振,(MRI),：,30,鉴别诊断differential diagnosis),视神经脊髓炎,急性硬脊膜脓肿,31,急性脊髓炎与急性硬脊膜脓肿的鉴别（一）,急性脊髓炎,硬膜外脓肿,先驱症状,有,30%-50%,病前,全身症状,轻,重,背痛,无或轻、重（,+,）,剧烈（,+,）扩散至邻近节段,脊柱压痛,无 或（,+,）,明显（,+,）,周围血象,白细胞正常或轻度,白细胞,32,急性脊髓炎与急性硬脊膜脓肿的鉴别（二）,急性脊髓炎,硬膜外脓肿,CSF,白细胞正常或增高,（淋巴细胞为主）,白细胞增高,（中性粒细胞）,蛋白含量正常或轻度增高,蛋白含量明显增高,椎管,椎管腔多数通畅,椎管腔有梗阻,33,鉴别诊断（续）,脊柱结核,全身中毒症状,其他结核病灶,脊柱,X,线,有典型改变,转移瘤,脊髓出血,34,治疗,(therapy),药物治疗,(drag treatment),(1),皮质类固醇激素,(corticosteroids),甲基强的松龙,5001000mg iv gtt q.d35,天,地塞米松,1020mg iv gtt q.d 10,天一疗程,后改强的松龙口服,(2),抗生素,(antibiotics),(3),维生素,B,族,(vitamin B),(4),其他药物：血管扩张药，细胞活化剂,35,治疗,(therapy),护理,(nursing),康复治疗,(rehabilitation),36,预后,(prognosis),与下列因素有关,(1),脊髓受损程度,(the degree of spinal cord damaged),(2),并发症,(complication),37,脊髓压迫症,(,spinal cord compression),(,是一组具有,占位,性特征的,椎管内,病变）,病因,:,肿瘤,:,最常见,，椎管内或脊髓本身的肿瘤最,为常见,炎症,:,急性脓肿、慢性真性肉芽肿、蛛网膜,粘连,损伤：椎体、椎管的骨折、脱位,其他：脊髓血管畸形、椎间盘突出 等,38,压迫对脊髓的影响：,1,、机械性压迫,(mechanical oppression),2,、供血障碍,(blood supply block),39,病理生理,(pathophysiology),急性压迫,(acute oppression),：,脊髓遭受急速压迫 静脉回流障碍（肿胀、体积增大）加剧压迫 动脉供血障碍，组织缺血、缺氧。,多见于脊椎外伤后椎管内血肿或骨折片压迫、急性硬膜外脓肿、转移瘤,40,慢性压迫,(chronic oppression),代偿性,如髓外压迫：神经根刺激或损害症状,相应传导束损害症状,半切症状,脊髓功能完全障碍,41,临床表现,(clinical menifestations),42,临床表现,(clinical menifestations),1,、病程经过,(disease course),急性压迫,acute oppression,（外伤性血肿、硬脊膜外脓肿）,起病急，进展迅速（数小时,数天）,慢性压迫,chronic oppression,（良性肿瘤等）,起病缓慢，早期症状不明显或仅有相应部,位不适,不引起注意，,易误诊,疼痛剧烈，力弱，感觉障碍,就诊,43,2,、症状、体征,(symptom,、,physical sign),神经根症状,(nerve root symptom),：,刺激后根,根痛,(root ache),部位：局限于受累的神经根分布皮节区域,局限,较广泛，,一侧性,双侧性,性质：电击样、刀割样、撕裂样,持续时间：间歇性痛，每次发作数秒至数分，,间隙期全无症状,压迫加剧,间歇性,持续性,胸腹压突然,触发、加剧,改变体位时可,加重或减轻,临床表现（,continue,）,44,根痛,(root ache),髓外压迫多见,病变位于脊髓腹侧者无根痛，但有局限性运动障碍,感觉障碍,(sensory disturbance),：,脊神经后根、脊髓内的各种感觉传导束受到刺激或损害,后根,(posterion root):,根痛 节段性感觉障碍,脊髓丘脑束,(spinothalamic tract):,对侧,23,节段以下痛、温觉障碍,后索,(posterion funiculus):,病变水平以下同侧深感觉障碍,（运动觉、位置觉、振动觉等）临床表现（,continue,）,45,临床表现（,continue,）,感觉障碍出现的水平及次序：髓内、髓外,不一样,髓内病变,(damage in spinal cord),离心式,马鞍回避（鞍区最后受累）,早期可有感觉分离现象,根痛少见,髓外病变,(damage out of spinal cord),向心式,，根痛多见,横贯性损害,46,运动障碍,(dyskinesia),，腱反射异常,(tendon reflex abnormality),急性早期脊髓休克,早期：乏力，精细动作困难，步行易疲劳等,症状期：肌力减退完全瘫痪,前根损害下运动神经元性瘫痪,（弛缓性瘫痪）,皮质脊髓束损害上运动神经元性,瘫痪（痉挛性瘫痪）,截瘫或四肢瘫，单肢瘫少见,临床表现（,continue,）,47,临床表现（,continue,）,自主神经功能障碍,(autonomic nerve dysfunction),尿潴留、便秘、大小便失禁,髓内病变,圆锥病变,病变水平以汗腺、血管舒缩功能及皮肤营养,障碍,脊膜刺激症,:,髓外硬膜外病变,括约肌功能障碍出现早,48,辅助检查,CSF,动力学检查 无阻塞 与肿瘤体积大,部分阻塞 小，是否有蛛网膜,完全阻塞 粘连有关。,细胞数多数正常,颜色与蛋白含量,蛋白含量少,无色透明,多,淡黄色至橘黄色,蛋白含量与蛛网膜下腔阻塞程度,阻塞时间 有关,阻塞水平,肿瘤性比非肿瘤性高,49,辅助检查（续）,脊柱,X,线摄片,脊髓造影,CT,、,MRI,：,病变部位，,上下界限，,病变性质,50,诊断及鉴别诊断,(diagnosis and differential diagnosis),1,、压迫性还是非压迫性,(oppression or unoppression),急性脊髓炎,(acute myelitis),脊髓蛛网膜炎,(spinal arachnitis),脊髓造影可见造影剂在椎管内呈滴状或斑块状,脊髓空洞症,(syringomyelia),节段性分离感觉障碍,MRI,显示脊髓内长条形空洞,腰穿无梗阻,51,诊断及鉴别诊断（续）,2,、病变节段的确定,早期的节段症状，有助于压迫平面的定位,肱二头肌反射,(Biceps reflex)C5-6,肱三头肌反射,(Triceps reflex)C7-8,膝反射,(Knee reflex)L2-4,踝反射,(Ankle reflex)S1-2,52,髓内、髓外病变鉴别,髓内,髓外,根痛,少见,早期常有,棘突压痛,无,有,感觉障碍顺序,离心性,向心性,下行性,上行性,感觉分离,有,无,马鞍回避,有,无,53,髓内、髓外病变鉴别（续）,髓内,髓外,括约肌障碍,较早,较晚,蛛网膜下腔阻塞,较晚、常不完全,较早、较完全,CSF,蛋白,增加不明显,明显增加,脊柱,X,线平片,较少阳性,可见骨质破坏,54,治疗原则,(therapentic principle),尽快去除压迫病因,（急性压迫力争,6,小时内减压）,良性肿瘤 一般手术均能彻底解除,椎间盘突出,晚期病人 ：椎板减压术,多个压迫病变不能一次手术者：原则上,先解除高位压迫。,术后积极辅助药物治疗,。,55,积极预防各种并发症,褥疮,(bedsore),肺炎,(pneumonia),泌尿系统感染,(urinary system infection),肢体挛缩,(limbs contracture),预后取决于,1.,病变性质及解除程度 早晚,2.,功能障碍程度 受压时间长短,3.,脊髓压迫平面高低,56,