小儿术后镇痛专家共识91492.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,小儿术后镇痛专家共识,四川大学华西医院,左云霞,.,主要讲授内容,小儿术后镇痛的必要性,小儿术后疼痛评估,小儿术后镇痛常用的镇痛药物和镇痛方法,小儿不同类型手术术后镇痛原则,小儿术后镇痛工作的组织实施,.,小儿术后镇痛的必要性,疼痛是一种主观感受，但对伤害性刺激的感知是一种极其原始的生理反射,在孕25周时，疼痛感受器就已经发育,胎儿发育后期和新生儿期，阿片和其它受体在神经系统已有广泛分布,对宫内胎儿进行经子宫肝脏穿刺的过程中，观察到胎儿因疼痛引起的明确的行为学变化和激素升高的应激反应,新生儿和婴儿都会对手术疼痛产生激素水平的变化,.,疼痛不治疗的后果,对出生时的包皮环切术造成的疼痛不加处理，除了会造成操作当时的疼痛外，还会形成疼痛的记忆，进而在6月内，对疫苗接种产生的疼痛反应增强,影响术后恢复甚至影响某些外科手术的开展,增加小儿和家长的焦虑,影响医生的形象,.,小儿术后镇痛的现状,家长强烈要求疼痛治疗（近期德国的一项对300个患儿家长进行的调查显示，在对“住院期间的期望排序调查”中，“治疗疼痛”仅次于“得到正确的诊断”位列第二，这是期望值与满意度差异最大的一项）,发达国家的医护人员已普遍重视,国内麻醉科医生在一定程度上重视，但存在知识和技术缺陷,外科医生不够重视，护士没有很好参与,.,疼痛评估,自我评估,视觉模拟评分法,数字等级评定量表,语言等级评定量表,面部表情评估,：,Wong-Baker,面部表情量表,行为学评估,CRIES,FLACC,量表,PPPM,（术后疼痛家长评估量表）适用于,1-12,岁出院病人,.,疼痛自我评估,无痛,剧痛,无痛,轻度疼痛,中度痛,重度疼痛,0,1 2 3,4,5 6,7,8 9,10,无痛 轻度痛 中度痛 重度痛 剧痛,.,Wong-Baker,面部表情量表和改良面部表情量表,无痛,有点痛,轻微疼痛,疼痛明显,疼痛严重,剧烈痛,0 2 4 6 8 10,.,0,1,2,Crying(,哭泣,),无,哭泣声音响亮，音调高,不易被安慰,Requires O,2,saturation,（维持,SPO,2,95%,是否需要吸氧）,否,氧浓度,30%,Increased vital signs,（,循环体征）,HR,和,BP,或,=,术前水平,HR and BP,较术前水平升高,20%,Expression,（,表情）,无特殊,表情痛苦,表情非常痛苦,/,呻吟,Sleeplessness,（,睡眠困难）,无,经常清醒,始终清醒,行为学评分法：,CRIES（Crying,Requires O2 saturation,Increased vital signs,Expression,Sleeplessness）,.,FLACC（Face,LegsActivity,Cry,Consolability）,0,1,2,Face(,脸,),微笑或无特殊表情,偶尔出现痛苦表情，皱眉，不愿交流,经常或持续出现下颚颤抖或紧咬下唇,Leg,（腿）,放松或保持平常的姿势,不安，紧张，维持于不舒服的姿势,踢腿或腿部拖动,Activity,（活动度）,安静躺着，正常体位，或轻松活动,扭动，翻来覆去，紧张,身体痉挛，成弓形，僵硬,Cry,（哭闹）,不哭（清醒或睡眠中）,呻吟，啜泣，偶尔诉痛,一直哭泣，尖叫，经常诉痛,Consolability,（可安慰性）,满足，放松,偶尔抚摸拥抱和言语安慰后可以被安慰,难于被安慰,.,家长疼痛评估PPPM 量表,孩子的行为,是,(1,分,),否,(0,分,),比通常更喜欢抱怨？,比通常更爱哭泣？,玩耍少于平时？,不喜欢做他,/,她平时做的事？,比平时表现更焦虑？,比平时安静？,比平时显得没有精神？,是否拒绝进食？,吃的比平时少？,是否捂着疼痛的部位？,是否害怕触碰疼痛部位？,比通常更喜欢呻吟？,更喜欢接近你？,是否服用平时拒绝的药物？,脸部比平时看上去更红？,总分,.,小儿疼痛评估注意,选择恰当的评估工具,多种评估方法的联合使用有助于提高疼痛评估的准确性,必需与患儿、家长或监护人及疼痛管理的相关人员进行交流,按时规律地进行疼痛评估和记录才能保证疼痛治疗的有效性和安全性，任何干预治疗后要评估其效果和不良反应,8岁以上的儿童，可以使用成人的疼痛评估量表,3-7岁的儿童可以使用面部表情量表进行疼痛评分,新生儿和婴儿可以使用CRIES,不能良好沟通的小儿均可使用行为学评估方法如FLACC,.,常用镇痛药物及其使用方法,局部麻醉药,阿片类镇痛药和曲马多,非甾体抗炎药(NSAIDs）,对乙酰氨基酚,.,小儿术后镇痛常用局部麻醉药物,布比卡因：起效慢，作用时间较长的酰胺类局麻药。小儿通常使用的药物浓度为0.0625%-0.25%。依照其浓度不同，可以产生感觉阻滞和运动阻滞。,罗哌卡因：起效时间和维持时间和布比卡因类似，但运动神经阻滞的发生和持续时间较短，强度也较弱，其应用浓度为0.0625%-0.25%。,.,布比卡因和罗哌卡因的推荐最大用量,单次注射最大剂量,持续术后输注（区域阻滞）最大剂量,婴儿,2 mg/kg,0.2 mg/kg/h,儿童,2.5 mg/kg,-1,0.4 mg/kg/h,.,术后镇痛局部麻醉药物的使用方法-手术切口局部浸润麻醉,.,术后镇痛局部麻醉药物的使用方法-单次或者持续外周神经阻滞麻醉,.,术后镇痛局部麻醉药物的使用方法-持续硬膜外腔阻滞,局麻药/阿片药,罗,哌卡因0.10.2%,布比卡因,0.1%,0.125%,左旋布比卡因,0.10.2%,氯普鲁卡因0.8,1.4%,舒芬太尼0.5,g,/ml,芬太尼2,g,/ml,吗啡10,g,/ml,PCEA方案,首次剂量0.10.3 ml/kg,维持剂量0.1-0.3 ml/kg/h,冲击剂量0.1-0.3 ml/kg,锁定时间2030 min,.,阿片类药物在小儿术后镇痛的应用吗啡,与血浆蛋白结合差,;肝脏的摄取率高,在肝脏代谢成为3-葡萄糖酸吗啡(M3G)和6-葡萄糖酸吗啡(M6G),M6G 有强镇痛作用和呼吸抑制作用,起效慢：20-30 min 才能达作用高峰,血清半衰期,2.9 0.5 h,.,吗啡的使用剂量推荐,口服,：,新生儿,:,80,g,/kg/4-6h;,儿童,:200,-500,g,/kg/4h,静脉和皮下起始剂量（按照反应滴定）,新生儿：,25,g,/kg,开始,儿童：,50,g,/kg,开始,静脉和皮下连续输注：,10,-25,g,/kg/h,病人自控镇痛（,PCA,）,冲击剂量：,10,-20,g,/kg,锁定时间：,5-10,min,背景剂量：,0,-4,g,/kg/h,护士控制镇痛（,NCA,）,冲击剂量：,10,-20,g,/kg,锁定时间：,20-30,min,背景剂量：,0,-20,g,/kg/hr(,小于,5,kg,不使用,),.,吗啡皮下注射,在皮下置入留置针管,每,3,小时往针管中加吗啡,0.1 mg/kg(,千万别冲洗留置针管,),术后随疼痛的减轻逐渐减少使用剂量,小手术或者小于,6,月的小婴儿减量使用（,0.05 mg/kg,）,给药后,20min,检查镇痛效果和副作用，每次给药前也要仔细评估,.,芬太尼,作用效能为吗啡的80-100倍,脂溶性高,起效快，静脉注射后很快起效,(6.8 min),外周室的容积大：清除期间，药物可能从外周室再进入中央室,作用时间受使用剂量，肝血流和肝功能的影响,调整药物的使用剂量可以达到不同的使用目的,.,芬太尼的使用剂量推荐,单次静脉注射：,0.5-1.0,g,/kg,按镇痛效果滴定，新生儿减量,连续静脉输注：,0.3-0.8,g,/kg/h,PCA:,负荷剂量：,0.5,-1.0,g,/kg,；,背景剂量,:,0.15,g,/kg/h,；,单次冲击剂量：,0.25ug/kg,锁定时间,20min;,最大量,:12,g,/kg/h,.,舒芬太尼,作用效能是芬太尼的,8 10倍,比芬太尼的脂溶性更高,很容易穿过,BBB:起效迅速(PACU 镇痛特佳),新生儿肝酶系统不成熟，清楚率降低，清除受肝血流的影响很大,N-去碱基化和O-去甲基化,(代谢产物有,10%活性),术后镇痛的成功应用,.,舒芬太尼的使用剂量推荐,单次静脉注射：,0.05-0.1,g,/kg,，,按镇痛效果滴定。,连续静脉输注：,0.02-0.05,g,/kg/h,PCA:,负荷剂量,:0.05-0.1,g,/kg,背景剂量,:0.03-0.04,g,/kg/h;,单次冲击剂量,0.01/kg,锁定时间,15min,；,最大量：,0.10.2,g,/kg/h,。,配置时，以按,1.5-2,g,/kg,配置在,100ml,液体中，使用,48,小时,背景输注为,2ml/h,单次冲击为,0.5ml,。,.,曲马多,口服给药血浆浓度高峰时间（,Tmax,）为,1.6-2h,静脉给药,1min,起效，,5min,达到最大作用,血浆蛋白结合率低，为,20%,，故与抗凝剂、口服降糖剂、钙拮抗剂、,NSAIDs,可协同使用,曲马多可通过胎盘，其在脐静脉血中的浓度是母体静脉血中浓度的,80%,。仅有,0.1%,的剂量进入乳汁，这一剂量不会对婴幼儿产生明显作用,曲马多通过肾脏（,15%,）和肝脏（,85%,）代谢,严重肾功能衰竭（肌酐清除率,6月,双氯芬酸,(Diclofenac),1,8,3,1岁,酮洛芬,(Ketorolac),1,6,4,6月,塞来昔布,(Celexoxib),1.5-3,12,6,1岁,.,NSAIDs使用注意,NSAIDS,影响血小板凝集，延长出血时间。故禁用于有出血性疾病和接受抗凝治疗的儿童。手术范围广泛的大型外科手术后最好不用此类药物。,NSAIDS,抑制前列腺素介导的肾功能，特别是在有肾脏疾病和脱水的病人。因此，,NSAIDS,不能与有肾脏毒性的药物合用。,NSAIDS,可以使胃激惹和引起胃出血。高风险的患儿，联用质子泵抑制剂如奥美拉唑和,H2,受体拮抗剂可以降低风险。,因为,NSAIDS,可使白三烯增加，故可能加重哮喘。对有哮喘病史的儿童，必须询问以前是否安全地使用过,NSAIDS,药物，重症哮喘患儿禁用,NSAIDS,。,动物试验证实大剂量,NSAIDS,类药物可影响骨发育，因此不建议小儿长时间大剂量使用此类药物。,对于新生儿，,NSAIDS,药物可能影响脑和肺的血流调节，故不推荐使用,.,对乙酰氨基酚,解热镇痛药,抑制中枢的,COX-3,，进而抑制,COX-2,调节抑制下行的,5-HT,能通路,抑制中枢,NO,合成的作用,血浆蛋白结合率,20%-40%,，不与高血 浆蛋白结合率的药物发生代谢相关副作用,.,对乙酰氨基酚的应用,由于其毒副作用小，可以定时规律用药，几乎可以用 于各类术后疼痛的基础用药。,轻度疼痛可以单独使用乙酰氨基酚镇痛。,中度疼痛可以与,NSAIDS,或可待因等弱阿片药物联合应用。其镇痛剂量高于解热镇痛剂量，但达到一定剂量后产生封顶效应。,本药物在肝脏代谢，新生儿可以安全使用。,口服后在,30-60,分钟后药物浓度达到峰值，,直肠给药后需经过,1-2.5,小时才能达到最大血药浓度，静脉给药起效快但需在,15min,内缓慢输入。,.,对乙酰氨基酚静脉给药给药剂量推荐表,体重（kg）,单次剂量,间隔,最大日用剂量,50,15mg/kg,4-6 h,60 mg/kg,.,小儿不同类型手术术后镇痛原则,.,手术类别,手术类型,术后镇痛方法,耳鼻喉科手术,鼓膜切开术,术前使用NSAIS和对乙酰氨基酚,扁桃体切除术,术前口服对乙酰氨基酚，术中使用阿片类镇痛药，术后监护下使用吗啡或者芬太尼，之后规律使用NSAIDS和对乙酰氨基酚,乳突和中耳手术,耳大神经阻滞，对乙酰氨基酚和NSAIDS类药物,眼科手术,斜视手术,术中局麻药物阻滞（对边阻滞，或球周阻滞）可以减少术后恶心呕吐的发生并提供有效镇痛,玻璃体视网膜手术,NSAIDS类药物和球周阻滞与阿片药物相比可以提供相同的镇痛效果并减少恶心呕吐的发生,口腔手术,拔牙术,NSAIDS类药物可以对拔牙术提供良好的术后镇痛,普外科小手术,开腹疝修补术,局麻药物伤口浸润，髂腹股沟神经阻滞，或者骶管阻滞,包皮环切术,骶管阻滞和阴茎背神经阻滞,.,泌尿外科小手术,尿道下裂手术,在骶管阻滞镇痛基础上结合对乙酰氨基酚规律给药等多模式镇痛,睾丸固定术,骶管阻滞镇痛效果理想并可以减少术后阿片类止痛药物的使用,普外科大手术,腹部外科手术,多模式镇痛:静脉给予阿片类药物和使用硬膜外镇痛,NSAIDS类药物也经常使用,开腹阑尾切除术,多模式镇痛：术毕伤口周围浸润局麻药物是术后早期镇痛的良好方法，PCA技术联合使用NSAIDS类药物,腹腔镜手术,多模式镇痛：腔镜穿刺通道的局麻药物浸润，阿片类，NSAIDS类药物和对乙酰氨基酚均可减轻术后疼痛,四肢手术,下肢手术,多模式镇痛：术前口服对乙酰氨基酚；术中术后区域阻滞,可以通过留置导管进行持续外周神经及硬膜外阻滞,上肢手术,术前臂丛神经阻滞为术中和术后提供良好的镇痛,.,脊柱手术,脊柱外科矫形手术,术后3-5天内有必要使用中枢镇痛药物静脉镇痛，硬膜外镇痛的技术需要确定神经系统功能正常后才能使用,胸心外科手术,心脏外科手术,术中和术后静脉使用阿片类药物镇痛，最常用是吗啡和芬太尼，可以联合规律使用对乙酰氨基酚,胸廓切开术,多模式疼痛：区域阻滞技术，使用对乙酰氨基酚和NSIADS药物和中枢性镇痛药物,神经外科手术,神经外科手术,多模式镇痛：伤口局麻药物浸润，对乙酰氨基酚，NSIADS药物（一般24小时后才能使用），必要时可以口服阿片类药物（监护下使用）。,.,小儿术后镇痛的组织实施,麻醉医生、小儿外科医生观念的转变,医生、护士的培训，家长的教育,急性疼痛服务小组的建立,术后镇痛安全应急方案的建立与实施,.,华西医院急性疼痛服务,急性疼痛服务小组（成人和小儿)负责统一配置镇痛泵,急性疼痛服务小组负责小儿日间病房服务,疼痛病房值班医生负责夜间服务,小儿外科医生对术后镇痛比较支持，但病房护士参与不够,大中型手术以PCIA为主，小型手术依赖于术中神经阻滞、骶管阻滞。手术切口局部浸润麻醉需要麻醉医生督促。,.,华西医院PCIA 配方：,成人100ml 泵使用2天，200ml泵使用4天。初始剂量0，背景剂量2ml/h,bolus 剂量0.5ml,锁定时间15min,100ml 含舒芬50ugX2,曲马多100mgX5,格拉斯琼 3mgX2,200ml 含：舒芬50ug X5,曲马多100mgX5,格拉斯琼 3mgX3,.,华西医院小儿1岁以上PCIA 配方：,100ml 泵使用2天，200ml泵使用4天。初始剂量0，背景剂量2ml/h,bolus 剂量0.5ml,锁定时间15min,100ml 含：舒芬 BW（kg)X1.5-2ug,格拉斯琼 BW（kg)X2X0.05mg,200ml 含：舒芬 BW（kg)X3-4ug,格拉斯琼 BW（kg)X4X0.05mg,.,结语,小儿术后镇痛以前我们不知道如何做,目前取决于我们是否愿意去做,短时间全面开展有困难，可选择性先开展一些手术,多模式镇痛有助于提高安全性和有效性,.,谢谢！,.,