新生儿黄疸教学查房(优秀文档).pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2022/5/17,#,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,5/17/2022,#,新生儿黄疸教学查房文档ppt,今天我们安排的是,1,例新生儿黄疸的教学查房，目的是让大家对新生儿黄疸诊断、鉴别诊断、如何治疗有一个系统的认识，重点培养大家对新生儿黄疸诊断思维能力。,教学查房目的,第一阶段,规培生,汇报病例（示教室）,第二阶段,核对病史及体格检查,（床旁）,第三阶段,修改规培生病历,（示教室）,总结临床特点（示教室）,病例分析讨论（示教室）,如何汇报病例？,临床资料,病史采集、体格检查、必要实验室和其他检查以及诊疗操作、治疗经过、临床转归等,第一阶段：示教室,规培生汇报病历,夹有暗绿色 有结合胆红素的升高。,生后血清总胆红素85mol/L(5mg/dl),血清结合胆红素68mol/L(4 mg/dl)，血清谷丙转氨,镜下病理变化以神经元细胞线粒体肿胀和苍白明显,手足徐动、眼球运动障碍、听觉障碍和牙釉质发育不良等四联症,肌张力可，新生儿反射引出。,原则：指南与教材为基础,病变部位的选择性可能与神经细胞酶系统的成熟度有关,5%碳酸氢钠提高血pH值。,型:常染色体显性遗传，酶活性低下，酶诱导剂治疗有效,核对病史及体格检查（床旁）,先天性胆道闭锁和先天性胆总管囊肿肝内或肝外胆管,1-抗胰蛋白酶缺乏症、半乳糖血症、果糖不耐受症、酪氨酸血症、糖原累积病型及脂质累积病（尼曼匹克病、戈谢病）等有肝细胞损害;,病史采集、体格检查、必要实验室和其他检查以及诊疗操作、治疗经过、临床转归等,血中胆红素57mg/dl可出现肉眼可见的黄疸；,第二阶段：病房,老师核对病史，补充问诊,规培生体格检查，老师规范手法,第二阶段：病房,核对病史，补充问诊,规培生体格检查，老师规范,问诊核心：主诉,原则：,规范顺序,规范内容,规范手法,作好全身体格检查,第三阶段：示教室,修改规培生病历,总结临床特点,病例分析讨论,符合 版病历书写基本规范详解,1,.,患者基本情况,2,.,主诉及简明扼要现病史,3,.,阳性体格检查,4,.,实验室检查,原则：指南与教材为基础,增加实用性新进展,1.,此住院医师书写病历存在什么问题？,新生儿黄疸的特点？,2.,有意义的阴性鉴别诊断？,母亲妊娠情况，患儿年龄，发病时间，父母血型,3.,个人史描述：,病例汇报,重要病史的特征,1.,个人史：,足月，剖宫产，出生时无产伤及窒息史,2.,临床表现：,生后,2,天出现皮肤黏膜黄染,。,问诊思路培养,患儿，女，,5,天,主诉：,发现皮肤黄染,3,天，加重,1,天。,体格检查：,T,：,P,：,140,次,/,分,R,：,46,次,/,分,W,：,足月儿貌，反应可，全身皮肤中度黄染，双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音，心脏听诊无异常。腹软。肌张力可，新生儿反射引出。,查体方面书写存在什么问题？,病例汇报,全身皮肤中度黄染,重要阳性发现,入院后经皮测胆红素,246umol/L,。,病例汇报,辅助检查：,还需完善什么检查？,辅助检查分析,第三阶段：示教室,修改规培生病历,总结临床特点,病例分析讨论,符合 版病历书写基本规范详解,1,患者基本情况,2,主诉及简明扼要现病史,3,阳性体格检查,4,实验室检查,原则：指南与教材为基础,增加实用性新进展,1.,患儿女，,5,天,2,主诉：,发现皮肤黄染,3,天，加重,1,天,。,3.,查体：,足月儿貌，反应可，全身皮肤中度黄染，双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音，心脏听诊无异常。腹软。肌张力可，新生儿反射引出。,。,4.,经皮测胆红素,246umol/L,。,病例小结,修改规培生病历（示教室）,嗜睡、反应低下、吮吸无力、拥抱反射减弱、肌张力减低,血清结合胆红素68mol/L(4 mg/dl)，血清谷丙转氨,肌张力可，新生儿反射引出。,镜下病理变化以神经元细胞线粒体肿胀和苍白明显,利于未结合胆红素与白蛋白联结;,Crigler-Najjar综合征(先天性UDPGT缺乏),病例分析讨论（示教室）,（核黄疸）,严重者死亡率高，存活者多留有,(先天性非溶血性结合胆红素增高症),UCB影响细胞线粒体的氧化作用，使能量产生受抑,血清结合胆红素68mol/L(4 mg/dl)，血清谷丙转氨,入院后经皮测胆红素246umol/L。,肌张力可，新生儿反射引出。,病变部位的选择性可能与神经细胞酶系统的成熟度有关,诊断,1.,新生儿高胆红素血症,病例讨论目录,新生儿高胆红素血症概述,新生儿高胆红素血症,诊断,新生儿高胆红素血症,治疗,新生儿,血中胆红素,5,7mg/dl,可出现肉眼可见的黄疸；,50%,60%,的足月儿和,80%,的早产儿出现生理性黄疸；,部分高未结合胆红素血症可引起胆红素脑病。,新生儿黄疸分类,特点生理性黄疸,病理性黄疸,黄疸,足月儿 早产儿,足月儿 早产儿,出现时间,2,3,天,3,5,天,生后,24,小时内（早）,高峰时间,4,5,天,5,7,天,消退时间,5,7,天,7,9,天,黄疸退而复现,持续时间,2,周 ,4,周,2,周,4,周（长）,血清胆红素,mol/L,221,257,221 257,（高）,mg/dl,12.9,15,12.9 15,每日胆红素升高,85,mol/L,（,5mg/dl,）,85,mol/L,（,5mg/dl,）,血清结合胆红素,34,mol/L,（,2mg/dl,）,一般情况,良好,相应表现,原因,新生儿胆红素代谢特点,病因复杂,（快）,病理性黄疸分类,胆红素生成过多,肝脏摄取和,/,或结合胆红素功能低下,胆汁排泄障碍,临床疾病产生常不是单一原因而是多种原因所致,胆红素生成过多,红细胞增多症,静脉血红细胞,610,12,/L,，血红蛋白,220g/L,，红细胞压积,65%,母,-,胎或胎,-,胎间输血、脐带结扎延迟、先天性青紫型心脏病及,IDM,等,血管外溶血,较大的头颅血肿、皮下血肿、颅内出血、肺出血和其他部位出血,同族免疫性溶血,血型不合如,ABO,或,Rh,血型不合等,胆红素生成过多,感染,以金黄色葡萄球菌、大肠杆菌引起的败血症多见,肠肝循环增加,先天性肠道闭锁、先天性幽门肥厚、巨结肠、饥饿和喂养延迟等,胎粪排泄延迟,胆红素吸收,母乳性黄疸,母乳喂养儿,黄疸于生后,3,8,天出现，,1,3,周达高峰，,6,12,周消退，停喂母乳,3,5,天，黄疸明显减轻或消退，可能与母乳中的,-,葡萄糖醛酸苷酶进入患儿肠内,使,肠道内,UCB,生成,肝脏摄取和,/,或结合胆红素功能低下,缺氧,窒息和心力衰竭等,UDPGT,活性受抑制,Crigler-Najjar,综合征,(,先天性,UDPGT,缺乏,),型,:,常染色体隐性遗传，酶完全缺乏，酶诱导剂治疗无效，很难存活,型,:,常染色体显性遗传，酶活性低下，酶诱导剂治疗有效,Gilbert,综合征,(,先天性非溶血性未结合胆红素增高症,),常染色体显性遗传,肝细胞摄取胆红素功能障碍,黄疸较轻，伴,UDPGT,活性降低时黄疸较重，酶诱导剂治疗有效,预后良好,上、下灯管距床面距离分别为40cm和20cm;,重者肌张力增高、呼吸暂停、双手紧握、双臂伸直内旋,核对病史及体格检查（床旁）,增加实用性新进展,生理黄疸期已过,黄疸持续加深,修改规培生病历（示教室）,临床疾病产生常不是单一原因而是多种原因所致,上、下灯管距床面距离分别为40cm和20cm;,也有学者主张对ELBW生后即进行预防性光疗,肌张力可，新生儿反射引出。,核对病史及体格检查（床旁）,血中胆红素57mg/dl可出现肉眼可见的黄疸；,嗜睡、反应低下、吮吸无力、拥抱反射减弱、肌张力减低,光疗时补充核黄素每日3次，5 mg/次嗜睡、反应低下、吮吸无力、拥抱反射减弱、肌张力减低,胆汁排泄障碍,新生儿肝炎,多由病毒引起的宫内感染,;,乙型肝炎病毒、巨细胞病毒、风疹病毒、单纯疱疹病毒、肠道病毒及,EB,病毒等常见,;,先天性代谢缺陷病,1-,抗胰蛋白酶缺乏症、半乳糖血症、果糖不耐受症、酪氨酸血症、糖原累积病,型及脂质累积病（尼曼匹克病、戈谢病）等有肝细胞损害,;,Dubin-Johnson,综合征,(,先天性非溶血性结合胆红素增高症,),肝细胞分泌和排泄结合胆红素障碍所致,;,胆汁排泄障碍,胆管阻塞,先天性胆道闭锁和先天性胆总管囊肿肝内或肝外胆管,阻塞结合胆红素排泄障碍,是新生儿期阻塞性黄疸的常,见原因,;,胆汁粘稠综合征胆汁淤积在小胆管中结合胆红素排,泄障碍，见于严重的新生儿溶血病,;,肝和胆道的肿瘤压迫胆管造成阻塞,;,肝细胞排泄结合胆红素障碍或胆管受阻，可致高结合胆红素血症，如同时有肝细胞功能受损，也可伴有未结合胆红素增高,怎么诊断？,询问病史,体格检查,实验室检查,新生儿黄疸的实验室检查步骤,组织和影像学检查,询问病史,母亲孕期病史,家族史,患儿情况，尤其黄疸出现时间,时 间,可能的情况,24,小时内,Rh,或,ABO,溶血病、宫内感染,2,3,天,生理性黄疸,4,5,天,感染、胎粪排出延迟,生理黄疸期已过,黄疸持续加深,母乳性黄疸、感染性疾病、球形红细胞增多症,体格检查,观察黄疸的分布情况，估计黄疸的程度,黄疸部位,血清胆红素,mol/L,（,mg/dl,）,面、颈部,100.95.1,（,5.90.3,）,躯干上半部,152.229.1,（,8.91.7,）,躯干下半部及大腿,201.830.8,（,11.81.8,）,臂及膝关节以下,256.529.1,（,151.7,）,手、足,256.5,（,15,）,黄染的色泽,颜色鲜明有光泽呈桔黄或金黄色未结合胆红素为主的黄疸,;,夹有暗绿色 有结合胆红素的升高。,确定有无贫血、出血点、肝脾大及神经系统症状。,实验室检查,一般实验室检查,血常规：红细胞和血红蛋白、网织红细胞、有核红细胞、血型（,ABO,和,Rh,系统）,红细胞脆性实验,高铁血红蛋白还原率,血清特异性血型抗体检查,诊断新生儿溶血病的的主要依据,肝功能检查,总胆红素和结合胆红素、转氨酶、碱性磷酸酶、血浆蛋白和凝血酶原,组织和影像学检查,影像学检查,B,超,计算机断层摄影（,CT,）,核同位素扫描,肝活组织检查,新生儿黄疸的并发症,新生儿黄疸并发症,-,胆红素脑病,部分高未结合胆红素血症可引起胆红素脑病,（核黄疸）,严重者死亡率高，存活者多留有,后遗症,:,病理表现,发生机制,临床分期,影像学改变,病理表现,整个中枢神经系统均有胆红素浸润，不同部位病变轻重不一，脑基底核等处最明显,病变部位的选择性可能与神经细胞酶系统的成熟度有关,UCB,对脑细胞的毒性作用，以对生理上最活跃的神经细胞影响最大,镜下病理变化以神经元细胞线粒体肿胀和苍白明显,UCB,影响细胞线粒体的氧化作用，使能量产生受抑,发生机理,游离胆红素梯度,UCB,浓度过高、白蛋白含量过低、存在白蛋白联结点的,竞争物等均使血游离胆红素增高，致核黄疸,;,血,-,脑屏障的功能状态,UCB,为脂溶性,;,与白蛋白联结后，分子量大，不能通过,血,-,脑屏障作用受缺氧、感染、低血糖及酸中毒等因素影,响“屏障开放”时，,UCB,（与白蛋白联结的也可）进入脑,组织新生儿血,-,脑屏障未成熟，尤其早产儿、生后头几天,;,胆红素的细胞毒性,神经元的易感性,临床分期,多于生后,4,7,天出现症状,分期,表 现,持续时间,警告期,嗜睡、反应低下、吮吸无力、拥抱反射减弱、肌张力减低,12,24,小时,痉挛期,抽搐、角弓反张和发热,轻者双眼凝视；重者肌张力增高、呼吸暂停、双手紧握、双臂伸直内旋,12,48,小时,恢复期,吃奶及反应好转，抽搐次数减少，角弓反张逐渐消失，肌张力逐渐恢复,2,周,后遗症期,手足徐动、眼球运动障碍、听觉障碍和牙釉质发育不良等四联症,新生儿黄疸的治疗？,光照疗法（光疗）,是降低血清,UCB,简单而有效的方法,原理,设备和方法,指征,副作用,药物治疗,换血疗法（,见新生儿溶血病）,其他治疗,防止低血糖、低体温,纠正缺氧、贫血、水肿和心力衰竭等,光疗,原理,UCB,在光的作用下，转变成水溶性异构体，经胆汁和尿液排出,;,波长,425,475nm,的蓝光和波长,510,530nm,的绿光效果较好，日光灯或太阳光也有一定疗效,;,光疗主要作用于皮肤浅层组织，皮肤黄疸消退并不表明血清,UCB,正常,;,是降低血清UCB简单而有效的方法,重者肌张力增高、呼吸暂停、双手紧握、双臂伸直内旋,病变部位的选择性可能与神经细胞酶系统的成熟度有关,肌张力可，新生儿反射引出。,可出现发热、腹泻和皮疹，多不严重，可继续光疗,血中胆红素57mg/dl可出现肉眼可见的黄疸；,肝脏摄取和/或结合胆红素功能低下,嗜睡、反应低下、吮吸无力、拥抱反射减弱、肌张力减低,组织新生儿血-脑屏障未成熟，尤其早产儿、生后头几天;,手足徐动、眼球运动障碍、听觉障碍和牙釉质发育不良等四联症,新生儿黄疸的特点？,设备和方法,主要有光疗箱、光疗灯和光疗毯等,;,光疗箱以单面光,160W,、双面光,320W,为宜，双面光,优于单面光；上、下灯管距床面距离分别为,40cm,和,20cm;,光照时，婴儿双眼用黑色眼罩保护，以免损伤视网,膜，除会阴、肛门部用尿布遮盖外，其余均裸露,;,照射时间以不超过,3,天为宜。,指征,血清总胆红素,一般患儿,205mol/L(12mg/dl),VLBW,103mol/L(6mg/dl),ELBW,85mol/L(5mg/dl),新生儿溶血病患儿,生后血清总胆红素,85mol/L(5mg/dl),也有学者主张对,ELBW,生后即进行预防性光疗,应根据不同胎龄、出生体重、日龄的胆红素值而定,副作用,可出现发热、腹泻和皮疹，多不严重，可继续光疗,蓝光可分解体内核黄素，光疗超过,24,小时可引起核黄,素 红细胞谷胱苷肽还原酶活性 加重溶血,光疗时补充核黄素每日,3,次，,5 mg/,次,;,光疗后每日,1,次，连服,3,日,血清结合胆红素,68mol/L(4 mg/dl),，血清谷丙转氨,酶和碱性磷酸酶增高时，皮肤呈青铜色即青铜症，应,停止光疗，青铜症可自行消退,;,光疗时应适当补充水分及钙剂,。,药物治疗,白蛋白,增加其与未结合胆红素的联结，减少胆红素脑病的发生,;,白蛋白,1g/kg,或血浆每次,10,20ml/kg,。,碱化血液,利于未结合胆红素与白蛋白联结,;,5%,碳酸氢钠提高血,pH,值。,肝酶诱导剂,增加,UDPGT,的生成和肝脏摄取,UCB,能力,;,苯巴比妥每日,5mg/kg,，分,2,3,次口服，共,4,5,日或尼,可刹米每日,100mg/kg,，分,2,3,次口服，共,4,5,日。,静脉用免疫球蛋白,抑制吞噬细胞破坏致敏红细胞,;,早期应用临床效果较好,;,用法为,1g/kg,，,6,8,小时内静脉滴入。,