妇科急腹症.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,妇科急腹症的临床特点与内外科疾病的鉴别诊断,邢台市康复医院 熊芳,.,1,妇科急腹症的临床特点,：,年龄,月经情况：是正常的月经还是异常的月经，有无停经史,婚姻状况及孕产史,以往有无经常性的下腹痛疼痛史,手术史,腹痛可能的诱发因素：性生活、剧烈运动或劳累、创伤等,疼痛相关的症状和体征：发热、呕吐、肛门坠胀、晕厥、阴道排液等,1,、,主要询问的病史特点,.,2,2,、,妇科急腹症的体检要点及辅助检查,：,观察患者的全身状况，可略知病情轻重,下腹部的触诊，移动性浊音,妇科阴道检查,妇科,B,超,尿,HCG血常规,阴道后穹窿穿刺或腹腔穿刺,.,3,3,、常见妇科急腹症疾病,异位妊娠,黄体破裂,卵巢肿瘤蒂扭转,卵巢巧克力囊肿破裂,急性盆腔炎,痛经,盆腔脓肿,.,4,一、异位妊娠,异位妊娠是妇产科最常见的急腹症之一，若不及时诊断和积极抢救，会危及生命。,定义：当受精卵在子宫体腔以外的着床。,输卵管妊娠,为最常见，占,95%,左右,.,5,腹腔妊娠,阔韧带妊娠,卵巢妊娠,宫颈妊娠,间质部妊娠 峡部妊娠 壶腹部妊娠 伞部妊娠,输卵管妊娠,.,6,临床表现,1,、停经史,（,68,周），约有,2030%,的病人问不出停经史。,2,、下腹痛,主要症状。异位妊娠破裂时，突发一侧下腹部撕裂样痛，伴,恶心、呕吐血液积聚于子宫直肠陷凹时，出现,肛门坠胀感,；如出血多，可扩散至全腹，刺激膈肌可引起肩胛部,放射性痛及胸部疼痛。,3,、阴道流血,胚胎死亡后常有不规则阴道流血,4,、晕厥与休克,由于腹腔内急性出血及剧烈腹痛引起,.,7,体征,1,、,一般情况,：腹腔内出血多时，患者呈贫血貌，休克的症状。,2,、,腹部检查,：全腹有压痛和反跳痛，腹肌紧张，出血多时可有移动浊音阳性。,3,、,阴道检查,：子宫稍大而软，内出血多时子宫有漂浮感；因内出血，有后穹隆饱满及触痛，宫颈举摆痛。,.,8,辅助检查,1,、,妊娠试验,：,尿,HCG,阳性,。,2,、,妇科,B,超检查,：子宫稍大但宫腔内无妊娠囊，在宫旁有胎芽或胎心即可确诊；或宫旁可见低回声区；内出血多时子宫直肠陷凹和腹腔有液性暗区。,3,、,阴道后穹隆穿刺,：抽出暗红色不凝固血。,.,9,怀疑为异位妊娠的患者，千万不能使用镇痛解痉剂，往往会掩盖病情。,切忌,.,10,不典型病例容易误诊漏诊,！,异位妊娠最容易诊断异位妊娠最不易诊断,.,11,二、卵巢肿瘤蒂扭转,可能既往有卵巢肿瘤的病史,突发一侧下腹痛，阵发性加剧，与体位改变有关,瘤蒂较长的 良性畸胎瘤多见,良性肿瘤占,88.77%,，恶性占,11.23%,.,12,典型三联征：腹痛、附件肿块、腹膜炎,突发下腹剧烈疼痛，呈持续性，阵发性加剧,部分患者可表现为持续性下腹胀痛，隐痛,妇科检查可扪及附件区肿物张力大，压痛，以瘤蒂部最明显,.,13,盆腔,B,超检查,可以探及附件区肿物回声,MRI,或,CT,检查,1,）可见自卵巢肿瘤连向子宫的,“,蒂,”,，即由扭转的输卵管及水肿的扭转系膜组成的索状结构。,2,）蒂的周围可见淤血扩张的血管。,3,）子宫向患侧移位。,4,）肿瘤内可见出血,.,14,三、盆腔炎性疾病,PID,黏膜：急性子宫内膜炎,肌层：急性子宫肌炎,急性输卵管炎，输卵管积脓，输卵管卵巢脓肿浆膜：急性盆腔结缔组织炎腹膜：急性盆腔腹膜炎,全身：败血症及脓毒血症,.,15,症状,两侧下腹或下腹持续性顿痛，逐渐加重。,伴随症状,1,、发热，体温,38c,以上。,2,、脓白带，有臭味。3,、局部压迫刺激症状，前方膀胱刺激症状，后方直肠刺激症状,.,16,体征,发热病容，体温增高，心率快,腹膜刺激征：依病情轻重，可有或无。一般局限于下腹部。,PV,宫颈举痛，摇摆痛，宫口有脓性分泌物，子宫略大，压痛，双附件增厚，压痛,.,17,四、黄体破裂,黄体发育过程中,破坏了卵巢表面的小血管,黄体内部出血，引起破裂,卵巢黄体破裂,.,18,1,、卵巢破裂时间与月经周期有一定关系,发病一般在,月经周期,的第,10,18,天，多数在排卵期后。,2,、突然一侧腹痛，无停经史,3,、妇检盆腔触痛，宫颈举痛明显,4,、尿,HCG,（）,因其发病后有不同程度的内出血，严重者处理不及时可导致严重后果，要提高警惕性。,.,19,五、痛经,原发性痛经,继发性痛经,无器质性病变，多见于未婚者,有器质性病变，多由于子宫内膜异位症，子宫腺肌症引起,治疗主要是对症处理,可用镇痛解痉剂,.,20,六、卵巢子宫内膜异位囊肿破裂,症状,(1),发病多在月经前或月经周期后半期,(,黄体期,),，因月经期前后囊腔内反复出血囊内压急剧增高，易自发破裂或受重力挤压或妇科检查，而使囊肿破裂。,(2),无闭经或不规则阴道出血。,(3),突发下腹剧痛，开始于一侧，继之盆腔疼痛，伴恶心呕吐。,.,21,体征,(1),腹部有明显腹膜刺激症状，有明显压痛、反跳痛及肌紧张。,(2),偶有移动性浊音。,(3),妇科检查于盆腔一侧或双侧可触及周界不清的包块，包块常与子宫后壁相连，与子宫紧贴，不活动，有触痛,(4),阴道后穹窿穿刺可抽出巧克力样液体,.,22,妇科急腹症需要紧急手术：,异位妊娠破裂失血性休克,卵巢囊肿蒂扭转,巧囊破裂,黄体破裂腹腔内出血多,盆腔脓肿破裂急性腹膜炎,.,23,.,24,.,25,鉴别诊断,一、外科急腹症的病变性质，可概括为下列六类,1,、急性炎症（临床上最多见）,包括,:,急性阑尾炎、急性胆囊炎和急性胰腺,炎等,特点,:,起病一般比较缓慢、腹痛为持续性，,开始较轻，以后逐渐加重。,.,26,2,、急性穿孔,包括,:,胃、十二指肠溃疡穿孔，外伤性肠穿孔及,病理性（伤寒、痢疾、蛔虫等）肠穿孔等,特点,:(1),发病突然，呈突然持续性腹痛,(2),腹痛剧烈呈刀割样，腹痛开始即在病变所在部位，迅速扩展至全腹,(3),出现腹膜刺激征：压痛,+,腹肌紧,+,反跳痛,(4),肠音减弱或消失（,“,安静腹,”,）,(5),腹部,X,线检查可见膈下游离气体,(6),诊断性腹腔穿刺可抽出胃肠内容物,.,27,3,、急性出血,包括,:,外伤性的肝、脾及肠系膜血管破裂、宫外孕破裂等,特点,:(1),有呕血、便血等；腹内出血可有外伤，女性有停经史；,(2),为持续性钝痛，腹膜刺激征较轻；,(3),并可出现出血性休克征象和移动性浊音；,(4),红细胞计数和血经蛋白呈进行性下降；,(5),诊断性腹腔穿刺（或阴道后穹窿穿刺）可抽出不凝固血液。,.,28,4,、急性梗阻,包括：,肠梗阻（单纯性）、胆道梗阻（结石、,蛔虫），以及尿路梗阻（结石）,特点：,(1),起病急骤，开始症状即剧烈,(2),腹痛为典型绞痛，有间歇期，呈阵发性加剧,(3),多伴有呕吐，早期为反射性，晚期为逆流性,脏器梗阻所特有的征象：,如肠梗阻时，可有肠鸣音亢或气过水声。,胆道梗阻时，可伴畏寒、发热、黄疸。,尿路梗阻时，尿急、尿频、尿痛、血尿。,(4),化验室检查、,X,线及,B,超检查可提供诊断依据。,.,29,5,、脏器急性绞窄,包括,:,各种绞窄性肠梗阻、卵巢囊肿扭转及脾扭,转等,特点,:,起病急骤，剧烈、持续而有阵发加剧的腹,痛早期无腹膜刺激征，晚期可有不同程,度的腹壁压痛，腹内常扪及肿块，且伴明,显压痛,.,30,6,、血管急性栓塞,包括,:,主要是肠系膜动脉栓塞，与上述急性绞窄,在性质上大致相似而略有不同,特点,:,起病突然，绞痛明显，易致休克，早期无,腹膜刺激征，晚期常有肠鸣音减弱或消,失，腹胀明显，一般无肿块可及,(,与绞窄,性肠梗阻不同,),.,31,外科急腹症特点,腹痛起病较急，腹痛多先于发热或呕吐。,腹痛较重，且腹痛部位明确，有固定的压痛点，患者多,“,拒按,”,。,常伴腹膜刺激征：腹痛区压痛、腹肌紧张和反跳痛，是外科急腹症特有体征。（但除外少数肾绞痛、肺炎、冠心病和腹壁创伤）。,腹式呼吸减弱或消失，肠鸣音不正常，肠鸣音亢进或消失。更支持外科急腹症。,.,32,二,.,内科疾病,（,1,）急性胃肠炎、急性肠系膜淋巴结炎、急性病毒性肝炎、原发性腹膜炎、腹型紫癜、镰状细胞贫血危象、铅中毒、糖尿病、尿毒症。,（,2,）由于神经牵涉致放射性腹痛，常见有急性肺炎、急性胸膜炎，心绞痛，心肌梗死、肺动脉栓塞。,（,3,）脊椎增生性骨关节炎，脊柱结核、肿瘤、损伤致脊神经受压迫或刺激等。,.,33,内科急腹症特点,一般先有发热或呕吐、腹泻，而后出现腹痛。伴有发热，咳嗽，胸痛，气促，腹泻等症状。,腹痛或压痛部位不固定，程度较轻，无明显腹肌紧张。,腹部无局限性固定压痛点，患者常,“,喜按,”,，一般没有反跳痛，更无腹肌紧张。肠鸣音正常或活跃。,.,34,重点提示：,外科急腹症的鉴别诊断中，首先应该考虑的是急性腹膜炎、急性梗阻性化脓性胆管炎、绞窄性肠梗阻、急性出血坏死性胰腺炎、夹层动脉瘤这五类会迅速发生休克、危及生命的疾病，育龄妇女异位妊娠破裂也应优先考虑！,.,35,具体病例须注意特殊性,老年病人,腹痛可能很轻微，压痛与肌紧张,等也可能不明显细胞计数和体温,都可能不升高，甚至正常,幼儿,不严重的病变（如单纯阑尾炎）即可,引起明显的全身反应，有时高热，,白细胞也显著增高,.,36,年龄与性别与疾病相关：,婴幼儿：先天性消化道畸形、肠套叠、绞窄性疝,为多见。,儿童：蛔虫或嵌顿疝、肠系膜淋巴结炎。,青壮年急性阑尾炎、胃十二指肠溃疡穿孔、胆,道蛔虫症为主。,老年人：肠道肿瘤穿孔或梗阻、乙状结肠扭转、,胆囊炎、胆石症多见。,男性：胃十二指肠穿孔多见。,.,37,特殊检查,急腹症病人，应常规作直肠指诊，注意有无触痛、血迹、黏液、肠腔内新生物等等。,女性急腹症，包括女孩，如怀疑妇科疾病应作妇科检查。,男性急腹症，包括男孩，应检查外生殖器，排除睾丸扭转等泌尿科急症。,体格检查不应局限于腹部，还应包括胸部和盆腔等部位。,.,38,内科急腹症,外科急腹症,病因,病变在腹部消化道腔内，不侵犯腹膜，或由腹外脏器病变反射至腹内,腹内由炎症、梗阻、穿孔、出血、狭窄等,发病,急骤 或亚急性,急骤,前驱症状,多有,一般无,腹痛,由重到轻由含糊不定到部位固定,由轻到重，由含糊到明显，由局限到弥漫,全身症状,先于腹痛出现,后于腹痛出现,体温,先于腹痛或同时升高,后于腹痛升高,呕吐,吐水样或不消化食物,吐胆汁或粪便（肠梗阻）,腹泻,不消化、水样、血性、黏液便，与呕吐同时存在,少发生（盆腔脓肿、直肠里急后重可），不伴吐,便秘,常无,常有,压痛,+,+,.,39,内科急腹症,外科急腹症,肌紧张,+,+,腹膜刺激征演变,间歇、减轻或消失,持续进行,其他部位体征,常有,无,腹腔穿刺,常阴性,渗出性、脓性、血性,白细胞计数,正常或轻度增加,常显著增加,肌注解痉药效应,明确的缓解或消失痊愈,不缓解或暂时缓解,短期观察,多数腹痛逐渐消失，而其他内科症状逐渐明显,腹痛随病变逐渐加重,.,40,小结,1.,急腹症包括各科疾病，早期诊断非常重要。,2.,要首先考虑常见病及多发病。,3.,要注意腹腔外疾病引起的腹痛。,4.,必要时及时会诊（科室会诊及院外会诊）。,5.,要重视腹部,X,线平片检查及胃肠减压。,6.,要掌握好手术指征，有急性腹膜炎时应特别,重视。,7.,手术的原则,:,简单、有效，挽救生命。,Thank you,！,.,41,