急性肾功衰竭诊断思路.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,省医院肾脏科,Acute renal Failure,急性肾功衰竭诊断思路,四川人民医院肾脏科 王莉,四川省肾病中心,ARF,定义,急性肾功能衰竭,(acute renal failure,ARF):,迅速的,(,逐日或逐周,),肾小球滤过率下降和血肌酐及尿素氮上升为特点的一个临床综合征,并引起水,电解质及酸碱失衡及急性尿毒症症状,文献和临床试验中对此定义的描述很不一致,.,ARF,定义,通常,GFR0.5mg/dl(44umol/L),Scr,超过基线值,50%,肾功能下降需要透析治疗,急性肾衰竭的,RIFLE,标准,Risk,Injury,Failure,Loss,ESRD,短期内,(1-7,天,)GFR,下降,25%,或,Scr,升高,1.5,倍持续,24,h,以上,急性肾衰竭最早开始,肾脏替代治疗的时间,急肾衰不可逆或持续,4,周,ESRD3,月,非少尿型,少尿型,UO0.5/ml/kg/h,超过,24h,无尿超过,12h,UO0.5/ml/kg/h,超过,12,小时,尿量相对于入量有所减少,UO,50%,或,Scr,升高,2,倍,校正的血肌酐或,GFR,下降,75%,或,Scr,升高,3,倍或,Scr,增加,0.5mg/d,并超过,4mg/dl,高敏感,高特异,RIFLE:Kaplan-Meier,生存曲线,住院时间,-,天,累计生存率,流行病学,占住院病人,5%,占,ICU,病人,30%,我国,ARF,发病率,20-50,万,/,年,近,10Y,来死亡率 上升趋势,ARF,原发病谱的变化,单纯,ARF,比例下降,多脏器功能障碍综合征,(MODS),老年病人,/,危重施行手术,传统的透析技术,透析膜的缺陷。,透析致肾再缺血,延长,ARF,病程,。,ARF,预后未见改善,创伤或外科性,内科性败血,症或多因素,中毒,1959-1972 1969-1978 1979-1991,2300 638 1295,ARF,病因改变,100,80,60,40,20,0,The kidney,国外资料,748ARF,患者,36%,年龄,70,岁,英国统计,50,岁以下,ARF,发病率为,13,PMP,80,岁以上,ARF,发病率为,778,PMP,北医大,80,年代收治,ARF,患者,128,例,90-95,年收治,170,例,肾小球疾病增多,肾小管坏死减少,急性肾衰的复杂性增多,肾前性（低灌注）,55-60%,肾实质性,35-40%,肾小球疾病,10-30%,肾小管坏死,40-80%,急性小管间质疾病,10-20%,肾后性,尿路梗阻,5%,急性肾衰的病因构成,ARF,的诊断思路,1,急性或慢性肾衰竭的鉴别,2,确定,ARF,的病变部位,肾性 肾前性 肾后性,3,慢性肾脏损害急性加重,4,ARF,肾穿刺活检指征,5,判断,ARF,临床类型和合并症。,1,鉴别急慢性肾衰竭的方法,病程,贫血,多尿 低比重尿,肾脏缩小,钙磷代谢紊乱,组别 例数,ARF 40,CRF 30,病程,(,月,),12,月,35(87.5%)*3(7.5%)2(5%),9(30%)7(23%)14(47%)*,病程对,ARF CRF,的鉴别意义,P0.05,B,超肾脏大小是有用鉴别,ARF,和,CRF,的方法,临床发现,1/3,的,ARF,有肾脏增大,CRF,中不到,1/3,的病人有肾脏缩小,大多数病人肾脏大小正常,肾实质厚度结合肾脏大小对鉴别更有用,肾实质厚度与肾脏大小鉴别,ARF CRF,的比较,判断标准 诊断例数 符合例数 符合率,以肾脏大小判断,9.2cm ARF 18 11,9.2cm CRF 9 6 63%,以肾实质厚度,27 17,1.5cm 15 13,1.5cm 12 11 88.8%,两者结合,ARF 14 13,CRF 13 12 92.6%,指甲肌酐,(Ncr),鉴别,ARF,和,CRF,组别 例数,NCr,ARF 50 81.3422.74,CRF 50 99.75 29.58,P 40 1 2 35%5,NSAID,可致肾病范围蛋白尿,4,）,ARF,严重小管功能损伤,肾性糖尿,低渗尿,5,）,肾活检 最佳诊断依据,1,和,2,再加上,3,或,4,可诊断,青霉素类 头孢类,乙胺丁醇 对氨基水杨酸,利 福 平,磺胺,NSAID,甲基多巴,别嘌呤醇,引起,AIN,的常见药物,AIN,治疗,肌酐轻度升高，,3-5,天恢复正常 无需特殊治疗,病情较重，肌酐持续增高、肾活检证实,AIN,不能肾活检，临床强力提示,AIN,强的松,1mg/kg.d,或,2mg/kg.qod,严重肾衰使用甲强,NSAID,停药两周肾功能未恢复，使用激素,激素使用,2-3,周未改善，加用,CTX 2mg/kg.,qd,或,MMF,肾活检证实为慢性损害，免疫抑制剂无效,药物性肾损害的其他临床类型及引发药物,肾前性,ARF,ACEI NSAID,肾后性,ARF,磺胺类、抗肿瘤的药物血栓性微血管病,丝裂霉素,C,慢性间质性肾炎,NSAID,青霉素类 头孢类,马兜铃酸,慢性肾衰 二性霉素 顺铂 环孢霉素,丙基硫氧嘧啶,ANCA,相关血管炎,临床综合征 主要药物,利福平导致的,ARF,国外,30,年间报道,48,例,ATN,，溶血性贫血、血小板减少,37,RPGN 2,AIN 5,轻链蛋白尿,4,北医大报道,14,例,我院有,1,例病人,利福平导致急性肾衰的特点,多为而二次用药，间隔时间,4,天,-10,年,血管内溶血：发热、寒颤、恶心、呕吐、腰腹痛,血小板减少,ARF,多表现为,ATN AIN,严重者,MODS,对症支持、输冰冻血浆,2-3,月恢复,血清中存在,RFP,依赖抗体,可用间接,Coombs,实验明确诊断,肾脏微血管和肾小球病变,抗肾小球基膜抗体型（,Anti-GBM Ab,）,肺出血一肾炎综合征,(Goodpasture,综合征,),抗中性粒细胞胞质抗体型,(ANCA),韦格纳肉芽肿,显微镜下型多动脉炎,新月体型肾小球肾炎,肾性急性肾功能衰竭,肾小球和小血管性,ARF,临床表现,ARF,发生相对较缓（数周,-,数月）,肾小球损害明显，肾小管损害不突出,肾炎综合征,相应的特异性的血清学检查（,+,）,均需要肾活检 明确诊断,判断病情发展阶段,原发性小血管炎临床表现,流行病学,:,中老年男性略多,非特异性症状,:,呼吸道感染样症状,发热,疲乏,关节肌肉疼痛、体重下降,肾脏受累,:50%,急进性肾炎综合征,肾外表现,:,肺出血,鼻窦炎或副鼻窦炎,鼻甲肥大,咽鼓管炎,中耳炎,听力下降,虹膜炎,巩,膜角膜炎和色素膜炎,关节,肌肉疼痛,难治性消化道溃疡,多发性单神经炎,.,化验检查：,白细胞增多、血沉增快、,CRP,增高,原发性小血管炎诊治,诊断,血清,:ANCA,阳性,(c-ANCA p-ANCA),肾活检,:,肾小球纤维素样坏死,/,伴新月体形成,免疫荧光,:,阴性或仅微量免疫球蛋白沉积,治疗,:,激素和环磷酰放有确切疗效,原有肾病发展加重,LN,、特发性肾病综合征,肾疾病治疗不当 如合并胃肠炎、过度利尿,(,老年,),大剂量,NSAIDs,类药物 肾缺血时使用,ACEI,，停用,药物后可以恢复。,诊断和治疗导致了,ATN,和,ATIN,、如抗生素、细胞毒、,药物、中药、特别是含马兜铃酸的中药，造影剂等,肾脏疾病并发恶性高血压,3,判断,CRF,急性加重,-,占,ARF20%,在慢性肾衰的基础上发生,ARF,血肌酐在数天内较原基础值上升,50%,。,Ccr,下降,15%,4 ARF,肾穿刺活检指征,对临床判断有困难的,ARF,尤其怀疑为肾性,ARF,者，,除典型的,ATN,外，均应积极行肾活检,有报道肾活检结果改变,ARF,的治疗方案达,70%,。,ARF,原因不明,3-6,周肾功能不恢复。,临床怀疑重症肾小球肾炎,临床表现符合,ATN,，但少尿超过,2,周,怀疑,AIN,，临床证据不充分,慢性肾脏疾病的基础上肾功能突然恶化,临床无法用单一的疾病解释,ARF,5,判断,ARF,临床类型和合并症,临床类型,:,少尿型,：,ARF,尿量,400ml/d,多为中毒和肾小球,疾病所致,临床表现较轻,易被临床医生忽略,.,判断,ARF,临床类型和合并症,常见合并症,:,感染,电解质紊乱,代谢性酸中毒,消化道出血,ARDS,MODS,急性肾衰的肾替代治疗,血液透析,单纯,ARF,连续性肾替代治疗,危重,ARF,心脑血管不稳定、伴,MODS,腹膜透析,老年、儿童、心脑血管不稳定,Thanks,