心肌梗死新定义和心电图诊断新标准.ppt

无忧,PPT,整理发布,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,无忧,PPT,整理发布,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,急性冠脉综合症,Acute Coronary Syndrome,，,ACS,1,主要内容,一,.,概述,二,.,诊断（心电图）,三,.,院前急救,及进一步治疗,2,冠心病,（,coronary heart disease CHD,）,又名缺血性心脏病,因各种原因引起冠状动脉血供减少，致心肌缺血缺氧而引起的心脏病。,3,冠心病临床分型,无症状型,无症状，有,ECG,或造影改变,心绞痛,胸骨后疼痛,心肌梗死,冠脉完全闭塞,缺血型心肌病,心肌纤维化,表现为心脏增,大，心力衰竭和心律失常,猝死,突然死亡,4,急性冠脉综合征（,ACS),与斑块不稳定有关,斑块破裂或,/,和血栓形成是根本原因,。,5,稳定斑块,1,2,3,ACS,中决定未来重要心血管事件危险性主要取决于斑块的,类型与性质,，而不是斑块所致的血管腔狭窄程度。,6,急性冠脉综合症：,不稳定型心绞痛,非,ST,段抬高性心肌梗死,ST,段抬高性心肌梗死,猝死,7,不稳定型心绞痛,介于,稳定性心绞痛,和,急性心肌梗死,之间,8,不稳定型心绞痛,包括：,1,。,初发劳力型心绞痛：,病程在,2,个月内新发生的心绞痛（从无心绞痛或有心绞痛病史但在近半年内未发作过心绞痛）。,2,。,恶化劳力型心绞痛：,病情突然加重，表现为胸痛发作次数增加，持续时间延长，诱发心绞痛的活动阈值明显降低。,3,。,静息心绞痛：,心绞痛发生在休息或安静状态，发作持续时间相对较长，含硝酸甘油效果欠佳，病程在一个月内。,4,。,梗死后心绞痛：,指,AMI,发病,24,小时后至,1,个月内发生的心绞痛。,5,。,变异型心绞痛：,休息或一般活动时发生的心绞痛，发作时心电图显示,ST,段暂时性抬高。,9,不稳定性心绞痛诊断,（,1,）应根据心绞痛发作的性质、特点、发作时体征和发作时心电图改变以及冠心病危险因素等，结合临床,综合,判,断，以提高诊断的准确性。,（,2,）发作时,心电图,ST,段抬高和压低的动态变化最,具诊断价值，应及时记录发作时和症状缓解后的,心电图,:,动态,ST,段水平型或下斜型压低,1mm,或,ST,段抬高（肢体导联,1mm,，胸导联,2mm,）有诊断意义。,若发作时倒置的,T,波呈伪性改变,(,假正常化,),，发作后,T,波恢复原倒置状态；或以前心电图正常者近期内出现心前区多导联,T,波深倒，在排除非,Q,波性,AMI,后结合临床也应考虑UA,的诊断。,当发作时心电图显示,ST,段压低,0.5mm,但,120,分钟，,30,分钟内给予溶栓药物,（推荐,I,证据级别,B,）,再灌注失败或再闭塞患者紧急转运至可行,PCI,医院,(,推荐,IIa,证据级别,B),3-24,小时内转运行冠脉造影和再血管化治疗,(,推荐,IIa,证据级别,B),冠脉造影诊断,药物治疗,PCI,CABG,OGara,PT,et al.Circulation,2013;127:1-64.,STEMI患者直接PCI指征,推荐类别,证据级别,缺血症状发生,12,小时,I,A,缺血症状发生,12,小时，存在溶栓禁忌，无论转运延迟时间,I,B,心源性休克或急性严重心力衰竭，无论发生心肌梗死时间,I,B,症状发生后,12,至,24,小时仍存在持续缺血证据,IIa,B,无血流动力学障碍患者行直接,PCI,同时干预非梗死相关血管,III,：有害,B,J Am Coll Cardiol 2013;61:xxx-xxx.,直接,PCI,是优选再灌注治疗措施,59,行直接PCI患者抗血小板治疗：阿司匹林,推荐类别,证据级别,阿司匹林,162-325 mg,负荷剂量,I,B,81-325 mg,维持剂量（终生）,*,I,A,81 mg,为优选维持剂量,*,IIa,B,*,与替格瑞洛联用时，阿司匹林推荐剂量为,81 mg/d,J Am Coll Cardiol 2013;61:xxx-xxx.,60,行直接PCI患者抗血小板治疗：,GP IIb/IIIa受体拮抗剂,静脉,GP IIb/IIIa,受体拮抗剂与,UFH,联用,推荐类别,证据级别,阿昔单抗：,0.25-mg/kg,静脉推注，随后,0.125 mcg/kg/min(,最大,10 mcg/min),维持,IIa,A,替罗非班：,25-mcg/kg,静脉推注，随后,0.15 mcg/kg/min,维持,IIa,B,在,CrCl30 ml/min,患者，剂量减半,依替巴肽：,（,两次推注）：,180-mcg/kg,静脉推注，后,2 mcg/kg/min,维持；第二次,180-mcg/kg,推注为首次推注后,10,分钟,IIa,B,在,CrCl50 ml/min,患者，剂量减半,避免在透析患者中使用,在导管室前给予静脉,GP IIb/IIIa,受体拮抗剂,IIb,B,冠状动脉内阿昔单抗：,0.25-mg/kg,静脉推注,IIb,B,J Am Coll Cardiol 2013;61:xxx-xxx.,61,行直接PCI患者抗凝治疗,抗凝治疗,推荐类别,证据级别,UFH,如果计划应用,GP IIb/IIIa,受体拮抗剂,:50-70 U/kg,静脉推注以获得治疗,ACT*,I,C,如果不应用,GP IIb/IIIa,受体拮抗剂,:70-100 U/kg,静脉推注以获得治疗,ACT,#,I,C,比伐卢定：,0.75 mg/kg,静脉推注，随后,1.75 mg/kg/h,维持，无论是否应用,UFH,。需要时，可再给予,0.3 mg/kg/h,静脉推注,若,CrCl120,分钟，符合以下情况可行溶栓治疗,推荐类别,证据级别,缺血症状,12,小时,I,A,症状发生后,12-24,小时仍存在持续缺血证据或血流动力学不稳定,IIa,C,ST,段压低，除非高度怀疑存在后壁心肌梗死或同时存在,aVR,导联,ST,段抬高,III:,有害,B,J Am Coll Cardiol 2013;61:xxx-xxx.,63,溶栓后或未接受再灌注治疗患者，梗死相关动脉的PCI指征,推荐类别,证据级别,心源性休克或急性重度心力衰竭,I,B,出院前非侵入性缺血评估为中高危患者,I,C,自发性或轻微活动诱发心肌缺血,I,C,溶栓失败或溶栓后再闭塞（尽快）,IIa,B,溶栓成功后稳定,*,患者，理想时间为,3-24,小时,IIa,B,溶栓成功,24,小时后稳定,*,患者,IIb,B,心肌梗死,24,小时后稳定患者，对完全闭塞的梗死动脉行延迟,PCI,III,：无获益,B,*,临床稳定定义为无心脏低排量、低血压、持续心动过速、明显的休克、高位室性或症状性室上性心动过速和自发缺血症状,J Am Coll Cardiol 2013;61:xxx-xxx.,64,急诊CABG指征及抗血小板药物应用,STEMI,患者行急诊,CABG,的指征,推荐类别,证据级别,如果冠脉情况不能行,PCI,，且患者存在持续或复发缺血症状、心源性休克、重度心力衰竭或其他高危特征,I,B,在行机械性修补术时，可对,STEMI,患者行,CABG,I,B,需要急诊,CABG,的患者，如果存在血流动力学不稳定，可应用机械性循环辅助装置,IIa,B,不能行,PCI,或溶栓治疗的,STEMI,患者，无心源性休克，若症状发生,6,小时内可考虑行急诊,CABG,IIb,C,行急诊,CABG,患者的抗血小板药物停药时间,推荐类别,证据级别,急诊,CABG,前不需停用阿司匹林,I,C,如果可能，行体外循环下,CABG,的患者，氯吡格雷或替格瑞洛至少需停药,24,小时,I,B,短效,GPIIb/IIIa,（依替巴肽和替罗非班）至少停用,2-4,小时,I,B,阿昔单抗至少停用,12,小时,I,B,在停用氯吡格雷或替格瑞洛,24,小时内，可考虑行非体外循环下,CABG,，特别是当再血管化获益大于出血风险时,IIb,B,氯吡格雷或替格瑞洛停药,5,天内，或普拉格雷停药,7,天内可考虑行,CABG,，特别是当再血管化获益大于出血风险时,IIb,C,J Am Coll Cardiol 2013;61:xxx-xxx.,65,2015 ESC NSTE-ACS,指南,NSTE-ACS,：尽早诊断，高危患者尽快手术,66,进一步细化,NSTEMI侵入,治疗风险,分层,强调高危患者应在,24,小时内尽早行侵入治疗,对侵入性冠脉造影和血运重建的推荐,推荐等级,证据级别,存在至少下列一项表现的极高危患者，,推荐立即侵入治疗（,2h,）,：,血流动力学不稳定或心源性休克,再发性或药物治疗难于缓解的持续性胸痛,危及生命的心律失常或心跳骤停,心肌梗死的机械性并发症,急性心衰,ST-T,动态改变，特别是间歇性,ST,段抬高,I,C,存在至少下列一项表现的高危患者，,推荐早期侵入治疗（,140,I,A,存在至少下列一项表现的中危患者，,推荐侵入治疗（,72h,）,：,糖尿病,肾功能不全（,eGFR60ml/min/1.73m,2,),LVEF109且,140,I,A,无上述风险表现且无再发症状的患者，推荐在决定侵入性检查前行缺血的非侵入性检查（首选影像检查）。,I,A,Roffi M,et al.European Heart Journal,2015;doi:10.1093/eurheartj/ehv320,67,流程图形式,将,危险分层,/,转运策略,/,介入时机有机结合,Roffi M,et al.European Heart Journal,2015;doi:10.1093/eurheartj/ehv320,症状发作,首次医疗接触 诊断,NSTE-ACS,PCI,中心,EMS,或非,PCI,中心,极高危,极高危,立即转运至,PCI,中心,高危,高危,同一天内转运至,PCI,中心,转运,中危,中危,低危,低危,可选转运,风险分层,治疗选择,立即介入,（,2h,）,早期介入,（,24h),介入,（,72h),如果合适,行非侵入性检查,68,小结,ACS,症状,STEMI,NSTEMI,一般措施,急诊,PCI,紧急溶栓,高危以上,中低危,紧急,PCI,药物强化治疗择期,PCI,他汀类、,ACEI,、,阻滞剂、心肌保护,69,谢谢！,70,