大肠癌的干预治疗.ppt

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,医疗临床：,大肠,癌的干预治疗,2008,年美国三个学会大肠癌、腺瘤筛查的联合指南,在这份指南中第一次明确提出，大肠肿瘤筛查的主要任务不仅仅在于检出早期癌，更应注意,筛出腺瘤，并通过切除息肉预防大肠癌的发生,筛查的,主要目的是大肠癌的预防,美国癌症学会、放射学会和大肠癌多学科协作组,Gastroenterol,2008;134:1570-95,2008,年美国胃肠学院指南的变化,(,一,),大肠癌筛查分为,:,癌预防性筛查,10,年一次结肠镜检查,(,或,CT,肠镜,/5,年,),癌检出性筛查,每年免疫粪隐血,(,或敏感粪隐血,/,年,+,粪便,DNA/3,年,),一代亲属患小腺瘤不是危险个体,一代亲属患大肠癌或晚期腺瘤,年龄,60,按一般危险人群筛查,年龄,60,一代亲属患大肠癌或晚期腺瘤,或,2,个一代亲属患大肠癌或晚期腺瘤,应从,40,岁筛查,每,5,年,1,次肠镜检查,Am J,Gastroenterol,2009;104:739,750,2008,年美国胃肠学院指南的变化,(,二,),FAP:,本人应进行遗传学咨询和遗传学试验,处于高危险者每年结肠镜检查,切除结肠后的直肠,:,每,6-12,个月一次乙状结 肠镜,HNPCC:,先证者和家族成员,:,微卫星和肿瘤的,MMR,蛋白表达,上述试验阳性者或先证者试验不成功,:,从,20,岁开始,结肠镜检查,/2,年,Am J,Gastroenterol,2009;104:739 750,体外腺瘤培养,可以向恶性转化,30%,的结肠癌患者至少有,1,个同步腺瘤,;,有,2,个以上同步癌者，,50-80%,有同步腺瘤,手术切除的癌旁组织经常存在腺瘤组织,;,结肠癌的危险随腺瘤数目的增加而增加,;,前人的研究已证实,:,腺瘤癌 序列,腺瘤,癌序列证据,不加干预的,FAP,腺瘤几乎,100癌变,患有腺瘤的患者拒绝切除者,5,年后,4%,、,10,年后,14%,癌变,腺瘤切除后,7-14,年里，癌的发生仅是未切除治疗人群的,1/3,腺瘤发病过程的自然规律,腺瘤临床特点,病理,:80%,的息肉是腺瘤,;,管状腺瘤占,65%,；绒毛管状腺瘤,30%,；绒毛状,5%,部位,:,乙状结肠,45%,，降结肠,30%,；,绒毛状瘤,更多在直肠、升结肠和回盲部,体积,:75%,是,10mm,症状,:,大部分无症状,，但也可有出血、贫血、,直肠脱垂、肠道习惯改变，甚至腹泻,Teo,M.Journal of Gastroenterology and,Hepatology,(2002)17,1031,自然人群腺瘤发生与发展特点,6225,无症状人群，每年一次结肠镜检查，,14,年中至少参加,3,次以上结肠镜检查,无腺瘤 小腺瘤（,1cm,腺瘤：每年,1%,癌变,20,年累计,24%,Gastroenterol,1987;93:1009,腺瘤 癌,:5-10,年,cancer 2005;5:199,1cm,腺瘤,:5,年内不会癌变；,扁平凹陷型病变癌变速度快于息肉型病变,Int,J Cancer 1986;38:173,进展期腺瘤发展为癌的比例随年龄而增加,2003-2004,德国,840149,人,参加了结肠镜筛查,Gut 2007;56:1585-1589,.,癌前病变干预治疗的效果,息肉切除有效地降低大肠癌发病率,意大利一组队列研究：,1693,例大肠腺瘤,切除所,5mm,息肉,平均随访,10.5,年,发现,6,例大肠癌,(0.35%),相同例数一般人群预计有,17.7,例,(1.05%),大肠,癌发生,(P0.01),Citarda,F Gut 2001;48:812-5,肠镜检查及息肉切除是否可减少大肠癌发生,32702,例病例对照试验,结肠癌患者,直肠癌患者,对照人群,例数,8722 7629 16351,肠镜检查机会,0.51 0.55 1,结论,:,大肠癌患者在确诊前行肠镜检查的比例较低,肠镜检查可以减少,50%,发生大肠癌的机会,Ann Inter Med 1995;123:904-910,美国国家息肉研究组观察,1418,例息肉患者,切除所有息肉,肠镜定期随访，平均,5.9,年,检出例早癌,(,0.6/1000,人,.,年,),3,个对照人群,对照,拒绝手术切除的队列人群,226,例，年发生 个癌,5.8/1000,人,.,年,P0.01,对照,回顾性队列,1618,例，切除直肠腺瘤（未随访）,14,年发生例癌,5.2/1000,人,.,年,P0.01,对照,一般危险人群,(,美国人口的,10%),2.5/1000,人,.,年,P0.01,U.S.National Polyp Study(,Winawer,N E J M,1993;329:1977-81),各组结肠癌累计发病率,0 1 2 3 4 5 6 7 8,年,0,1,2,3,4,5%,观察,组,一般危险人群,对照,1,组,对照,2,组,大肠腺瘤性息肉内镜切除 可有效的降低癌的发生,美国国家息肉研究组估计息肉切除可以减少,76%-90%,癌的发生,Winawer,N,Engl,J Med 1993;329:1977,81,.,Citarda,提示切除息肉可以减少,80%,结肠癌的发生,Gut 2001;48:812,5.,切除大肠腺瘤,可以降低大肠癌发病率,(,美国,),明尼苏打州,18,年累计发病率比较,未筛检组：,1,每年筛检组：,0.8,(P0.001),每两年筛检组0.83,(P=0.002),N,Engl,J Med 2000;343(22):1603-7,未筛查,每,2,年筛查,每年筛查,连续普查,(,A,组,),与未普查,(,B,组,),大肠癌发生率,分组 大肠癌发生 大肠癌检出,漏诊 手术 失访,（例）（例）（例）（例）,(,例）,A 27 21 6 18 3,B 17 13 4,A,组大肠癌年发病率,74.97/10,5,B,组大肠癌年发病率,141.48/10,5,(X,2,=4.416,P0.05),结论：普查，切除检出的大肠腺瘤,降低了大肠癌发病率,世界华人消化杂志,2004;12(1):137-139,连续,16,年,筛查中大肠腺瘤检出率及随访结果,筛查组共发现大肠息肉,773,例，腺瘤,497,例,筛查人群中腺瘤发生率,22.08,%,切除所发现的腺瘤，,16,年随访中,1,例癌变,（,1/497=0.2%,）,，大大低于文献中腺瘤恶变率,4-11%,的报告,世界华人消化杂志,2004;12(1):137-139,大肠腺瘤的药物治疗干预,腺瘤的阿司匹林预防,272,例有结肠腺瘤史的病人每天口服,160,或,300mg,阿司匹林或安慰剂，共,4,年,1,年时,238,例患者完成结肠镜检查,:,126,个阿司匹林组中,38,例发现至少,1,个腺瘤（,30%,）,112,例安慰剂组（,41%,）有息肉,两组大于,5mm,腺瘤分别是,13,个（,10%,）和,26,个（,23%,）（,P0.5cm,腺瘤，半年内切除,阿司匹林口服,300mg/,天,对照组服安慰剂,其中,853,例在,3,年中进行了第二次结肠镜检查,434,例服阿司匹林中,99,（,22.8%,）复发,419,例服安慰剂中，,121,例（,28.9%,）复发,发生晚期腺瘤,:,阿司匹林组,41,例（,9.4%,）；安慰剂组,63,例（,15%,）,结论是,每天服阿司匹林可减少结肠腺瘤复发。,RICHARD F.A.LOGAN,GASTROENTEROLOGY 2008;134:29,38,腺瘤的阿司匹林预防,635,例结肠癌中,517,例至少作了一次结肠镜检查，并在进入查前,4,个月内切除所有发现的息肉,每天口服,325mg,阿司匹林,或安慰剂，平均随访,31,个月,325mg,阿司匹林组,17%,发生腺瘤，平均息肉数,0.3,个,;,安慰剂组,27%,发生息肉，息肉数,0.5,个,（,P=0.003,）,阿司匹林组发生息肉的,RR=0.65,两组不良反应相同,结论：,每天口服阿司匹林可以降低结肠癌手术后 患者发生腺瘤的比率,Sandler,RS,N Engl J Med 2003;348:883890,.,小剂量阿司匹林预防效果更好,1121,年龄,21-80,岁（平均,57,岁）结肠腺瘤病人,3,个月内切除了息肉或,16,个月内切除了至少,1cm,腺瘤，,所有病人在进入观察前,3,个月内均作了结肠镜检查,一组口服阿司匹林,81mg,或,325mg/,天，一组用安慰剂,3,年后服,81mg,组,37%,发生腺瘤；,325mg/,天组,45%,发生腺瘤；对照组为,47%,81mg,组与对照组比,P0.05,。,Baron JA N,Engl,J Med 2003;348:891899.,西乐葆预防散发性大肠腺瘤的,多中心观察,参加中心,:,32,个国家,107,个中心,患者,:,1738,例,;30,岁,;,入组前,3,个月内肠镜显示,1,个,6mm,或,2-10,个腺瘤,并经内镜切除,;,排除,FAP/HNPCC/IBD/,癌,药物,:,安慰剂,:628,例,;,西乐葆,933,例,(400mg/d),时间,:,3,年,New,Engl,J Med 2006;355:885-95,西乐葆对腺瘤的预防性治疗效果,服用西乐宝腺瘤发生的相对危险为,0.64,两组比较,30,岁,;,入组前,3,个月内肠镜显示,1,个,6mm/2-10,个腺瘤,并经内镜切除,;,排除,HNPCC/IBD/,癌,药物,:,安慰剂,:,679,例,;,400mg/d,西乐葆,(,),685,例,;,8,00mg/d,西乐葆,(,),671,例,时间,:,3,年,New,Engl,J Med 2006;355:873-84,西乐葆对腺瘤的预防性治疗效果,271/608,83/286,186/613,66/357,137/601,76/400,西乐葆,(),相对危险,西乐葆,(),相对危险,0.67 0.55,与安慰剂比,P,0.001 ,0.001,赛来昔布和阿司匹林,治疗,FAP,结肠腺瘤的疗效,组别息肉数,(,个,)(median),息肉减少率,(%),0,个月,9,个月,赛来昔布,400mg,组,30.0,#,5.0,$,86.69,赛来昔布,200mg,组,21.5,&,11.5,*,51.81,阿司匹林组,100mg,21.513.0 37.89,#,与,$,，,t,=3.012,P,0.01,&,与,*，,t,=2.606,P,0.05,$,与*，,2,=5.617,P,5%,增加,5%,油酸摄入,增加,5%,红肉脂肪,增加,5%,白肉脂肪,增加,5%,纤维素,腺瘤危险,7%,115%,20%,腺瘤危险,67%,41%,饮食与大肠腺瘤的相关性,一项病例对照研究，,221,例结肠癌，,525,例腺瘤，,578,例邻居对照,每天,吃蔬菜发生远端结肠腺瘤的危险较低,（,RR=059,CI:0.39-0.89,），,直肠癌（,RR=0.46,CI:0,37-0.91,）,每天,摄入豆类，近端结肠腺瘤的危险低,RR=0,58,CI:0.37-0.91;,远端结肠,0.63CI:0.45-0.88;,每天,吃海澡类直肠癌危险低,RR=0.42,CI:0.22-0.82,每天,吃鱼和软体海生动物近端结肠腺瘤的危险低,RR=0.67CI:0.45-0.99;,远端腺瘤的,RR=0.70CI:0.52-0.94,Kato I,Jpn,J Cancer Res 1990;81:1101-1108,溃疡性结肠炎恶变,116,篇报告的荟萃分析：西方,UC,恶变率为,3.7,%,，,我们统计,327,例溃结为,0.87,%(2/327),UC,恶变的危险因素：,长期不愈,10,年恶变率,2,%,；,20,年为,8,%,；,30,年为,18,%,病变范围,直肠为,1.7,；左半为,2.8,；全肠炎为,14.8,%,有,CRC家族史,高于无家族史的一倍,伴原发性硬化性胆管炎,20,年累计癌发生率为,3%,Gastroenterol,2006;130:1634-1648,医学百事通，免费健康咨询,UC,的结肠镜监测,目的：早期发现异型增生,监测的效果：,监测者,手术后年生 存率,未监测者,监测的方法：每隔,cm,活检块组织,高度警惕,UC,的异型增生,UC,活检发现,高度异型,:,42%,有同步癌,低度异型,:,16%,有同步癌,10,个前瞻研究,:,从低度异型发展为高度异型增生,/,癌的,5,年累计率,54%,Gastroenterol,2006;130:1634-1648,降低溃结发生,CRC,的,危险,每年肠镜随访：降低,45-67,%,的危险,应用,5-ASA,：降低,53-75,%,的危险,应用叶酸和去氧胆酸有一定程度降低,Gastroenterol,2006;130:1634-1648,溃结癌变的药物预防,美沙拉嗪,1.2g/,天,降低癌变危险,SASP_,降低癌变危险,2,叶酸,降低癌变危险,长期服用硫唑嘌呤,可能会增加癌变率,小结,我国大肠癌发病率上升,但,5,年生存率低,早期诊断是提高生存率的关键,粪隐血试验和肠镜检查是行之有效的早诊方法和筛查技术,大肠腺瘤和溃疡性结肠炎是大肠癌的癌前病变,腺瘤和溃疡性结肠炎的干预治疗可预防大肠癌的发生,谢谢！,