肾脏的解剖.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,肾脏的解剖,石家庄肾病医院,肾三科,-,仝新强,位置,位于脊柱的两侧,两肾肾门相对，上极相距稍近,右肾上端平,T12,下端平,L3,；左肾上端平,T11,，下端平,L2,第,12,肋斜过左肾后面的中部、右肾后面的上部,体表投影,后正中线两侧,2.5cm,和,7.5-8.5cm,处各作两条垂线，通过,T11,和,L3,棘突各作一水平线，两肾即位于此纵、横标志线所组成的两个四边形内,肾门的体表投影,在腹前壁位于第,9,肋前端,在腹后壁位于第,12,肋下缘与竖脊肌外缘的交角处，此角称肾角或脊肋角。肾病变时，此处常有压痛或叩击痛。,肾的毗邻,上方隔疏松结缔组织与肾上腺相邻,内下方为肾盂和输尿管,左肾的内侧为腹主动脉，右肾的内侧为下腔静脉,内后方为左、右腰交感干,肾的毗邻,两肾前方的毗邻不同,左肾前方上部为胃后壁，中部为胰，下部为空肠袢及结肠左曲,右肾前方上部为肝右叶，下部为结肠右曲，内侧为十二指肠降部,左肾切除术时，注意勿伤胰体和胰尾右肾防止损伤十二指肠降部,肾的毗邻,后面,第,12,肋以上部分与膈邻贴,第,12,肋以下部分，除有肋下血管、神经外，自内向外为腰大肌及其前方的生殖股神经，腰方肌及其前方的髂腹下神经、髂腹股沟神经等,肾手术需切除第,12,肋时，要注意保护胸膜，以免损伤导致气胸,肾周围炎或脓肿时，腰大肌受到刺激可发生痉挛，引起患侧下肢屈曲,肾门,renal hilum,肾内缘中部凹陷处称为肾门,有肾血管、肾盂、神经和淋巴管等出入,肾门的边缘称为肾唇，有前唇和后唇具有一定的弹性，手术需分离肾门时牵开前唇或后唇可扩大肾门显露肾窦,肾窦,renal sinus,由肾门深入肾实质所围成的腔隙称肾窦,被肾血管、肾小、大盏，肾盂，神经、淋巴管和脂肪等占据,肾蒂,renal pedicle,由出入肾门的肾血管、肾盂、神经和淋巴管等所组成,肾蒂主要结构的排列有规律,由前向后,肾静脉、肾动脉、肾盂,由上向下,肾动脉、肾静脉、肾盂,肾动脉,renal artery,多平第,1,2,腰椎间盘高度起自腹主动脉侧面，于肾静脉的后上方横行向外，经肾门入肾。,由于腹主动脉位置偏左，故右肾动脉较左侧长，并经下腔静脉的后面右行入肾。,肾动脉起始部的外径平均为,0.77cm,，肾动脉的支数多为,1,支。,肾动脉,-,分段,肾,A,（一级支）入肾门之前，多分为前、后两干（二级支），由前、后干再分出段,A,（三级支）。,在肾窦内，前干在肾盂的前方，发出上段,A,、上前段,A,、下前段,A,和下段,A,。后干在肾盂的后方，入肾后延续为后段,A,。,每条段,A,均有独立供血区域，各段动脉之间无吻合。,肾段,renal segment,每一段动脉供给的肾实质区域，称为肾段,肾段共有五个，即上段、上前段、下前段、下段和后段,肾段的存在为肾限局性病变的定位及肾段或肾部分切除术提供了解剖学基础,肾动脉,-,变异,肾,A,的变异比较常见。,不经肾门而在肾上端入肾的动脉称为上极,A,，经下端入肾的动脉，称为下极,A,。,上、下极,A,起自肾,A,、腹主,A,或腹主,A,与肾,A,起始部的交角处。,上、下极,A,与上、下段,A,在肾内的供血区域一致，只是起点、行程和入肾的部位不同。,手术时应重视上、下极,A,，易损伤，致出血，肾上端或下端的缺血性坏死。,肾动脉,-,变异,有时右侧下极动脉起点很低，于腹主动脉分叉部的稍上方发出，斜向外方，越过下腔静脉及输尿管起始部的前方入肾的下极，与下腔静脉后方的肾动脉主干形成一个下腔静脉周围动脉环。,在施行肾切除术时，如采用集束结扎肾血管蒂时，将形成一个嵌闭环，可压迫下腔静脉。这种起点很低的下段动脉，可压迫输尿管，导致肾盂积液。,肾动脉行程的变异,有的肾动脉在肾静脉平面以下起自腹主动脉，经肾静脉的后面上行，然后绕至前方进入肾门。此种肾动脉可压迫肾静脉，可能是直立性高血压的病因之一。,肾静脉,renal vein,肾内的静脉与肾内动脉不同，有广泛吻合，无节段性，结扎一支不影响血液回流。,肾内静脉在肾窦内汇成,2,或,3,支，出肾门后则合为一干，走行于肾动脉的前方，横行汇入下腔静脉。,肾静脉多为,1,支，少数有,2,支或,3,支，多见于右侧。,两侧肾,V,的属支不同,左肾V,除接受左肾上腺,V,、左睾丸（卵巢）,V,、腰,V,外，其属支与周围的静脉尚有吻合。,由于左睾丸,V,多呈直角汇入左肾,V,，因此该,V,的血流可能受到一定的阻力，是精索静脉曲张诱因之一。,约有半数以上，左肾,V,与腰,V,相通，腰,V,与腰升,V,连接，经过它与椎,V,丛相交通，因此左侧肾和睾丸的恶性肿瘤可经此途径向颅内转移。,右肾,V,通常无肾外属支。,左、右肾静脉的区别,左肾静脉较长，右肾静脉短。,左肾上腺,V,及左睾丸（卵巢）,V,汇入左肾,V,，而右侧汇入下腔静脉。,左肾,V,的属支与周围,V,有吻合，右 肾,V,无此吻合。,淋巴,肾内淋巴管分浅、深两组。,浅组位于肾纤维膜深面引流肾被膜及其肾脂肪囊的淋巴。,深组位于肾内血管周围，引流肾实质的淋巴。,浅、深两组淋巴管相互吻合，在肾蒂处汇合成较粗的淋巴管，最后汇入各群腰淋巴结。,右肾前部的集合淋巴管注入腔静脉前,LN,、主动脉腔静脉间,LN,及主动脉前,LN,。右肾后部的集合淋巴管注入腔静脉后,LN,。左肾前部的集合淋巴管注入主动脉前,LN,及主动脉外侧,LN,。左肾后部的集合淋巴管注入该动脉起始处的主动脉外侧,LN,。肾癌时上述淋巴结可被累及。,神 经,肾接受交感神经和副交感神经双重支配，同时有内脏感觉神经。,肾的交感神经和副交感神经皆来源于肾丛（位于肾动脉上方及其周围）。一般认为分布于肾内的神经主要是交感神经，副交感神经可能只终止于肾盂平滑肌。,肾的感觉神经随交感神经和迷走神经的分支走行，由于分布于肾的感觉神经纤维皆经过肾丛，所以切除或封闭肾丛可消除肾疾患引起的疼痛。,肾的被膜,肾的被膜有三层，由外向内依次为：,肾筋膜,脂肪囊,纤维囊,肾筋膜,renal fascia(Gerota,筋膜,),质较坚韧，分为前、后两层（前层为肾前筋膜，后层为肾后筋膜）。由于肾前、后筋膜在肾下方互不融合，向下与直肠后隙相通，经此通路可在骶骨前方做腹膜后注气造影。,肾筋膜发出许多结缔组织纤维束，穿过脂肪囊与纤维囊相连，对肾有一定的固定作用。由于肾筋膜的下端完全开放，当腹壁肌减弱，肾周围脂肪减少，或有内脏下垂时，肾移动性可增大，向下形成肾下垂或称游走肾。如果发生肾积脓或有肾周围炎时，脓液可沿肾筋膜向下蔓延。,肾筋膜,脂肪囊,adipose capsule,脂肪囊,又称肾床，为脂肪组织层，成人的厚度可达,2cm,，在肾的后面和边缘，较为发达。,脂肪囊有支持和保护肾的作用。,经腹膜外作肾手术时，肾囊封闭药液即注入此脂肪囊内，且易于游离肾脏。,由于该层为脂肪组织且厚，易透过,X,射线，在,X,线片上可见肾的轮廓，对肾疾病的诊断有帮助。,纤维囊,fibrous capsule,又称纤维膜，为肾的固有膜，由致密结缔组织所构成，质薄而坚韧，被覆于肾表面，有保护肾的作用。,纤维膜易从肾表面剥离，利用此特点，可将肾固定于第,12肋或腰大肌上，治疗肾下垂。,在肾部分切除或肾外伤时，应缝合纤维膜，以防肾实质撕裂。,肾单位,肾单位,=,肾小体,+,肾小管,肾单位：,双肾约,200,万个,肾小囊,肾小球,入球小,A,出球小,A,肾小管,肾小体,肾小球,肾小囊,肾,小,管,近,端小,管,髓袢,细段,远端小,管,髓袢升支细段,髓袢升支粗段,远曲小,管,髓袢降,支,粗段,近,曲小,管,髓袢降支细段,肾单位结构：,肾单位的组成,肾小球,近曲小管,髓袢,远曲小管,集合管,两种肾单位,皮质肾单位：,入球小动脉比出球小动脉粗（,2:1,）,滤过、重吸收作用,近髓肾单位：,出球小动脉形成细而长的直小血管,髓袢长，可深入内髓层,尿浓缩和稀释功能的结构基础,肾小球,髓袢升支粗段,弓形静脉,弓形动脉,髓袢细段,皮质肾单位,近髓肾单位,肾髓质,肾皮质,直小血管,入球小动脉,出球小动脉,远曲小管,集合管,肾小囊,球旁器,球外系膜细胞：,吞噬和收缩功能,球旁细胞：分泌肾素,致密斑：感受小管液,NaCl,含量变化，调节肾素释放,球旁细胞,致密斑,球外系膜细胞,肾脏致密斑的作用是直接感受,A,肾血管血压变化,B,肾血流,Na,含量变化,C,肾小管内压变化,D,肾小管液,Na,含量变化,E,入球小动脉牵张刺激,滤过膜的结构：,基膜：,毛细血管内皮细胞：,脏层肾小囊上皮细胞,窗孔,阻止血细胞通过。,网孔,阻止血浆蛋白通过。,裂隙,（,4,-11nm,）,防止蛋白质的漏出。,机械屏障,:,这种滤过作用因蛋白质分子量不同而异的屏障作用,滤 过 膜 的 通 透 性,肾上腺,suprarenal gland,概述,位于腹膜后隙，脊柱的两侧，平第,11,胸椎高度，两肾的上端，属腹膜外位器官，为成对的内分泌器官。,左侧肾上腺为半月形，右侧为三角形，高约为,5cm,，宽约为,3cm,，厚为,0.5,lcm,，重为,5,7g,。,肾上腺与肾共同包在肾筋膜内，通过腹膜后注气造影，可显示肾上腺的轮廓，对诊断肾上腺病变有一定意义。,肾上腺的动脉,肾上腺的动脉有上、中、下三支,肾上腺上动脉 发自膈下动脉,肾上腺中动脉 发自腹主动脉,肾上腺下动脉 发自肾动脉,肾上腺的静脉,左肾上腺静脉通常为,1,支，少数为,2,支,右肾上腺静脉通常只有,1,支,左肾上腺静脉汇入左肾静脉,右肾上腺静脉汇入下腔静脉,由于右肾上腺静脉很短，且多汇入下腔静脉的右后壁，故在右肾上腺切除术结扎肾上腺静脉时，应注意保护下腔静脉,输尿管 ureters,输尿管,ureters,是位于腹膜后隙的细长管状器官，位于脊柱两侧，左、右各一。上端起自肾盂，下端终于膀胱，在成人长约,25,30cm,。通常将输尿管分为三部：,腹部（腰段），自肾孟与输尿管交界处至跨越髂血管处；,盆部（盆段），从跨越髂血管处至膀胱壁；,壁内部（膀胱壁段），斜行穿膀胱壁，终于膀胱粘膜的输尿管口。,输尿管腹部的上、下端分别是解剖上的第,1,、,2,狭窄部。肾孟输尿管连接处的直径约,0.2cm,；跨越髂血管处直径约,0.3cm,；其中间部分较粗，直径约,0.6cm,。输尿管的狭窄部常是结石的阻塞部位，尤其肾盂输尿管连接处的狭窄性病变，是导致肾盂积水的重要病因之一。,由于输尿管腹部的大部分与升、降,结肠血管相邻，施行左或右半结肠,切除术时，应注意保护输尿管腹部。,输尿管变异,输尿管变异比较少见。下腔静脉后输尿管容易发生输尿管梗阻，有时需要手术将其移至正常位置。双肾盂、双输尿管的行程及开口也有变异，如双输尿管开口于膀胱，可不引起生理功能障碍，但若其中一条输尿管开口于膀胱之外，特别在女性可开口于尿道外口附近或阴道内，因无括约肌控制，可致持续性尿漏。,肾移植的手术操作,