干眼的诊疗新进展与相关疾病.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,幻灯片内容目录,Slide 2-7,：干眼的新定义及诊断标准,Slide 8,：干眼的临床特点及诊断要点,Slide 9,：引起干眼的原因,Slide 10-15,：手术源性干眼,Slide 16-18,：糖尿病与干眼,Slide 19-25,：炎症性角结膜炎与干眼,Slide 26-31,：过敏性结膜炎与干眼,Slide 32,：理想人工泪液的特点,1,.,干眼的定义,旧定义：,泪液的质或量的异常而引起的角结膜上皮损伤。,新定义,（2006年修改版）,：,干眼是由于各种原因引起的泪液以及角结膜上皮,损伤的慢性疾患，伴有眼部不适、视功能异常。,2,泪膜的构造,传统观念,:,三层：,脂质层,浆液层,粘蛋白层,新观念:,两层,:,以粘蛋白为主体的水化的粘液胶，外层覆盖着脂质层,3,角结膜上皮损伤程度,耳侧结膜 角膜 颞侧结膜,0,9分,0,9分,0,9分,日本的角结膜上皮损伤分类方法,4,新诊断标准,1,、病人的自觉症状,2,、泪液质以及量的异常,1),Schirmer,s test 5mm,2),泪膜破裂时间（,BUT）5,秒以下,二者中有一项异常即为阳性,3,、角结膜上皮损伤,1)荧光染色 3分以上（9分为满分）,2)虎红染色 3分以上（9分为满分）,3)氯丝胺绿 3分以上（9分为满分）,注每,3,个浅表着染为,1,分,2006年日本眼科学会修改版,5,自觉症状,o,o,x,o,泪液异常,o,o,o,x,角结膜上皮,o,x,o,o,诊断,确定,怀疑,怀疑,怀疑,按新诊断标准判定,2006年日本眼科学会修改版,6,新诊断标准对门诊诊断的影响,1,、患者自觉症状：,由于更重视问诊项目，发现患者中主诉干眼不适症状,的人远远多于主诉环境因素和视力降低的人。,患者的主诉对诊断更加重要。,2,、干眼临床检查：,与旧诊断标准无区别,村户等，2007日本临床眼科学会,7,特征性临床表现,1,、,聚集的结膜、角膜上皮,点状染色,2,、,结膜病变重于角膜病变,3,、,角膜丝状分泌物,临床检查注意事项,1,、注意观察结膜,2,、干眼症患者的上皮损伤,损伤程度：结膜角膜,治愈速度：结膜,角膜,干眼诊断注意事项,1,、重视病人的自觉症状,2,、干眼可以引起视功能的异常,3,、干眼病人以结膜损伤为主,8,泪液分泌低下,紫外线,精神因素,药物毒性,口服药,外 伤,糖尿病,睑板腺炎,结膜松弛,戴隐型眼镜,手 术,眼睑闭合困难,睫毛乱生,炎 症,老 龄,眼表泪膜不稳定,角结膜上皮损伤,泪液质或量异常,恶性循环,过敏,各种引起干眼的原因,9,手术源性干眼,指接受眼部或其他手术后出现干眼症状，并伴有泪,液分泌异常或泪膜稳定性下降的眼表疾病。,可引起医源性干眼的手术几乎涵盖大部分眼科手术：,角膜移植、,LASIK,、眼睑手术、结膜手术、白内障手术、,青光眼外过滤手术、玻璃体切割手术、眼肌手术等。,陈家祺教授 广州中山眼科,10,手术源性干眼的特点,1,、手术后出现眼干、异物感等干眼症状,2,、泪膜稳定性下降、角膜上皮点状缺损是常见的体征,3,、角膜神经丛完整性破坏、角膜上皮微绒毛损伤、泪膜涂布障碍，,眼睑结构破坏以及瞬目功能异常是引起手术源性干眼的常见原因,4,、围手术期不当用药,损害对泪膜稳定起重要作用的微绒毛或影响,上皮修复过程，,可加重症状及体征，如：,抗青光眼药物,、,抗病毒,眼液、抗真菌药物非甾体消炎药、皮质类固醇激素、各种类型的,防腐剂,5,、引起的干眼多为轻、中度，部分具有自限性陈家祺教授，眼科手术性干眼研讨会，,2007,11,角膜移植术后的干眼症,原因：,1,、缝线结扎后植片边缘高起，泪膜涂布不均,2,、角膜植片缺少神经支配，主动顺目减少,3,、局部炎症反映损伤上皮微绒毛，影响泪膜稳定性,角膜移植术后植片干燥,植片中央上皮缺损无完整泪膜,严重者上皮持续性缺损，植片融解，造成手术失败,陈家祺教授，眼科手术性干眼研讨会，,2007,12,上方角膜瓣损伤的神经更多，术后干眼症状更重,Donnenfeld Ophthalmology 2003:1023,角膜神经支配异常，瞬目减少，对角膜上皮营养支持减弱,SchirmerII,及明显下降,泪液渗透压明显上升,69,月,逐渐恢复,LASIK,术后的干眼症,13,白内障术后的干眼症,刘祖国 中华眼科杂志，,2002,38:274-277,术后泪膜稳定性下降,大部分患者术后30天基本恢复，,但约20%的患者不能恢复。影响因素：,1,、角膜切口，破坏角膜神经丛的完整性，导致瞬目异常,2,、表面麻醉药损伤了上皮微绒毛，泪膜难以附着在角膜表面,3,、术前存在年龄相关性干眼,14,手术源性干眼的治疗,1,、目的：,增加泪膜的稳定性、控制炎症反应，保护上皮微绒毛,2,、人工泪液的替代治疗是非常重要的方法,、其它治疗方法：如性激素、免疫抑制剂等,、注意原则：,（）手术后合理使用人工泪液,（）增强眼表泪膜稳定性的同时，加速角膜上皮愈合过程,（）改善术后干眼症状，提高术后视觉质量,陈家祺教授，眼科手术性干眼研讨会，,2007,15,.,糖尿病相关干眼,16,.,糖尿病,基底膜异常,（糖化最终产物沉着）,神经麻痹性角膜病变,（三叉神经）,糖尿病性角膜病变,（,PEE SPK PED）,醛糖还元酶,细胞功能异常,干 眼,神经病变,泪腺功能,高血压,糖尿病引起干眼的机制,17,DM,干眼症状与眼表损伤的治疗原则,1,、延长,BUT，,稳定泪膜。,2,、修复角膜上皮，恢复角膜上皮的神经营养。,3,、注意控制糖尿病人的全身情况。控制糖尿,病性视网膜病变的程度。,季迅达等，2型糖尿病角膜知觉减退及其与,眼表异常的相关性研究，,Vol.9,No.2,2007,18,炎症性角结膜炎与干眼,19,.,急性结膜炎和干眼的关系,对结膜细胞的损伤：,致病微生物直接对结膜上皮细胞造成损伤。使眼表泪液分,布不均，发生干眼症状。,Ting Huang et al:Investigation of tear film change after,recovery from acute conjunctivitis,Cornea.Vol.26,2007,粘蛋白分布不均匀：,致病微生物产生的毒性物质对结膜上皮细胞造成损伤，影,响粘蛋白分泌，造成,结膜炎期间一时性泪液分布不均匀，,表现为干眼症状。,20,金黄色萄葡球菌性边缘性角膜炎,提示:继发抗原-抗体反应和该反应所引起的多形核白细胞反应，,50伴发干眼。,Bowman RW.International Ophamol，1982，94：383,21,急性结膜炎患者泪膜变化的临床研究（,1,）,细菌性感染的主要致病菌,：,共36眼,表皮葡萄球菌（60%，22/36）,腐生表皮葡萄球菌（31%，11/36）,观察期间及对象,：,2002年6月-2003年8月在中山眼科医院角膜病科就诊的56,位急性结膜炎患者（共112眼）。其中大多为感染患者。,Ting Huang et al:Investigation of tear film change after,recovery from acute conjunctivitis,Cornea.Vol.26,2007,22,急性结膜炎患者泪膜变化的临床研究（,2,）,自觉症状：,结膜炎的外眼症状，包括：眼红、分泌物增多、畏光、,眼睛不适。,临床检查所见,：,1,、,Schirmer,减少,、,BUT,明显缩短,2,、,荧光素染色阳性、角膜上皮受损伴有泪液分布不均。,3,、,和正常人相比，所有检查项目的数值均为,P0.05，,具,有统计学意义。,Ting Huang et al:Investigation of tear film change after,recovery from acute conjunctivitis,Cornea.Vol.26,2007,23,只治疗急性结膜炎不治疗干眼的结果,本试验只治疗感染，不使用干眼治疗药物,细菌感染患者应用抗菌滴眼剂治疗。,病毒感染患者使用抗病毒药物。,本试验没有应用治疗干眼药物，急性结膜炎合并,干眼的症状需要一个月或更长时间才可以缓解,。,Ting Huang et al:Investigation of tear film change after,recovery from acute conjunctivitis,Cornea.Vol.26,2007,24,急性结膜炎合并干眼的治疗方案,以治疗感染为主,细菌感染应用抗菌滴眼剂,；,病毒感染患者使用抗病毒药物。,适当使用干眼治疗药物,在急性结膜炎的恢复期，可以适当考虑在应用抗菌滴眼剂的同时，,用人工泪液来缓解患者的干眼症状。,Ting Huang et al:Investigation of tear film change after,recovery from acute conjunctivitis,Cornea.Vol.26,2007,25,过敏性结膜炎与干眼,26,过敏性结膜炎的分型及流行病学,过敏性结膜炎的分型：,1,、季节性过敏性结膜炎；,2,、常年性过敏性结膜炎；,3,、春季角结膜炎；,4,、特应性角结膜炎；,5,、巨乳头性结膜炎。,过敏性结膜炎的流行病学：,1,、约,5,以上人因过敏性眼病就诊，其中,50,为过敏性结膜炎；,2,、各种亚型分布无明显地区差异；,3,、总性别分布无明显差异；,4,、常年过敏性结膜炎及季节过敏性结膜炎的发病率最高，,5,、儿童以春季角结膜炎为主（常于青春期起病，持续,5,10,年，男女比例,2:1),。,刘祖国等：中国实用眼科杂志,2004,年,9,月第,22,卷第,9,期,刘祖国等：,中华眼科杂志,2004,年,7,月第,40,卷第,7,期,邹留河等,:,充分认识儿童过敏性结膜炎的干眼症问题,眼科2007年第16卷第3期,27,过敏性结膜炎引起干眼,的机制,嗜酸性粒细胞活化,炎性因子释放,角膜上皮细胞,杯状细胞受损,黏液层缺乏,泪膜稳定性,干眼,干眼,无足够泪液冲刷,过敏原及炎性因子,加重,干眼,干眼,眼表损害,刺激三叉神经,神经肽分泌旺盛,容易引起眼,表过敏反应,角膜上皮细胞,杯状细胞受损,黏液层缺乏,泪膜稳定性,邹留河等,:,充分认识儿童过敏性结膜炎的干眼症问题,眼科2007年第16卷第3期,28,过敏性眼表病相关干眼的表现,Dogru M.Jpn J Ophthalmol，1999，43：53,泪膜镜4级,29,过敏性结膜炎相关干眼的临床特点,自觉症状：,眼痒、眼红、畏光、眼睛不适，儿童以瞬目次数增加为主。,临床检查所见：,1,、,Schirmer,和均减少,2,、,BUT,明显缩短,3,、,荧光素染色阳性、伴有明显的角膜上皮受损4,、,泪液镜检查大于,3,级（,3,级以上可诊断干眼）。,邹留河等,:,充分认识儿童过敏性结膜炎的干眼症问题,眼科2007年第16卷第3期,刘祖国等,:,过敏性结膜炎的诊治,中华眼科杂志200,4,年,7,月第,40,卷第,7,期,特征：,具有过敏性结膜炎的特征，伴有干眼的症状。,常为双眼，4-6%的小儿患者影响视力。,30,过敏性结膜炎相关干眼的治疗方案,以治疗过敏为主,1,、去除过敏原,2,、使用抗过敏药物,3,、使用激素或免疫抑制剂,同时治疗干眼,1,、使用人工泪液，严重时使用不含防腐剂的人工泪液,2,、使用暂时性泪小点栓,邹留河等：,充分认识儿童过敏性结膜炎的干眼症问题,，眼科2007年第16卷第3期,刘祖国等,:,过敏性结膜炎的诊治,中华眼科杂志200,4,年,7,月第,40,卷第,7,期,眼科临床指南第十四册：美国眼科学会编，中华医学会眼科学分会编译,31,理想人工泪液的特点,具有与生理泪液相近的离子浓度,PH,：,6.5,7.5,渗透压：,287,312mmol/l,具有良好的表面张力和稳定性,支持、促进角结膜上皮生长,低黏度,不含防腐剂,陈家祺教授，眼科手术性干眼研讨会，,2007,32,