妇科内分泌疾病的规范化治疗.ppt

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,妇科内分泌疾病的规范化诊断与治疗,1,一、闭经,闭经是一种症状，可由多种原因引起，有原发和继发两种。,原发闭经：年满,18,岁，月经未来潮。,继发闭经：月经来潮后，,36,个月以上未来月经。,2,病 因,卵巢早衰,（,Premature ovarian failure,POF,）,垂体性闭经：,如席汉氏综合征（,Sheehan syndrome,）,下丘脑性闭经（,Hypothalamic amenorrhea,）,多囊卵巢综合征,（,Polycystic ovary syndrome,PCOS,）,高催乳素血症（,Hyperprolactinemia,）,3,二、卵巢早衰,40,岁以前自然绝经，出现绝经期症状，不孕不育。,血激素,FSH,、,LH40IU/L,以上，,E,2,5070pmol/L,P15IU/L,提示卵巢储备能力低下。,4,子宫小,卵巢小于生育期妇女,卵巢无卵泡存在，或虽有卵泡存在，但卵泡数目很少，直径很少在,10mm,以上，监测无卵泡发育。,B,超,5,发病率,约,0.09%,占成年女性,0.3%-1%,病理生理,以往观点,卵泡耗尽,极少有卵泡活性,新的发现,25%,患者,1-5,年内有卵泡生长,6,Conway(1996),135,例 特发性,POF,76%,检出卵泡,60%,有卵泡活性,分泌低水平雌激素,7,北京大学第三医院的研究,研究对象,31,例,POF,患者,（,1999,年,7,月,-2002,年,6,月）,病例资料,平均年龄,314.87,岁,(1440,岁,),闭经时间,3.39 2.97,年,(16,年,),闭经年龄,28 5.67,岁,(1539,岁,),初潮年龄,14 2.63,岁,(1118,岁,),体重指数,22.42 2.9(18.330.4kg/m,2,),8,临床症状,潮热、出汗、烦躁,16,例,无症状,8,例,不详,7,例,生育史,流产史,8,例,足月产史,5,例,9,腮腺炎,3,例,系统性红斑狼疮,1,例,双侧卵巢囊肿剔除术,1,例,单侧卵巢囊肿剔除术,1,例,母亲卵巢早衰,3,例,姐姐卵巢早衰,1,例,母亲孕期镭中毒,1,例,既往病史,10,性激素替代治疗方案,倍美力,0.625mg/,日,+,安宫黄体酮,6mg/,日,序贯疗法,16,例,克龄蒙,(,含戊酸雌二醇及醋酸环丙孕酮,),15,例,治疗,36,个周期,监测指标,:,临床症状,血清激素,B,超,11,结 果,随访,19,例,缓解症状,19,例,停药第,36,天有阴道出血,停激素治疗后多不能自然来月经,8,例,症状缓解或消失,阴道分泌物增多，性生活改善,12,血激素变化,表,1 POF,患者服药后血激素变化,时间,FSH(IU/L),LH(IU/L),FSH/LH,服药前,83.54 29.26,42.2 33.55,2.87 1.49,服药后,47.41 32.33,19.83 16.4,2.9 1.35,P,值,0.01,0.05,E20.05,0.05,0.05,14,卵巢反应,13,例患者有生育要求,6,例停药后,B,超监测卵泡发育,2,例有卵泡发育,4,例无卵泡发育,15,例,1:28,岁,闭经,2,年,口服克龄蒙,6,个周期,B,超监测有卵泡发育,直径达,2cm,时,肌注,HCG10000IU,36,小时后卵泡破裂,行,IUI,未妊娠,例,2:27,岁,口服倍美力与安宫黄体酮,6,个周期后,停药当月受孕,足月分娩,16,7,例促排卵治疗,CC;HMG/HCG GnRHa/HMG/HCG,克罗米酚促排卵,5,例,1,例卵泡直径达,0.8cm,4,例均无卵泡发育,17,GnRHa/HMG/HCG,1,例,FSH,(IU/L),LH,(IU/L),E2,(pmol/L),63 18.6 175,口服克龄蒙,3,个周期,给予,CC,无卵泡发育,停经,43,天就诊查,34,岁,初潮,14,岁,月经周期,30,天,28,岁时,月经稀发,(3060,天,),32,岁开始闭经,.,5.9 4 585,81.5 24.4 84.2,18,再,口服克龄蒙,2,个周期后，,月经第,2,天起,GnRHa150ug/,日，用,6,天,月经第,3,天起,HMG1,支,/,日，用,14,天,月经第,16,天，卵泡直径达,1.8cm,，,子宫内膜厚,0.9cm,，,肌注,HCG10000IU,32,小时卵泡破裂，,指导同房，未孕,19,HMG,1,例,月经第,2,天起,HMG1,支,/,日，用,14,天,未见卵泡发育,20,讨 论,POF,病因,遗传、病毒感染、自身免疫缺陷,约,10%,有家族史，本研究,4/31,有家族史（,13%,）,双侧卵巢囊肿剔除术,1,例，术后行经,1,次即闭经,单侧卵巢囊肿剔除术,1,例，术后,5,年闭经,建议,手术时尽量保留正常卵巢组织，,注意保存卵巢血运,有利于维持卵巢内分泌功能,影响因素,21,激素替代治疗缓解围绝经期症状,减少骨质疏松、心血管疾病、老年性痴呆,用药注意事项：监测乳腺及子宫内膜,本研究,8,例症状缓解或消失,22,激素替代治疗后，有利于自然排卵,本研究,2,例自然排卵，其中,1,例妊娠,机理,雌激素负反馈，使,FSH,下降，减少促性腺激素对卵泡的刺激。外源性雌激素协同体内,FSH,诱导卵泡颗粒细胞上的自身促性腺激素受体生成，使卵泡复苏,23,预防子宫肌萎缩,本研究,19,例 子宫内膜明显增厚，有利于胚胎着床，为无子女患者提供赠卵受孕的条件,24,小 结,POF,并非不可逆,在闭经早期有自行恢复卵泡发育的可能,外源性,GnRHa,抑制,FSH,降至绝经前水平，停药后给以,HMG,刺激卵泡发育而排卵。,本研究,1,例使用该方案，有卵泡发育并破裂,克罗米酚促排卵效果不佳,尚需积累资料，供临床参考,25,三、高泌乳素血症,Hyperprolactinemia,26,泌乳素的构成,脑垂体嫌色细胞分泌，又称泌乳细,胞,(lactotrophs),，位于腺垂体后侧位,蛋白类激素,由,198,个氨基酸组成的,多肽链，分子量为,22000,d,27,泌乳素正常值,新生儿出生后血清,PRL,最高可达,500,ng/ml,生后,3,个月下降到低水平,青春期逐渐上升。正常生育年龄妇女血清,PRL,值为,1,25,ng/ml,平均,8,ng/ml,大于,30,ng/ml,为高泌乳素血症,绝经后血清,PRL,处于低水平,28,垂体分泌,PRL,呈脉冲式,有昼夜节律变化。入睡后升高,醒前达高峰,醒后逐渐下降,因此取血查,PRL,以,早晨,8-11,时,为宜,正常育龄妇女月经周期中,PRL,值每天虽有不同,但高峰值出现时间并不恒定,29,影响因素,血浆半衰期约,20,分钟,由肝和肾脏清除,进食,45,分钟后血,PRL,升高,主要由于进食中的蛋白质,因消化道分泌舒血管肠肽所致,各种,应激状态,:,如手术、麻醉、运动、精神创伤、吸吮乳头、静脉穿刺、性交、盆腔检查等,30,生理变化,月经周期中,PRL,的变化,尚无一致看法,滤泡期比黄体期低,31,妊娠早期至中期逐 渐上升,妊娠足月,可达,100-200,ng/ml,是非妊 娠的,10,倍,妊娠,37,周稍下降,分娩时下降,50%,分,娩后血清,PRL,值再降低,羊水中浓度,10-100,倍于母,-,儿血循环,妊娠,28,周时羊水内高达,3000,ng/ml,妊娠期变化,32,不哺乳者产后,2-3,周下降到基础水平,哺乳者产后,4-6,周基础值仍高,伴随每,次吸吮,血,PRL,释放,使血,PRL,值增加,3-5,倍,PRL,的合成也增加。产后,8-18,周基础血,PRL,逐渐下降至正常,持续哺乳,基础血,PRL,仍呈高值,产后,可持续闭经,产后,PRL,的变化,33,主要功能,刺激乳腺组织生长及产生乳汁,妊娠蜕膜组织也产生,PRL其功能,在于调控羊水渗透压、胎儿肺成熟,及子宫收缩,34,垂体泌乳素的调控,泌乳素抑制因子,多巴胺,(,dopamine,DA),-,氨基丁酸,促性腺激素相关肽,35,泌乳素释放因子,促甲状腺激素释放激素,(,thyrotropin releasing hormone,TRH),舒血管肠肽,(,vasoactive intestinal peptide,VIP),36,其它神经递质,如,5,羟色胺、鸦片肽类、组织胺、,P,物质,(,substance P),PRL,的短反馈,PRL,升高时,下丘脑分泌,PIF,增多,37,38,高泌乳素对,H-P-O,轴的影响,正常水平,PRL,对促性腺激素的分泌作用还不十分清楚,高,PRL,血症可引起促性腺激素,-,性甾体激素功能紊乱,使月经发生改变,如月经过少、闭经和不排卵,39,40,高泌乳素血症的病因,药物,消耗多巴胺或阻滞多巴胺的药物,(,酚噻嗪类,),雌激素类药物,用药后,PRL,达到,100,ng/ml,时,应进一步检查,垂体泌乳素肿瘤,直径,1,cm,为大腺瘤,增高的,PRL,虽为脉冲分泌,却无昼夜变化,41,下丘脑垂体柄疾病,引起血清,PRL,升高的机制是,PIF,的产生或运送发生紊乱。如垂体肿瘤压迫,使垂体柄受压影响,PIF,运送,原发性甲状腺功能低下,TRH,及,TSH,分泌增加,使血中,PRL,水平上升,引起高,PRL,血症,慢性肾功能衰竭,血清,PRL,经肾脏排泄,当肾功不良,血清,PRL,上升,42,肝硬化,5-20%,酒精或非酒精性肝硬化,血,PRL,升高,约,50%,肝性脑病有高,PRL,血症,可能由于下丘脑,DA,产生的缺陷所致,胸乳部神经刺激,乳房受刺激或胸部手术、带状疱疹、通过脊髓反射释放,PRL,异位,PRL,分泌,罕见,可发生在卵巢畸胎瘤,含异位垂体组织,使血,PRL,升高,.,43,肾上腺功能低下,糖皮质激素可抑制,PRL,基因转录和释放,动物切除肾上腺可引起高,PRL,血症,空蝶鞍综合征,先天异常或创伤,手术造成蝶鞍膈缺陷,蛛网膜形成疝,进入蝶鞍,压迫垂体和垂体柄,由于运送,DA,受影响引起高,PRL,血症,44,特发性,未查出原因,并尚未发现脑垂体瘤的功能性异常,PRL,升高，称特发性高泌乳素血症,也可能由于垂体微腺瘤太小,未能用现代放射技术所发现,45,临床症状,月经改变和溢乳,闭经和溢乳,月经不规则,如月经稀发、月经量少；不孕、无排卵、黄体功能不良、性欲减退等症状,骨质疏松,46,诊 断,病史,询问用药史,(,如氯丙嗪,利血平或避孕药,)、,分娩史、手术史,体格检查,注意甲状腺是否肿大,挤压双乳有无乳汁分泌,全身有无多毛,妇科检查有无生殖器萎缩,47,化验检查,血清,PRL,测定,最主要诊断方法,早晨空腹取血,有正常月经妇女,在月经,3-5,天取血,月经稀发或闭经者,宜在,B,超确定无直径,1,cm,卵泡时取血,有时因病人紧张而影响结果,最好分别多次测定更为可靠,48,垂体功能检查,卵巢功能检查,基础体温,阴道涂片,宫颈黏液结晶,血清,E2,和,P,水平,49,血清促甲状腺素,(,TSH),及,T3,、,T4,测定,排除甲状腺功能低下,促甲状腺素释放激素,(,TRH),试验,50,影象学检查,颅骨蝶鞍像,CT,及,MRI,检查,轻度高,PRL,血症但,TRH,试验异常者,;,血,PRL60ng/ml,者,除外垂体肿瘤,视野检查,51,治 疗,祛因治疗,因甲状腺功能低下引起的高,PRL,血症,给予甲状腺素治疗,因药物引起者,停用药物,垂体瘤病人可用药物治疗,辅以手术或放射治疗,52,药物治疗,大多数高泌乳素血症闭经病人,很少能自然恢复排卵和妊娠,多采用药物治疗,降低血清,PRL,以恢复排卵和妊娠,53,溴隐停,(,bromocriptin),治疗高泌乳素血症的首选药物,用法,开始药量为,1.25,mg/,日,逐渐加至,2.5,mg,一日两次,到每日,7.5,mg,54,副作用,恶心、呕吐、头痛、眩晕、体位性休克,多出现于治疗早期,往往在一周内消失,可于就餐中间服用以减少副作用,55,一种新的非麦角衍生物,多巴胺激动剂,对垂体泌乳素瘤有效,开始剂量为,75,ug/,日,逐渐增至,100,ug/,日,以后根据血,PRL,水平,维持原量或渐增至,800ug/,日,副作用,：,恶心、头痛、低血压、眩晕。一旦诊断妊娠即可停药,诺果宁（,norprolae),，,CV205-502,56,垂体泌乳素瘤,自然发展过程,增大者并不常见,有些可自然缩小,对无症状的高,PRL,血症,可不予治疗,但要密切追踪,垂 体 微 腺 瘤,57,用药问题,以前认为应长期用药,但经,Moriondo,等报告,经过,1,年溴隐停治疗,11%,垂体微腺瘤病人血,PRL,持续正常,停药后恢复正常月经,;,经过,2,年治疗,22%,永久缓解,;,如用溴隐停,10,mg/,日,其永久缓解率比小剂量高,手术问题,Molitch,总结到,1993,年发表的文献,共,1224,例分泌泌乳素的垂体微腺瘤,有,872,例,(71%),最初经手术治愈,17%,复发,长期治愈率,59%,58,垂体大腺瘤,最初处理,先用溴隐停使肿瘤缩小后,考虑手术治疗或持续应用药物,手术,术后并发症,尿崩症,发生率,10%-40%;,垂体功能下降,59,当大腺瘤病人希望妊娠时,应选择溴隐停治疗,开始应避孕,待肿瘤缩小后再考虑妊娠,放射治疗仅作为辅助治疗,60,垂体泌乳素瘤合并妊娠,患者妊娠后垂体体积会增大,产生压迫症状,:,视野缺损、视力下降、严重头痛等,垂体大腺瘤者妊娠时,肿物增大约占,15,%,-35%,导致合并症的机会较大,;,因此用溴隐停治疗时,来过,2-3,次月经后再考虑妊娠。先用工具避孕,待肿瘤缩小,决定是否手术或不避孕妊娠,61,妊娠期应严密随访，最好每隔,3,个月作一次视野检查,有人主张妊娠期一直服用溴隐停,以减少视野损害,对妊娠结局无影响,也有人建议在妊娠期出现症状时再服药,62,产后可以喂奶,对肿瘤无不良影响,在停止哺乳或病人不想喂奶时,应服用溴隐停,2-3,周,停药测血,PRL,并复查,CT,或,MRI,63,高泌乳素血症病人的随访,长期随访,半年到,1,年复查一次血,PRL,必要时作头颅,CT,或,MRI,检查,无症状患者可暂不治疗,但长期不治，,要注意骨质疏松的防治,64,四、血激素测定应注意的事项,目前多采用放射免疫或化学发光酶联免疫法。,取血前最好,3,个月未用过激素类药物。,65,取血一般均在滤泡期，即月经,25,天取血，如有优势卵泡（,10mm,直径）存在，则,E,2,水平高；在排卵前,FSH,、,LH,水平也会增高。,一般取血在清晨,1011,时，空腹为宜，因进食后可使血,PRL,增高。,如为闭经病人，可通过,B,超监测，无优势卵泡（,10mm,直径）存在，则可取血。,66,一般病人取血测,PRL,、,FSH,、,LH,、,E,2,、,T,、,A,、,P,。可根据不同疾病，不同时期需要，以增减检查项目。,根据所得数值，结合临床症状进行诊断。,在妇科内分泌疾病诊断过程中，常需要应用,B,超协助诊断。,特别提出要知道激素值的单位是什么。,67,五、妇科内分泌疾病诊断要点,病史：月经、生育、服药等情况。,体检：身高、体重、,BMI,、乳房、下腹正中有无长毛、溢乳。,盆腔检查：特别是外阴发育、子宫大小。,68,六、,B,超在妇科内分泌疾病诊断的应用,69,卵泡早期,卵巢：双侧卵巢内各有约,45,个卵泡,子宫内膜厚度：约,5mm,70,卵泡中期,卵巢：在排卵前,67,天，形成优势卵泡，直径达,10mm,左右，以后其外径以,1.3mm0.5mm,速度增长。,子宫内膜逐渐增厚，形成三条线。,71,卵泡晚期、排卵前期,卵巢：比较卵泡早期与排卵前期的排卵侧卵巢体积，差异有显著性，,P0.05,。,各期卵泡数目（包括优势卵泡）差异无显著性，,P0.05,。,优势卵泡最大直径可达,26mm,平均,19.79mm4.87mm,。,72,子宫内膜：,子宫内膜厚度于排卵前一天增长到最高值,12.56mm2.88mm,。,73,七、预测排卵,尿,LH,峰：,用来预测排卵日。,Guermandi,等观察,101,例不孕夫妇，尿,LH,峰均在卵泡破裂前,3,天内出现。,74,八、卵巢黄体功能不全,基础体温测定：,根据黄体期长短，如,11,天则可认为是黄体功能不良,或当黄体期体温升高缓慢,或上升温度达不到,0.30.5,但有时判断也有困难,75,血孕酮测定,黄体中期（排卵后,59,天之间）单次血孕酮,10ng/ml,可诊断为卵巢黄体功能不全。,子宫内膜病理检查,排卵后,1014,天取内膜，按,Noyes,标准行内膜分期，以腺体 发育延迟,2,天，为黄体功能缺陷。,76,