白血病的护理.ppt

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,白血病,(Leukemia),1,2,3,造血干细胞的分化及增殖示意图,4,概述,(Introduction),白血病是累及造血干细胞的恶性克隆性疾病,白血病细胞,增殖失控、分化障碍、凋亡受阻,停滞在细胞发育的不同阶段,在骨髓和其他造血组织中大量增生积聚,浸润其他器官和组织，并正常造血受抑,5,分类,(Classification),根据,自然,病程及细胞成熟程度,急性白血病,(Acute Leu,k,emia,）,慢性白血病,(Chronic Leu,k,emia,）,根据主要受累的细胞系列,急淋,(ALL),、急非淋,(ANLL),慢粒,(CML),、慢淋,(CLL),等,6,白血病发病情况,发病率为,3-4/10,万,，,居男性恶,性肿瘤的第六位，女性的第七位，,在儿童及青年居第一位。,男性发病率高于女性,（约,1.81,：,1,）,急性白血病多于慢性白血病（约,5.5,：,1,）,急非淋多于急淋（约,2.35,：,1,）,慢粒多于慢淋（约,7.2,：,1,）,7,8,病毒,(Virus),人类,T,淋巴,细胞病毒（,HTLV-1,）,（,Human T lymphocytotropic virus-1,）,成人,T,细胞白血病,/,淋巴瘤,（,ATL,）（,Adult T-cell leukemia/lymphoma,）,一种,C,型逆转录,RNA,病 毒,9,(1),从事放射工作者，白血病发病率和,死亡率是对照组的,5-10,倍。,(2),1945,年日本广岛和长崎原子弹爆炸幸,存者中,白血病发病率是其他地区的,17-30,倍。,电离辐射,10,环境中某些化学物质如,苯,；吸烟；染发剂；家庭装修等。,与药物相关的白血病如氯霉素；保泰松；,乙双吗啉,；,化疗药物,等。,化学因素,11,家族白血病,:,父母子女,同胞兄弟姐,妹,连续几代。,双生子白血病,:,同卵双生同时发生,白血病。,染色体断裂综合征,:,唐氏综合征,Fanconi,贫血,共济失调,-,毛细血管扩,张症。,遗传因素,12,13,在一定的遗传易感和免疫紊乱背景下，致病因素导致染色体断裂、易位，发生基因突变、扩增、重排，原癌基因激活、抑癌基因失活，细胞凋亡受阻，分化异常，无限增殖形成恶性克隆。,发病机制,14,急性白血病,（,Acute Leukemia,）,15,概述,(Introduction),急性白血病是造血干细胞的恶性克隆,性疾患,;,发病时骨髓中异常的原始细胞（白,血病细胞）大量增殖并浸润各种器官、,组织，正常造血受抑制,;,主要表现为贫血、出血、感染和浸,润等症。,16,MIC,分类,根据白血病细胞的形态,(,m,orphology),、免疫学,(,i,mmunology),和细胞遗传学,c,ytogenetics),进行的综合分型,更能体现白血病的本质,.,分类,(Classification),FAB,分类,(France,，,America,，,Britain,）,MICM,分类,在,MIC,分类基础上,将分子生物学,(,m,olecular biology),技术引入分型,(,MICM,分型,),为治疗方案的选择和预后的判断提供了更加可靠的依据,.,17,M,0,急性髓细胞白血病微分化型,M,1,急性粒细胞白血病未分化型,M,2,急性粒细胞白血病部分分化型,M,3,急性早幼粒细胞白血病,M,4,急性粒,-,单核细胞白血病,M,5,急性单核细胞白血病,M,6,红白血病M,7,急性巨核细胞白血病,急性非淋巴细胞白血病形态学分型,:,FAB,标准,18,M,0,（急性髓细胞白血病微分化型,),原始细胞核仁明显，胞浆透明，嗜碱性，无嗜天青颗,粒及,Auer,小体；,髓过氧化酶（,MPO,）及苏丹黑阳性细胞,3%,；,细胞表面标志,CD33,、,CD13(+),，淋系抗原,(-),；,19,M,1,（急性粒细胞白血病未分化型）,未分化原粒细胞占骨髓非红系细胞,(NEC),的,90%,以上,至少,3%,细胞,POX,染色（,+,）,20,M,2,（急性粒细胞白血病部分分化型）,原粒细胞占骨髓非红系细胞的,30%-89%,，单核细胞,20%,其他粒细胞,10%,免疫学分型：,CD13,、,CD33(+),，,HLA-DR(,),；,细胞遗传学分型：约,40%,出现,t(8,；,21),，可形成,AML1/ETO,融合基因；,21,M,2,（急性粒细胞白血病部分分化型）,Acute myeloid leukaemia with t(8;21)(q22;q22);,AML1/ETO,22,M,3,（急性早幼粒细胞白血病，,APL,）,骨髓中以多颗粒的早幼粒细胞为主，此类细胞在非红系细胞,30%,。,3a,:,粗颗粒型，,3b,:,细颗粒型,；,免疫学分型：,CD13,、,CD33(+),；,HLA-DR(,),；,细胞遗传学分型：特征性的染色体易位：,t(15;17),；形成,PML/RARa,融合基因,23,M,3,（急性早幼粒细胞白血病，,APL,）,APL with t(15;17)PML-RAR,24,M,4,（急性粒,-,单核细胞白血病）,骨髓中原始细胞占非红系细胞的,30%,以上，,各阶段粒细胞占,30%,80%,，各阶段单核细胞,20%,。,M,4,E,O,：除,M,4,型各特点外，嗜酸性粒细胞在非红系细胞中,5%,免疫学分型：,CD14(+),25,M,5,（急性单核细胞白血病）,骨髓非红系细胞中原单核、幼单核及单核细胞,80%,。,原单核细胞,80%,为,M,5a,，,80%,为,M,5b,。,免疫学分型：,CD14(+),26M,6,（急性红白血病,）,骨髓中幼红细胞,50%,，非红系细胞中原始细,胞（,I,型,+II,型）,30%,27,M,7,（急性巨核细胞白血病）,骨髓中原始巨核细胞,30%,（原巨核细胞需,有电镜细胞化学或单克隆抗体证实）,CD41,、,CD42,、,CD61,（）,28,1,原幼淋巴细胞以小细胞为主，大小,较一致,2,原幼淋巴细胞以大细胞为主，大小,不一致,核形不规则,3,原幼淋巴细胞以大细胞为主，大小,较一致,有明显空泡,急性淋巴细胞白血病形态学分型,:,FAB,标准,29,L,1,原始和幼淋巴细胞以小细胞（直径,12um,）为主胞浆较少，核型规则，核仁不清晰,30,L,2,原始和幼淋巴细胞以大细胞（直径,12um,）为主,胞浆较多，核型不规则，常见凹陷或折叠，核仁明显,31,L,3,原始和幼淋巴细胞以大细胞为主，大小较一致，细胞内有明显空泡，胞浆嗜碱性，染色深,32,WHO,（,2001,）,AML,分类建议,：,与,FAB,分类的主要区别：,（,1,）白血病原始细胞的定义,;,（,2,）原始细胞的比例降至,20%,;,（,3,）存在克隆性重现性细胞遗传学异常即,应诊断,AML,，无论原始细胞高低,.,33,WHO,（,2001,）,AML,分类：,（,1,）伴有重现性细胞遗传学异常的,AML,t(8;21),、,inv(16),或,t(16;16),、,t(15;17)11q23,（,2,）伴有多系发育异常的,AML,继发于,MDS,、,MDS/MPD,（异常细胞,50%,）,（,3,）治疗相关性,AML,烷化剂、拓扑异构酶,抑制剂、放疗,（,4,）不另做分类的,AML,：,FAB,分型（,M0-M7,），以及急性嗜碱粒细胞白血病、急性全髓增殖症伴骨髓纤维化。,34,35,病理基础是白血病细胞的大量增殖及弥漫性浸润,.,1.,起病,:,多急骤，高热、进行性贫血、出血倾向或骨关节疼痛；起病缓者，常感乏力、虚弱、苍白、体重减轻,、,食欲不振，症状明显时病情常急转直下。,36,2.,发热和感染：发热的主要原因是感染。,(1),部位,:,呼吸道、肛周、皮肤、泌尿生殖道、,胃肠道等；败血症可达,10%,以上；,(2),病原菌,:,细菌、真菌、病毒、原虫；,(3),原因,:,成熟粒细胞减少和功能异常；,白血病细胞浸润,组织出血；,免疫功能减退,特别是细胞免疫；,化疗抑制造血和免疫功能,导致消化道黏膜屏障损伤；,各种穿刺、插管消毒不严格。,37,3.,出血：,(1),部位,:,皮肤、口腔、鼻腔黏膜出血多见，,颅内、呼吸道、消化道大出血常致死性的；,视网膜和内耳出血导致相应的功能障碍。,(2),原因,:,血小板质和量的异常；,并发,DIC,；,白血病细胞损伤血管内皮；,细菌多糖体抑制凝血；,化疗致黏膜损伤和肝功异常；,继发凝血因子缺乏；,38,39,40,4.,贫血：,随病程进展迅速加重,与出血程度不成比例。,(1),表现,:,苍白、乏力、心悸、气促、,浮肿，晚期可出现贫血性心脏病,及心功能不全。,(2),原因,:,骨髓红细胞增生受抑制,并无效,造血；,隐性溶血而骨髓无法代偿；,化疗对骨髓的抑制加重贫血；,并发,DIC,41,5.,白血病细胞浸润的表现,(1),肝、脾、淋巴结肿大,:,多见于,ALL,和,ANLL-M5,、,M4,；,(2),骨关节表现,:,胸骨压叩痛,具有诊断意义；,(3),其他系统的浸润,:,可累及全身各组织器官,如皮肤斑丘疹、,结节，齿龈肿胀，无痛性睾丸肿大，粒细胞肉瘤,（,granulocytic sarcoma),或绿色瘤,(chloroma),等；,(4),中枢神经系统白血病：可见于病程中各时期，即可是首发,症状，亦可是复发的表现；可呈现脑瘤或脑膜炎的症状和体,征；也可累及脑神经、脊髓、神经根及周围神经；可伴随精,神症状。,中枢神经是白血病的“庇护所”。,42,白血病细胞增多症群,器官和组织浸润的表现,牙龈增生、肿胀 皮肤结节,43,44,实验室检查,-,血象,典型为贫血、血小板减少、白细胞质量异常。,(1),白细胞,:,可高至,300-500 x10,9,/L,低至,0.2-,0.5x10,9,/L,可见数量不等的,异常幼稚细胞。,(2),红细胞和血红蛋白,:,绝大多数减少，偶,见形态异常。,(3),血小板,:,早期可正常或轻度减少,后进,行性下降,半数,60 x10,9,/L,少数,20 x10,9,/L,。,45,实验室检查,-,骨髓象,具有确诊价值。典型者骨髓有核细胞增生明显至极度活跃，某一系,原始或幼稚细胞异常增殖,，占有核细胞的,20-99%,，伴“核多质少”、“核幼质老”等异常形态，有时可见,Auer,小体。,46,实验室检查,-,细胞化学,急淋,急粒,急单,POX,根据分化程度,+,+,+,PAS,+,成块或颗粒状,或,+,弥漫性淡红色,或,+,弥漫性淡红色或颗粒状,NSE,+,NaF,抑制不敏感,+,能被,NaF,抑制,NAP,增加,减少或阴性,正常或增加,主要用于协助形态学鉴别各类白血病,47,实验室检查,-,免疫学分型,利用单克隆抗体检测白血病细胞的白细胞分化抗原的表达进行分型,.,优点,:,客观、准确、判断起源的分化阶段和预后,.,缺点,:,不能直接诊断白血病,对于,ANLL,缺乏特异性,.,48,免疫学检查,AML,亚型,细胞表面主要阳性标志,M0,CD34,、,CD33,、,CD13,M1,CD33,、,CD13,、,CD15,M2,CD33,、,CD13,、,CD15,M3,CD33,、,CD13,、,CD9,，但,HLA-DR,及,CD34,应阴性,M4,CD33,、,CD13,、,CD15,、,CD14,M5,CD33,、,CD13,、,CD15,CD14,M6,CD33,、,CD13,、血型糖蛋白,A,M7,CD41,、,CD42,、,CD61,根据白血病细胞免疫学标志区分,ALL,与,ANLL,及各亚型,49,免疫学检查,ALL,亚型,细胞表面主要阳性标志,早前,B,型,-ALL,CD10,、,CD19,普通,B,型,-ALL,CD10,、,CD19,前,B,型,-ALL,CD10,、,CD19,、,CyIg,+,B,细胞型,-ALL,CD10,、,CD19,、,CyIg,+,、,SmIg,+,前,T,细胞型,-ALL,CyCD3,+,、,CD7,、,CD2,T,细胞型,-ALL,CyCD3,+,、,CD7,、,CD2,根据白血病细胞免疫学标志区分,ALL,与,ANLL,及各亚型,50,实验室检查,-,染色体和基因改变,类型,染色体改变,基因改变,M2,t(8;21)(q22;q22),AML1/ETO,M3,t(15;17)(q22;q21),PML/RARa,RARa/PML,M4E0,inv/del(16)(q22),CBF/MYH11,M5,t/del(11)(q23),MLL/ENL,L3(B-ALL),t(8;14)(q24;q32),MYC,与,IgH,并列,ALL(5%-20%),t(9;22),(q34;q11),Bcr/abl,m-bcr/abl,有助于分型诊断、预后判断和微小残留病检测。,50-90%,的急性白血病存在染色体数量和结构异常。如,t(15;17),是,M3,特征性异常,形成,PML-RARa,融合基因；,t(9;22),形成,BCR-ABL,融合基因,51,实验室检查,粒单系祖细胞（,CFU-GM,）半固体培养：,急非淋骨髓,CFU-GM,集落不生成或生成,很少，而集簇数目增多，缓解时集落恢复,生长，复发前集落减少。,血液生化：,尿酸、脑脊液等。,52,依据典型的,临床表现,、,血象,和,骨髓象,检查，诊断一般不难，但正确的分类、分型有赖于细胞化学、细胞免疫学和细胞分子遗传学等检查。,53,鉴别诊断,(,Differential Diagnosis,),MDS,：骨髓中原始细胞,30,(WHO,分型,450mg/L,。,预防,:MTX,或,Ara-c,鞘内化疗,每疗程,1,次,治疗,:,*,隔日一次鞘内化疗,至脑脊液恢复正常,每巩固强化,化疗时重复一次,.,*,大剂量,MTX(1.5-3.0g/m,2,),或,Ara-C,。,*,头颅及脊髓照射,总量18-24,GY,。,73,(8),难治和复发急性白血病的治疗,定义,:,*,经标准诱导化疗,2,疗程不缓解者；,*第,1,次,CR,后,6,个月内复发者；,*第,1,次,CR,后,6,个月以上复发,经标准诱导方案,不能获,CR,者；,*,2,次或多次复发者。,出现上述情况之一者,称为难治性急性白血病,74,治疗策略,:,无统一的确切的治疗方案,*用二线化疗药物组成新的化疗方案,:VM-26,、,AMSA,、,ACR,、,IDA,、,Fludarabin,等；,*中高剂量,MTX,或,Ara-c,，或与二线化疗药物组,成联合化疗方案；,*联合逆转耐药剂，如,CosA,等；,*造血干细胞移植。,75,(9),老年性急性白血病的治疗,病人年龄在,60,岁以上者。一般状况较好者，选择适当减量的联合化疗方案诱导缓解及缓解后治疗。一般状况较差、病情发展缓慢者可采用小剂量,Ara-C,治疗。,76,4.,造血干细胞移植,分异体和自体造血干细胞移植两类。,造血干细胞移植通常选择在首次,CR,时进行。,异体造血干细胞移植的疗效一般优于自体造血,干细胞移植，但移植费用大，移植相关死亡率高。,异基因造血干细胞移植,(allogeneic hematopoietic,stem cell transplantation,allo-HSCT),是治愈急,性白血病的重要方法,.,77,78,预后,(Prognosis),未经治疗的,AL,平均生存期仅,3-6,月；,急非淋：,CR60%,80%,，,5,年,DFS 30%,40%,急淋：,CR72%,77%,，,5,年,DFS 50%,。,主要死亡原因：感染、出血和全身衰竭,79,预后,(Prognosis),ANLL,有,t(8;21),、,Inv(16),或,t(15;17),者,预后较好；,预后较差：,治疗前外周血,WBC5010,9,/L,或,(,和,)PLT3010,9,/L,者；,ANLL,有,-5,、,-7,、,5q,-,、,7q,-,及超二倍体者；,ALL,有,t,（,9,；,22,）者；,老年患者；,由,MDS,转化者。,80,