急性冠状动脉综合征医学PPT.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本版式,第二层,第三层,第四层,第五层,*,急性冠状动脉综合征,急性冠状动脉综合征的定义,急性冠状动脉综合征（,acute coronary syndrome,ACS,）是冠状动脉粥样硬化斑块破裂基础上血栓形成的结果，是冠状动脉的急性血管事件（,vascular events,）,包括不稳定性心绞痛、非致命性心肌梗死（,nonfatal myocardial infarction,）和致命性心肌梗死（,fatal myocardial infarction,）,动脉血栓形成和血管栓塞,Adapted from:,Topol,EJ,Yadav,JS.,Circulation,2000;101:57080,and Falk E,et al,.,Circulation,1995;92:65771.,斑块破裂,血管栓塞,栓子形成,急性冠状动脉综合征旧的分型,急性冠状动脉综合征包括：,Q,波心肌梗死（,QwMI,）,非,Q,波心肌梗死（,NQMI,）,CK-MB,正常上限的,2,倍,不稳定性心绞痛（,UAP,）,CK-MB99%,可信限的上限（新，,ACC/ESC,）,不稳定性心绞痛,(UA),非,ST,段抬高,A,CS,的危险分层,不稳定性心绞痛,初发的严重心绞痛,恶化性心绞痛,休息胸痛,不稳定性心绞痛的预后,危险但具有可挽救性,六、七十年代自然病史观察,死亡或心肌梗死发生率在,3,个月为,10%,，,24,个月达到,17%,近期药物研究中,随访,1,个月死亡或者非致命性心肌梗死发生率为,8%16%,European Heart J,2000,21:1406-1432,UA(,心绞痛）的高危病人,心绞痛的类型和发作方式,休息性胸痛，尤其既往,48,小时内有发作者,胸痛持续时间,持续胸痛,20,分钟,发作时的心电图,发作时动态性的,ST,段压低,1mm,出现电不稳定,UA,的高危病人,心脏射血分数,75,岁,),其它影响危险,分层的因素,CRP,等炎性标志物,糖尿病,冠状动脉造影发现是三支病变或者左主干病变,UA,的低危病人,没有休息胸痛或者夜间胸痛,发作时心电图正常或者没有变化,心脏肌钙蛋白不升高,ACS,的治疗对策,ACS,的治疗对策,胸痛中心的建立和绿色通道,病人的筛选与甄别、观察与评价、诊断及危险分层,ST,段抬高的急性冠状动脉综合征,开通已经闭塞的冠状动脉,避免形成,Q,波,溶栓或者直接,PTCA,ST,段不抬高的急性冠状动脉综合征,避免冠状动脉闭塞,避免形成,ST,段抬高的心肌梗死,不能溶栓,抗栓,+,抗缺血,+PCI,胸痛中心,急救中心,市区医院,各个社区,绿色通道,导管室,监护室,热线直通,急诊室,其他科,院前干预,有胸痛到医院：适当的呼叫和转运,对于,ST,段抬高的心肌梗死，“时间就是心肌，时间就是生命”，晚到达医院，晚到达治疗，晚开通冠状动脉将使更多的心肌发生坏死，使更多患病个体死亡；溶栓延迟小于,30,分钟，直接,PCI,小于,90,分钟,对于,ST,段不抬高的,ACS,，如果病人不到达医院，不到达治疗，部分病人将会因此发生,STEMI,，甚至导致死亡,院前,300mg,阿司匹林嚼服,院前溶栓的效果有可能与直接,PTCA,相当,ST,抬高的心肌梗死差不多有,1/3,的死亡发生在院外，多为原发性室颤，院外除颤能挽救许多因急性缺血导致的电紊乱病人,院外心脏停搏,out of hospital cardiac arrest,维持生命链（,Chain of Survival,，,CS,）,早期到达（early access,）,旁观者识别问题和激活,EMS,（,emergency medical services,）系统,早期心肺复苏（,early cardiopulmonary resuscitation,，,CPR,）,早期除颤（,early defibrillation,）,automated external,defibrillator(AED),早期高级心脏生命支持（,early advanced cardiac life support,，,ACLS,）,胸痛病人需要解决的问题,是否冠心病,是否,ACS,ST,段抬高还是,ST,段不抬高,危险分层,胸痛为主诉病人分为,非心脏原因,转其他科室,慢性稳定胸痛,门诊随访治疗,可能,ACS,留观，心电图和肌钙蛋白监测，必要是行超声心动图、运动平板，甚至冠状动脉造影检查,肯定,ACS,按,ACS,处理,不提示心肌缺血的胸痛,胸膜性胸痛,深呼吸或者咳嗽导致的尖锐或刀割样疼痛,不适症状主要位于中下腹部,疼痛可被局限为一个手指尖大小，尤其位于左室心尖部,运动或者胸壁、上肢触诊诱发疼痛,疼痛持续数个小时,非常短暂的胸痛，持续数秒甚至更短,疼痛放射至下肢,引起,ST,段和,T,波变化其他原因,ST,段抬高,左室室壁瘤,心包炎,变异性心绞痛,早期复极,W-P-W,综合征,正常的,ST,抬高,T,波深倒,急性肺栓塞,心肌肥厚,中枢神经系统事件,三环类抗抑郁药或者吩噻嗪类,急性冠状动脉动脉综合征,ST,段抬高的心肌梗死（,STEMI,），,变异性心绞痛？,闭塞性血栓，纤维蛋白成分为主,血管性闭塞，血流持续中断,尽早、完全、持续开通梗死相关动脉,溶栓、直接,PTCA,“,亡羊补牢”，有一定的不可挽救性,ST,段不抬高的心肌梗死，不稳定性心绞痛,非闭塞性血栓，血小板成分为主,血流减少，或者间歇中断；栓塞,稳定破裂的斑块，维持冠状动脉呈开通状态,抗栓、抗缺血、早期,PCI,可“防患未然”，具有可挽救性，应未雨绸缪,ST,段抬高,ST,段不抬高,STEMI,的治疗,50,年代消极治疗,60,年代被动治疗,70,年代干预并发症,80,年代溶栓治疗,90,年代介入治疗,卧床休息，,30%,监护、除颤，,15%,漂浮导管、利多卡因，,14%,8%,35%,欧洲,ACS,指南,体检、,ECG,监测、血液标本,无持续的,ST,段抬高,GpIIb/IIIa,冠状动脉造影,低危,高危,阳性,两次阴性,运动试验冠状动脉造影,肝素,(LMWH or UFH),ASA,氯吡格雷,*,-,阻滞剂,硝酸脂类,第二次,cTn,测定,新的,ESC,指南,*,如果病人在,5,日内行,CABG,，去掉氯吡格雷,PCI,、,CABG,或者药物治疗,依临床和造影特点而定,第一次,cTn,测定,-,阻滞剂在冠心病的应用,适应症,稳定性心绞痛,ST,段抬高心肌梗死的治疗,非,ST,段抬高急性冠状动脉综合征的治疗,急性冠状动脉综合征的二级预防,-,阻滞剂的使用,STEMI,静脉给药,缓解缺血性疼痛（,I,、,B,）,控制高血压、窦性心动过速（,I,、,B,）,猝死的一级预防（,I,、,B,）,持续性室性心动过速（,I,、,C,）,室上性心动过速（,I,、,C,）,限制梗死面积（,IIa,、,A,）,没有禁忌症的所有病人（,IIb,、,A,）,口服给药,没有禁忌症的所有病人（,I,、,A,）,ACS,的抗栓治疗,低分子肝素与非,ST,段抬高的,ACS,效果至少与普通肝素相当,可能更安全,效果可以预测，不需要监测,皮下注射使用方便,应用更广泛，更多病人从中获益,不具备监测条件的地方,价格更低,低分子肝素与,STEMI,提高开通的速率,提高开通率,防止再闭塞和再梗死,防止左室附壁血栓形成,防止深静脉血栓形成,低分子肝素的使用时间,ST,抬高的,AMI,7,天左右,ST,段不抬高的,ACS,介入者，术前不停，术后根据具体情况,不介入者，稳定后停用,VTE,预防,810,天,VTE,治疗,用至,INR,达标后,2,日,氯吡格雷的应用,血管事件的二级预防（心、脑和外周血管）,单用好于阿司匹林,不用负荷量,获益的同时不增加风险,用药时间,二级预防：不用负荷量，时间同阿斯匹林,ACS,：用负荷量，干预者用药,1,年，不干预者用药,9,个月,升压药,多巴胺、多巴酚丁胺,体重,3,（,mg,）,+50ml,，,1ml/h=1g/min/kg,阿拉明,10mg,（,1ml,）,/,支,以,15mg,100mg,加入生理盐水或,5,10,葡萄糖溶液,250ml,500ml,中静脉滴注，每分钟,20,30,滴，用量及滴速随血压上升而定,硝普钠和硝酸甘油,50ml+,30mg,，,1ml/hr,相当于,10g/min,500ml+30mg,，,10ml/hr,相当于,10g/min,浓度可以加倍,5-10g/min,起始，根据血压情况每次增加,5-20g/min,