女性生殖器肿瘤子宫内膜癌.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,女性生殖器肿瘤（子宫内膜癌）,学习目的要求,掌握,:,子宫内膜癌的定义、诊断以及,治疗。,了解：,病因病理、鉴别诊断、临床表现、,分期、转移途径和预后、预防。,概述,子宫内膜癌是发生在子宫内膜的一组上皮性恶性肿瘤。,绝大多数为腺癌。,为女性生殖道三大恶性肿瘤之一。,占女性全身恶性肿瘤,7%,，约占女性生殖道恶性肿瘤,20%,30%,。,近年发病呈上升趋势。,子宫内膜癌在中医古代医籍中与“月经不调”、“崩漏”、“年老经水复行”、“五色带”、“癥瘕”的描述相似。,【,病因病理,】,（一）西医病因病理,病因不明确可能有两种发病机制,1,、激素依赖型,其发生可能是无孕激素拮抗的长期持续的雌激素刺激，发生子宫内膜增生症（单纯或复杂型，伴或不伴不典型增生），甚至癌变。,临床上常见于无排卵性疾病（无排卵性功血，多囊卵巢综合征）、分泌雌激素的肿瘤（颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤）、长期服用雌激素的绝经后妇女以及长期服用三苯氧胺的妇女。此类型占子宫内膜癌的绝大数，均为子宫内膜样癌，肿瘤分化较好，雌孕激素受体阳性率高，预后好。患者较年轻，常伴有肥胖、高血压、糖尿病、不孕或不育及绝经延迟。大约,20%,内膜癌患者有家族史,2,、,非激素依赖型,发病与雌激素无明显关系。这类子宫内膜癌的病理形态属少见类型，如子宫内膜浆液性乳头状癌、透明细胞癌、腺鳞癌、粘液腺癌等。,多见于老年体瘦妇女，在癌灶周围可以是萎缩的子宫内膜，肿瘤恶性度高，分化差，雌孕激素受体多呈阴性，预后不良。,长期持续的雌激素刺激,相关因素 体质因素：肥胖、高血压、,糖尿病、不孕以及绝经延迟,遗传因素：约,20%,有家族史,等,其他,一、,肥胖,脂肪过多将增加,雌激素,的储存，以及增加血浆中雄烯二酮转化为雌酮。这种游离的具有活性雌酮增加，可能是子宫内膜癌的致癌因子，或促癌因子。,二、,糖尿病,糖尿病病人或耐糖量不正常者，其患子宫内膜癌的危险比正常人增加,2.8,倍。,三、,高血压,内膜癌伴高血压者较多。,肥胖、糖尿病与高血压三者并存于子宫内膜癌患者，称为“宫内膜的三联征”或“宫内膜癌综合征”。三者可能与高脂饮食有关，而高脂饮食与子宫内膜癌有直接关系。,四、,月经失调,宫内膜癌患者，月经紊乱、量多者，比正常妇女高。,五、,初潮早与绝经迟,12,岁以前较,12,岁以后初潮者，宫内膜癌的发生率高。宫内膜癌的绝轻年龄较正常妇女约迟,6,年。,六、,孕产次,宫内膜癌发生于多产、未产、不孕症者较多。,七、,多囊卵巢综合征,表现为不排卵，而使子宫内膜处于高水平的、持续的雌激素作用之下，缺乏,孕激素,的调节和周期性的子宫内膜剥脱，而发生增生改变。,八、,卵巢肿瘤,分泌较高水平雌激素的颗粒细胞癌、卵泡膜细胞瘤等，可致月经不调，绝经后出血及,子宫内膜增生,和内膜癌。,九、,子宫内膜不典型增生,可为内膜癌发展的一个阶段或无此阶段。而重度不典型增生，可视为子宫内膜原位癌。,十、,外源性雌激素,服用雌激素的妇女具有高度发生子宫内膜癌的危险，其危险与剂量大小、服用时间长短，及是否合用孕激素、中间是否停药，以及病人特点等有关。停药后危险性在灰降低，但危险性仍继续古几年。目前，雌激素与内膜癌之间的因果关系已有充分的证据。,2,病理,巨检,不同类型的内膜癌肉眼表现无明显区别。,弥漫型：子宫内膜大部或全部为癌组织侵犯，并突向宫腔，如菜花样物，常伴有出血、坏死，较少有肌层浸润。晚期可侵及深肌层或宫颈，若阻塞宫颈管可引起宫腔积脓。,局限型：多见于宫底部或宫角部，呈息肉或菜花状，易侵润肌层。,弥漫型,内膜癌,镜检,内膜样腺癌：约占,80-90%,。,FIGO,，,1988,年提出,3,级分类法,：,级（高度分化癌）：常局限于子宫内膜，偶见单层或复层乳头状上皮，排列不整齐，间质少；,级（中度分化癌）：分化稍差，腺体轮廓欠清晰，部分为实性癌块，细胞失去极性，常见核分裂相；,级（低度分化或未分化癌）：分化极差，腺体结构消失，实性癌块为主,。,腺癌伴鳞状上皮分化：腺癌组织中有时含鳞状上皮成分，伴化生鳞状上皮者称棘腺癌（腺角化癌），伴鳞癌者称腺鳞癌，介于两者之间称腺癌伴鳞状上皮不典型增生。,浆液性腺癌：又称子宫乳头状浆液性腺癌，约占,1-9%,，恶性程度很高，易有深肌层浸润和腹腔、淋巴及远处转移，预后极差。无明显肌层浸润时，也可能发生腹腔播散。,透明细胞癌：约占,4%,，恶性程度较高，易早期转移。,肿瘤呈管状结构，镜下见多量大小不等的背靠背排列的小管，内衬透明的鞋钉状细胞，表现为胞浆稀少，核大并突入腔内，间质中有胶原纤维。,3,转移途径,多数子宫内膜癌生长缓慢，局限于内膜或宫腔内时间较长，部分特殊病理类型（,浆液性乳头状腺癌，腺鳞癌,）和低分化癌可短期出现转移。,直接蔓延：,向上：至输卵管，,向下：至宫颈管、阴道。,向外：经肌层浸润至浆膜面而至输卵管、卵巢。,晚期：盆腔腹膜、直肠子宫陷凹及大网膜。,淋巴转移：,主要转移途径。其转移途径与癌灶生长部位有关,血行转移：少，常见部位为肺、肝、肾,4,、子宫内膜癌临床分期（,FIGO,，,1971,）,分期 肿 瘤 范 围,0,期 腺瘤样增生或原位癌（不列入治疗效果统计）,期 癌局限于宫体,a,宫腔深度,8cm,b,宫腔深度,8cm,期 癌已侵犯宫颈,期 癌扩散至子宫以外盆腔内,(,阴道或宫旁组织可能受,累,),，但未超出真骨盆,期 癌超出真骨盆或侵犯膀胱黏膜或直肠黏膜，或有盆,腔以外的播散,a,期 癌侵犯附近器官，如直肠、膀胱黏膜,b,期 癌有远处转移,4,、子宫内膜癌手术,-,病理分期（,FIGO,，,2000,）,分期 肿 瘤 范 围,期,癌局限于宫体,a,期,癌局限在子宫内膜，,b,期,侵犯肌层1/2,，,c,期,侵犯肌层,1/2,期,癌扩散至宫颈，但未超越子宫,a,期,仅累及宫颈管腺体,b,期,浸润宫颈间质,III,期,癌局部或（和）区域转移,IIIa,期,癌浸润至浆膜和（或）附件,或腹水含癌细胞,或腹腔冲洗液阳性,IIIb,期,癌扩散至阴道,IIIC,期,癌转移至盆腔和（或）腹主动脉旁淋巴结,期,癌累及膀胱及直肠，或有盆腔外远处转移,a,癌浸润膀胱黏膜和（或）直肠黏膜,b,远处转移（不包括阴道、盆腔黏膜、附件以及腹主动脉旁淋巴结,转移，但包括腹腔内其他淋巴结转移）,子宫内膜癌手术,-,病理分期（,FIGO,，,2009,）,（二）中医病因病机,正气不足，邪毒内蕴，瘀结胞中,1.瘀毒壅滞,2.,湿痰瘀结,3.,瘀毒走窜,子宫内膜癌,0,期、,I,期和,II,期多呈瘀毒壅滞或湿痰瘀结。,III,期和,IV,期多呈现瘀毒走窜,。,【,诊断与鉴别诊断,】,（一）,西医诊断要点,病史,：,子宫内膜癌高危因素如,肥胖、高血压、绝经延迟、不孕者；,长期服用雌激素、,三苯氧胺,或雌激素增高疾病史者；,有乳癌或子宫内膜癌家族史。,【,临床表现,】,（一）症状,1.,阴道流血：,绝经后阴道流血；未绝经者月经周增多、经期延长、月经期紊乱。,2.,阴道排液：,浆液性或浆液血性，合并感染则有脓血性排液，恶臭。,3.,下腹疼痛及其他,：若癌肿累积宫颈内口，可引起宫腔积脓，出现下腹胀痛及痉挛样疼痛。晚期浸润周围组织或压迫神经可出现下腹胀痛及腰骶部疼痛。晚期出现贫血、消瘦及恶病质等相应症状。,（二）体征,早期无明显异常。,晚期可有子宫明显增大，合并宫腔积脓时可有明显疼痛，宫颈管内偶有癌组织脱出，触之易出血。,癌灶浸润周围组织，子宫固定或在宫旁触及不规则结节状物。,【,实验室与其他检查,】,（一）,B,超,对子宫内膜癌在宫腔大小、位置、肌层浸润程度、肿瘤是否穿破子宫浆膜或是否累及宫颈管等有一定意义 。,（二）分段刮宫,确诊,（三）其他辅助诊断方法,1.,宫颈管搔刮及子宫内膜活检,2,、细胞学检查：宫颈刮片、阴道后穹窿涂片及宫颈管吸片作细胞学检查，阳性率分别为,50%,、,65%,及,75%,。,3.,宫腔镜检查,4.CA125,5.CT,、,MRI,2,中医辨病与辨证要点,辨病：,胞宫结块或癥块弥漫少腹，伴有阴道下血或带下异常等。,辨证：,着重分辨脏腑、气血之虚实寒热。,临证之时，必须详察病史与证候，在病变早,期，癥块尚小时，需结合影像学检查手段，以辨其,癥，以免误诊为一般之“带下病”、“崩漏”，失治误,治。,【,鉴别诊断,】,功能失调性子宫出血,老年性阴道炎,子宫粘膜下肌瘤,原发性输卵管癌,宫颈癌,鉴别往往需要分段刮宫病理检查,1.,功能失调性子宫出血,更年期常发生月经紊乱，尤其子宫出血较频发者，不论子宫大小是否正常，必须首先做诊刮，明确性质后再进行治疗。,2,、老年性阴道炎,表现为血性白带，检查时阴道粘膜变薄、充血等，可先予抗炎治疗再行分段诊刮以排除子宫内膜癌。,3,、子宫粘膜下肌瘤或内膜息肉,临床表现与内膜癌十分相似。但通过探宫腔，分段刮宫，子宫碘油造影，或宫腔镜检查可做出鉴别诊断。,4.,子宫颈管癌宫颈管变粗、硬或成桶状。子宫肉瘤可有子宫明显增大、质软。,子宫颈管癌、子宫肉瘤,5.,原发性输卵管癌,阴道排液、阴道流血和下腹痛，阴道涂片可能找到癌细胞而和内膜癌相似。而输卵管癌宫内膜活检阴性，宫旁可扪及肿物，有别于内膜癌。如包块小而触诊不表者，可通过腹腔镜检查确诊。,均需分段诊刮以明确诊断。,【,治疗,】,（一）中医治疗,1,辨证论治,瘀毒壅滞,主要证候：,胞宫结块，经期紊乱，淋漓不断，或绝经多年之后又见阴道下血，量时多时少，色红或暗，有血块，下腹胀满、疼痛，或带下量多，赤白相兼，秽臭，精神抑郁，或心烦易怒，胸闷不舒，乳房胀痛，舌质暗红，或有瘀斑，苔薄白，脉弦或细弦。,治法：行气化瘀，解毒散结。,方药：理气化瘀汤。,柴胡、郁金、八角莲、水蛭、石见穿、王不留行,急性子、露蜂房、夏枯草、穿心莲、紫草、香菇,加减：气郁化火，加石上柏,30g,，白花蛇舌草,60g,以清热解毒。,阴道出血多，加大小蓟各,30g,以凉血止血抗肿瘤。,湿痰瘀结,主要证候：,胞宫结块，月经紊乱，日久不止，或绝经数年又阴道下血，量或多或少，色红，质粘有块。带下量多，色白或红白相兼质稠粘，眼脸或下肢浮肿，大便粘腻不爽，舌质暗淡，苔白腻，脉滑。,治法：化痰除瘀，解毒散结。,方药：豁痰解毒汤。,夏枯草、生牡蛎、海藻、白术健、水蛭、川芎,全蝎、蜈蚣、穿心莲、石上柏、胆南星,加减：湿而偏寒者，加皂角,10g,，蜀椒,10g,以辛温涤痰,偏湿热者，加僵蚕,15g,，苦参,30g,瘀毒走窜,主要证候：,胞宫结块，或癥块弥漫少腹，阴道浊血时沥，带下赤白如脓或浑浊、秽臭。形体消瘦，面色苍白，肌肤甲错，口干舌燥，低热不退，纳差食少。舌红或红紫，苔白少津，或光剥无苔，脉弦细或软无力。,治法：补气益阴，祛瘀解毒。,方药：扶正化瘀解毒汤,人参、龟板、鳖甲、白术、黄芪、枸杞子、何首乌,沙参、紫草、草河车、石上柏、全蝎、蜈蚣,加减：阴道出血多，加杜仲炭,10g,，田七粉,2g,带下量多、味臭，加败酱草,15g,，蚤休,15g,，半边莲、半枝莲各,15g,2,其他治法,中成药,人参五加茶 用于放化疗后气虚型。,贞芪扶正冲剂 用于气阴两虚型。,龟芪精 用于术后或放化疗后气血两虚型。,龟板胶 用于放化疗后肾阴虚型白细胞与血小板减少。,小金丹 用于寒痰瘀阻型。,一粒止痛丹 用于瘀血阻滞之疼痛,。,(,二,),西医治疗,主要治疗方法为手术、放疗及药物治疗。,1.,手术治疗 首选,期,：全子宫切除术及双附件切除术，有以下情况之一者，应行盆腔及腹主动脉旁淋巴结取样（或切除术）：病理为透明细胞癌、浆液性癌、鳞腺癌、未分化癌等。子宫内膜样腺癌,G3,。侵犯肌层,1/2,。癌灶累及宫腔面积,50%,或有峡部受累。,期及以上,：广泛子宫切除术及双侧盆腔淋巴结及腹主动脉旁淋巴结清扫术。,、,期晚期患者手术范围同卵巢癌，应进行肿瘤细胞减灭术。,2.,手术加放疗,有下列高危因素的,期患者应加用盆腔外照射治疗：病理类型为透明细胞癌、浆液性癌、腺鳞癌或分化程度为,G3,的内膜样癌；侵犯肌层,1/2,；肿瘤直径,2cm,。）。,期及以上者。,3.,放疗,对放射线不敏感，但不能耐受手术或不宜手术,者的,III,、,期病例，放疗仍有一定效果。,4.,孕激素治疗,期：术后可不用。,期及以上：术后均应考虑孕激素治疗。,复发及不能手术：均可考虑孕激素治疗。,检查,ER,、,PR,常用药物：甲羟孕酮,200-400mg/d,；己酸孕酮,500mg,，肌注，每周,2,次。,5.,抗雌激素制剂治疗,他莫西芬,(,tamoxifen,),，,20-40mg/d,或与孕激素同时应用。,6.,化疗,晚期不能手术或治疗后复发者。如顺铂、紫杉醇等,7,、保留生育功能治疗,对于病灶局限于内膜、高分化、孕激素受体阳性的子宫内膜癌，患者坚决要求保留生育功能，可考虑不切除子宫和双附件，采用大剂量孕激素进行治疗。目前仍处在临床研究阶段，不应作为常规治疗手段。,3,个月一次诊刮，判定疗效以决定后续治疗。,【,临床思路,】,子宫内膜癌确诊后应以手术治疗为主，辅以放疗和药物治疗。,中医辨证论治应注重痰、瘀、毒。,中医治疗应根据正邪两方面的情况，攻补兼施。,配合饮食调理和情志疏导，提高生存质量。,【,预后与转归,】,5,年生存率,60%,70%,。预后与年龄、临床期别、细胞分化程度、组织类别等有关。,腺癌、棘腺癌预后较好，腺鳞癌、透明细胞癌预后较差。,其复发时间多在,3,年内，如治疗后,5,年仍未复发，则以后复发机会很少。,【,预防与调护,】,1.,普及防癌知识，定期进行妇科防癌检查。,2.,正确掌握使用雌激素的指征。,3.,长期月经紊乱或不规则阴道流血、绝经后阴道流血者，应警惕内膜癌。,4.,肥胖、糖尿病及高血压,子宫体癌“三联症”。未婚、未育、绝经延迟者，亦应密切随访。,手术出院后,1,个月检查，包括阴道检查残端愈合情况，此后每,3,个月检查一次，包括妇科检查、,B,超、一般体检及胸透，必要时,CT,。术后,2,年改为,6,个月检查一次，,5,年后每年随访一次。,谢谢,