急性肾功能衰竭与监护幻灯片.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,急性肾功能衰竭与监护,武汉市一医院 血液净化中心,牛煜,1,目,录,病因与发病机制,定 义,临 床 表 现,实验室检查,治疗与监护,2,急性肾衰竭,（,Acute renal failure,ARF,）,肾功能在短时间内急剧下降,代谢废物蓄积、尿量减少,水、电解质酸碱平衡紊乱,可伴全身各系统并发症,3,急性肾衰竭的病因分类,肾前性（肾脏低灌注）,一般无肾小管组织学损伤,肾实质性（肾脏本身疾病）,急性肾小管坏死（,acute tubular necrosis,ATN,）占,50%,肾后性（尿路梗阻）,从肾盂到尿道的尿路中任意水平的急性尿路梗阻,肾前性,肾性,肾后性,4,肾前性,ARF,绝对血容量不足,相对血容量不足,肾内血流动力学改变,5,尿路梗阻，排尿不畅,输尿管,膀胱,输尿管扩张,肾盂积水,肾后性,ARF,尿路结石、双侧肾盂,积液、前列腺增生,肿瘤,6,肾性,ARF,有毒植物,生物毒素,肾毒性药物,造影剂损害,7,肾小管因素,肾小管液反漏,肾血流动力学异常,发病机制,急性肾小管坏死,肾小球通透性改变,8,从基底膜剥脱,坏死细胞阻塞管腔,肾小管因素,原尿,肾小管上皮细胞受损,9,肾血管因素,Ca,2+,ET ATII,NO PGE,2,PGI,2,肾血流量下降肾内血流重新分布,肾小球滤过减少,10,急性肾衰竭的危险因素,*急性危险因素,容量下降,氨基甙类抗生素的使用,造影剂,败血症休克,脱水,低血压,*慢性危险因素,既往肾脏病史,高血压,充血性心衰,11,临床表现,起始期,维持期,恢复期,临床分期,12,多重致病因素打击,最初无实质性肾损伤,可预防或逆转,若,损伤加重，,GFR,下降,起始期,13,少尿、肾损害,全身多系统受累,水电解质酸碱失衡,维持期,14,尿量改变：,少尿：,400ml/24h,无尿：,100ml/24h,非少尿型,400ml/24h,代谢性酸中毒,生成过多、排酸减少,高钾血症,组织分解、排钾减少,低钠血症,水潴留、稀释性低钠,水、电解质、酸碱平衡紊乱,15,并发症,血液,消化,呼吸,循环,神经,16,恶心、呕吐,腹胀、腹泻,消化道出血,消化系统,17,咳嗽、咳痰,胸痛、憋气,呼吸困难,呼吸系统,18,心力衰竭,肺水肿,心律失常,循环系统,19,高血钾血症心电图,20,意识障碍、昏迷,抽搐、躁动,神经系统,21,出血倾向,贫血,血液系统,22,恢复期,肾小管上皮细胞再生、修复,肾小球滤过率逐渐恢复,尿量增多、多尿期,少数遗留肾脏永久性损害,23,实验室检查,血液检查,尿液检查,影像学检查,肾活检,24,血液检查,血尿素氮、血肌酐升高,血钾升高,酸中毒、血,PH,降低,轻、中度贫血,25,尿液检查,急性肾小管坏死,肾前性少尿,尿常规,尿蛋白,+,常以中小分子蛋白为主；,尿沉渣：肾小管上皮细胞、上皮细胞管型、,颗粒细胞管型，少许红细胞、白细胞,基本正常,尿比重,1.020,尿渗透压（,mOsm/L,）,500,尿,/,血渗透压,1.3,.,尿钠（,mmol/L,）,.,40,20,尿,/,血肌酐,40,血尿素氮,/,血肌酐,10,10,钠排泄分数,2,2,1,肾滤过钠排泄分数,(%)=(,尿钠,/,血钠,)/(,尿肌酐,/,血肌酐,)X100%,肾衰指数,=,尿钠,/(,尿肌酐,/,血肌酐,),26,影像学检查,泌尿系超声影像,尿路梗阻,急、慢性肾功能不全,CT,、逆行性或下行性肾盂造影,CT,血管造影、,MRI,或放射性核素检查肾血管造影：,血管闭塞病变,27,肾活检,肾活检的指征：,肾性,ARF,排除了肾前性和肾后性因素,难以明确病因,临床表现不典型,无法解释的肾功能急剧下降,28,29,少尿期治疗要点,纠正可逆病因，预防额外损伤,维持体液平衡,饮食和营养,高钾血症,代谢性酸中毒,感染,心力衰竭,透析治疗,比如各种外伤、心力衰竭、急性失,血积极处理血容量不足、休克和,感染应停止用影响肾灌注或有,肾毒性的药,量出为入,每天的尿量,+500ml,补充营养以维持机体的营养状况和,正常代谢，有助于损伤细胞的修复,和再生,10%,糖钙,10-20ml,稀释后缓慢静注,5%,碳酸氢钠静滴,50%,高糖,50,ml,+RI10U,缓慢静注,钠型离子交换树脂,透析,尽早清除体内多余的水份和毒素,纠正高钾和代酸,减少并发症和死亡率,放宽对液体、热量、蛋白质及其,它营养物质摄入量的限制，有利,于肾损伤细胞的修复再生,30,多尿期的治疗,治疗重点为维持水、电解质和酸碱平衡，控制氮质血症，治疗原发病和防止并发症。,对于透析治疗的患者，在多尿期开始时应继续透析，多尿期约,1,周左右可见血尿素氮、血肌酐逐渐降至正常范围，临床症状改善，此时饮食中蛋白质摄入量可逐渐增加，并减少透析次数直至停透。,31,维持期治疗,一般无需特殊治疗。,应避免使用肾毒性药物及防止蛋白摄入量过多,每,1,2,月复查肾功能,1,次，直至肾功能完全恢复。,32,33,肾功能监测,尿液监测,常见致死原因的监测,高钾血症,心力衰竭,消化道出血,代谢性酸中毒,ARF,时监测,34,ARF,时护理,一般护理,少尿期的护理,多尿期护理,血液透析的护理,35,ARF,时护理,一般护理,观察病情,休息,保证营养与热量摄入,预防和控制感染,密切观察血压、浮肿、尿量变化，每日记录,血压、尿量，一旦有血压上升、尿量减少趋,势时，应该警惕严重并发症如心力衰竭和高,血压脑病的发生,应卧床休息以减轻肾脏负担，降低代谢率,减少蛋白质分解代谢。一般应卧床休息至,血尿、浮肿消失，血压恢复正常后方可增加,活动量,高热量、高维生素、低蛋白、易消化食物,胃肠道正常的患者应尽早开始胃肠营养支持,积极营养的同时要尽早进行血液净化,进行环境消毒紫外线每日,1-2,次,口腔护理和会阴护理每日,2,次,翻身皮肤按摩避免发生褥疮和皮肤感染,拍背、排痰避免上感及肺炎,减少不必要的介入治疗,合理应用抗生素,36,ARF,时护理,少尿期的护理,促进排尿，严格控制液体入量，,“,量出为入,”,，保持液体平衡；,保持电解质、酸碱平衡；,防止肾小管堵塞。,37,密切观察浮肿变化,每日记录血压、尿量,维持水、电解质与酸碱平衡仍是此期治疗重点之一,仍需控制补液量，并继续透析等治疗,多尿期患者多处于衰竭状态，应注意防治并发症,ARF,时护理,多尿期的护理,38,ARF,时护理,血液透析的护理,血管通路的护理,透析过程中的护理,基础护理,一般选用颈内静脉或股静脉穿刺处用无菌敷料覆盖，每,2,天换药一次，有渗血及时更换，动静脉导管头需用无菌敷料包裹，封管液配制准确,防止患者因更换体位和牵拉而造成导管贴壁、折叠或脱落,向患者及家属做好解释工作，讲解管道通畅的重要性和血管通路不畅的严重性,生命线,39,ARF,时护理,血液透析的护理,血管通路的护理,透析过程中的护理,基础护理,无菌技术：在进行血液透析时，任何一个环节都不能违反无菌技术操作规程，长时间留置导管者，若体温骤升白细胞总数升高，又无其他原因能解释，则要考虑导管相关性感染,血透过程中应严密监护：首先生命体征，特别是引血过程中，必要时血流速从50-80ml/,分开始逐渐增加血流速，监测体温，及时调整设置的温度，以预防寒战；透析过程中注意监测患者的血糖、电解质、出凝血及血气分析，根据结果遵医嘱调整置换液,透析过程中定期计算病人的出入量，根据病人出入量平衡情况及尿量调整超率量，以达到预计的治疗目标,合理使用抗凝剂：直接关系到液体滤过、溶质的清除效率及滤器的寿命,40,ARF,时护理,血液透析的护理,血管通路的护理,透析过程中的护理,基础护理,血液透析的患者因急性肾功能障碍而皮下水肿明显、末梢循环差，故应加强皮肤护理。每,2-4,小时翻身一次给予按摩及拍背；给予气垫床；注意患者翻身时不能使双腔管脱落、弯曲,41,1.,急性肾衰竭的病因分类？,答：肾前性，肾实质性，肾后性,2.,ARF,少尿期时的护理？,答：促进排尿，严格控制液体入量，,“,量出为入,”,，保持液体平衡；保持电解质、酸碱平衡；防止肾小管堵塞。,42,谢谢,!,43,