疼痛诊疗学第六章微创介入治疗.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second Level,Third Level,Fourth Level,Fifth Level,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级第三级,第四级,第五级,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second Level,Third Level,Fourth Level,Fifth Level,温州医科大学附属第二医院疼痛科,申帮利,Email:wzmcshen,微创介入治疗,Minimal invasive,1,.,内容介绍,:,第一节 微创介入治疗概述,第二节 常用治疗方法,第三节 腰椎间盘突出的脊柱内镜治疗技术,第四节 胶原酶化学溶解术,第五节 腰椎硬膜外腔镜技术,第六节 鞘内药物输注系统植入术,2,.,疼痛的发生机制,3,.,第一节 微创介入治疗概述,概念,(definition),以,神经阻滞,技术和,影像诊断学,为基础，以治疗疼痛性疾病为目的的临床治疗技术。,X-Ray,Ultrasound guided,CT,MRI,4,.,第二节 常用治疗方法,一、射频治疗,(,Radio Frequency,RF,),5,.,第二节 常用治疗方法,一、射频治疗,(,Radio Frequency,RF,),19,20,年，,Harvey Cushing-,电外科,1960s,，,Rosomoff-,顽固性疼痛的治疗,1980s,，,Sluijter-,脊神经疼痛综合征,1990s,，,Wilkison,Stolker,-,交感神经和背神经节的射频术,6,.一）射频治疗的机制,热凝固阻断神经内部疼痛信号传导,椎间盘内热凝固髓核或纤维环，减少椎间盘对神经根的炎性刺激,7,.,射频机,电极,回路电极,射频仪,射频手术,（二）射频治疗的方法,8,.,（三）射频治疗的适应证,腰椎间盘突出症。,颈椎间盘突出症。,神经性疼痛。,神经病理性疼痛。,9,.,（四）射频治疗的禁忌证,严重椎管狭窄；,突出物明显钙化；,椎间盘高度低于正常高度的,1/3,；,椎间盘脱出伴游离；进行性神经症状或马尾症状；,合并精神或心理障碍。,10,.,神经纤维,分类,直径,m,髓鞘,70-,75 120s,A,运动觉,10-20,有,不变性,A,触压觉,5-12,有,不变性,A,痛觉,5-10,薄,变性,C,d,、,C,v,痛觉,0.4-1.2,无,变性,A,、,Cd,、,Cv,热的耐受力差异 温度,45-60,易破坏,不同神经纤维对热凝反应不同,11,.,射频介入治疗在颈腰椎间盘突出症的应用,腰椎间盘射频治疗,12,.,射频介入治疗在颈腰椎间盘突出症的应用,颈椎间盘射频治疗,13,.,射频介入治疗在神经痛中的应用,三叉神经射频治疗,1,、定位,2,、消毒,3,、穿刺,4,、确认,5,、测试,6,、热凝,14,.,二、等离子治疗,Plasma,15,.,二、等离子治疗疼痛的机制,通过在治疗区域产生等离子，而等离子中包含电离的气体、自由的电子、离子、自由基、中性粒子及光子等多种分子。,16,.,操作技术示意图,17,.,等离子椎间盘治疗的操作技术,1.,使用前,-,外侧颈椎,间盘造影入路,A,穿刺时瞄准椎间,盘中央位置。,B,用前后及侧位,X,光确认穿刺的恰,当位置。,18,.,2.,出内芯，置入等离子,刀头。,A,锁紧刀头及刀套。,B,使刀头超出穿刺套的远端。,C,用前后及侧位,X,光确认刀头的恰当位置。,等离子椎间盘治疗的操作技术,19,.,3.,连接电缆,A,对齐基端的两个圆点。,B,直接接入子母端。,C,置入消毒电缆线。,等离子椎间盘治疗的操作技术,20,.,4.,证实恰当的刀头位置,A,能量设置为,4,档。,B,踩压止血脚踏半秒钟。,C,如有刺激症状出现，停止。重置刀头。,等离子椎间盘治疗的操作技术,21,.,三、臭氧治疗,Ozone,O,3,22,.,三、臭氧治疗,强氧化,不稳定,23,.,作用机制,氧化髓核内蛋白多糖及髓核细胞，减小突出物体积，减轻对神经根的压迫,抗炎、镇痛，减轻组织的化学性及免疫性炎性反应,24,.,2,、臭氧注射,浓度：不超过,30,vg/ml,剂量：,35ml,（颈椎）,1015ml,（腰椎）,操作技术,1,、穿刺入路,“,安全三角”入路,小关节内缘入路,25,.,四、激光治疗,氧化髓核内蛋白多糖及髓核细胞，减小突出物体积，减轻对神经根的压迫,抗炎、镇痛，减轻组织的化学性及免疫性炎性反应,26,.,烧灼性神经痛,椎弓根骨折,椎间盘,损毁多,间盘萎缩,间隙变窄,关节卡压,产生高热,可控性差,冲破纤维环,烫伤神经根,四、激光治疗,27,.,六 神经调控治疗（中枢神经电刺激）,概念,(definition),利用植入性或非植入性技术，采用,电刺激,或,药物,手段改变,中枢神经、外周神经,或,自主神经系统活性,从而改善患病人群的症状，提高生命质量的生物医学工程技术。,Spinal cord stimulation,SCS,Deep brain stimulation,DBS,28,.,原理：,疼痛门控理论,(,Gate Control Theory),阻断疼痛信息向大脑的传递即大脑不能接受到疼痛的信号,（一）脊髓,电,刺激,(,spinal cord stimulation,SCS）,29,.,对,A,纤维进行电刺激，可逆行抑制同节段脊髓对细纤维传递的痛觉信息的接收,抑制脊髓丘脑束传导并兴奋下行抑制通路的传导,抑制交感神经系统的异常兴奋性,抑制脊髓背角兴奋性氨基酸的产生并促进内源性镇痛物质的释放,作用机制,30,.,以一种麻刺感或异常感觉覆盖疼痛的区域,31,.,适应症,背部手术失败综合征,(Failed Back Surgery Syndrome,复杂性局灶性疼痛综合征,(Complex Regional Pain Syndromes,CRPS),幻肢痛,/,残肢痛,(Phantom/stump limb pain),周围缺血性疼痛,(Chronic ischemic Pain),慢性难治性心绞痛,(Chronic Refractory Angina),其他,:,带状疱疹后遗神经痛,(Post Herpetic Neuralgia,32,.,硬膜外穿刺,俯卧,位,/,侧卧位,选取适当的穿刺部位,33,.,置入电极,将刺激电极准确地植入到疼痛相应的脊髓阶段，寻找患者主诉整个疼痛区都出现异常感觉的电极位置,34,.,术中测试,电极通过临时导线与临时刺激器相连,参数选择,调整使刺激覆盖疼痛区域并且患者对刺激感觉满意,35,.,36,.,腰椎间盘突出的脊柱内镜治疗技术,（,Percutaneous Endoscopic Lumbar Discectomy,PELD,）,第三节,37,.,38,.,39,.,Percutaneous Endoscopic Lumbar Discectomy,Step 1:Position,40,.,Step 2:Puncture,41,.,Step 3:Discography,42,.,Step 4:Soft tissue expansion,43,.,Step 5:Cutting down a part of superior articular process with bone drill,44,.,Step 6:Work in the sleeve,45,.,Step 7:Work in the endoscope,46,.,Step 8:Remove the protuberant nucleus pulposus,47,.,Comparison of pre-and post operation,Pre-,Post,（,2M,）,48,.,第四节、胶原酶化学溶解术,1968,年,Sussman,提出胶原酶可溶解椎间盘的胶原纤维,1981,年,Sussman,发表了应用胶原酶注射治疗腰椎间盘突出症的论文,我国学者,19751995,年进行胶原酶治疗腰椎间盘突出症的,I,期、,II,期及,III,期临床试验，累计病例数达,3709,例，优良率为,81.19%,，无效率为,6.38%,49,.,一、作用机制,外源性胶原酶,被酶激活物激活,水解成,3/4,和,1/4,两段,变性,水解,吸收,病变的,椎间盘,适应症,典型的根性痛,受累神经皮肤节段感觉异常,神经牵拉征阳性,神经物理学检查有改变,影像学与症状、体征检查一致,病程达,2w,以上，保守治疗无效或复发,手术治疗后又复发,禁忌症,过敏体质,有明显的脊髓或马尾神经损伤表现者,有代谢性疾病未控制者,椎间盘炎或椎间隙感染者,有心理或精神障碍,骨性椎管狭窄或椎间孔狭窄者,后纵韧带骨化、黄韧带肥厚,椎间盘钙化或游离者,孕妇和,14,岁儿童,重要脏器功能不全者,凝血功能障碍者,溶盘前后的腰椎,CT,比较,53,.,第五节 硬膜外腔镜技术,硬膜外腔镜：一种能在硬膜外腔内看到椎管内彩色的解剖结构的经皮微创内窥镜技术。,硬膜外腔镜可以松解硬膜外腔的粘连，冲洗硬膜外腔的致痛炎性物质，放置某些治疗仪器以及靶向注射药物达到治疗上述病理原因造成的腰腿痛的目的。,54,.,55,.,56,.,57,.,58,.,59,.,60,.,内容介绍,:,第一节 微创介入治疗概述,第二节 常用治疗方法,第三节 腰椎间盘突出的脊柱内镜治疗技术,第四节 胶原酶化学溶解术,第五节 腰椎硬膜外腔镜技术,第六节 鞘内药物输注系统植入术,61,.,第六节 鞘内药物输注系统植入术,药物输注至脊髓的作用位点,相当于口服剂量1/300,药泵位置,腹部,导管位置,从脊柱经皮下隧道连接至药泵,IntraspinalCatheter,Pump,62,.,Have a good day,！,63,.,