成人股骨头坏死诊疗标准专家共识.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,成人股骨头坏死诊疗标准,专家共识,（,2012,年版）,中华医学会骨科分会显微修复学组,中国修复重建外科专业委员会骨缺损及骨坏死学组,一、概述,国际骨循环学会,(ARCO),及美国医师学会,(AAOS),的股骨头坏死,(ONFH),定义：,ONFH,系股骨头血供中断或受损，引起骨细胞及骨髓成分死亡及随后的修复，继而导致股骨头结构改变，股骨头塌陷，引起患者关节疼痛，关节功能障碍的疾病，是骨科领域常见的难治性疾病。,创伤性,：,股骨颈骨折和髋关节脱位等髋部外伤引起,非创伤性：,皮质类固醇的应用、酗酒、减压病、镰状细胞贫血和特发性等,二、诊断标准,1,临床症状、体征和病史,：,以腹股沟、臀部和大腿部位为主的关节痛,，,偶尔伴有膝关节疼痛，髋关节内旋活动受限，常有髋部外伤史、皮质类固醇应用史、酗酒史以及潜水员等职业史,2,MRI,的,T,1,WI,显示带状低信号或,T,2,WI,显示双线征,3,X,线片改变,：,常见硬化、囊变及新月征等表象,4,CT,扫描改变,：,硬化带包绕坏死骨、修复骨，或软骨下骨断裂,5,核素骨扫描初期呈灌注缺损,(,冷区,),，,坏死修复期示热区中有冷区即,“,面包圈样,”,改变,6,骨活检显示骨小梁的骨细胞空陷窝多于,50,，且累及邻近多根骨小梁，骨髓坏死,专家建议：符合两条或两条以上标准即可确诊：除,1,、,5,外，,2,、,3,、,4,、,6,中符合一条即可诊断。,三、鉴别诊断,1,中、晚期髋关节骨,关节炎,2,髋臼发育不良继发骨,关节炎,3,强直性脊柱炎累及髋关节,4,类风,湿性,关节炎,5.,股骨头内软骨母细胞瘤,6,骨纤维结构不良累及股骨头,7.,暂时性,骨质疏松,症,8,软骨下不全,骨折,9,色素沉着绒毛结节性滑膜炎,10,骨梗死,四、分期,建议采用,ARCO,分期,，可参考,Steinberg,分期,和,Ficat,分期,。,早期,ARCO 0,期,-I,期,中期,ARCO,期,-b,期,晚期,ARCO c,期,-,期,ARCO,分期,0,期,活检结果符合坏死，其余检查正常,;,1,期,骨扫描或,/,和磁共振阳性,;,2,期 股骨头斑片状密度不均、硬化与囊肿形成，平片与,CT,没有塌陷有明显症状，磁共振与骨扫描阳性，髋臼无变化,;,3,期 正侧位照片上出现新月征,;,后三期的每期分度标准,:A(,轻度,)30%,4,期 关节面塌陷变扁、关节间隙狭小、髋臼出现坏死变化、囊性变、囊肿和骨刺,五、治疗,(,一,),非手术治疗,(,二,),手术治疗,(,一,),非手术治疗,主要应用于股骨头坏死早期患者,1,保护性负重,：,使用双拐可有效减少疼痛，但不提倡使用轮椅,2,药物治疗,：,非甾体抗炎药，低分子肝素，阿仑膦酸钠等有一定疗效，扩血管药物也有一定疗效,3,中医,治疗,4,物理,治疗,5,制动与适当牵引适用于,早、中,期的病例,(,二,),手术治疗,包括保留自身股骨头手术和人工髋关节置换术两大类。,保留股骨头手术包括髓芯减压术、骨移植术、截骨术等，适用于,早、中,期患者，坏死体积在,15,以上的,ONFH,患者。,1,股骨头髓芯减压,分为细针钻孔减压术和粗通道髓芯减压术。,细：,孔道直径为,3mm,，,3.5mm,或,4mm,粗：,孔道直径为,6mm,以上,专家建议采用细针,(,直径约,3mm,左右,),2,不带血运骨移植,3,截骨术,4,带血运自体骨移植,：,髋周骨瓣移植及腓骨移植,5,人工关节置换术,适应症：,股骨头一旦塌陷较重,ARCOc,期、,期,),，出现关节功能严重丧失或疼痛较重,。,患者长期应用皮质类固醇，或有基础病需继续治疗，,使,感染率升高；,长期不负重、,骨质疏松,等原因导致假体易穿入髋臼；,曾行保留股骨头手术，会带来各种技术困难；,激素性,ONFH,、酒精性,ONFH,行人工关节置换术的长期效果，可能不如骨,关节炎,或创伤性,ONFH,。,六、治疗方案选择原则,无症状的,ONFH,治疗建议对坏死体积大,(30,),、坏死位于负重区的,ONFH,应积极治疗，不应等待症状出现,。,建议髓芯减压术或非手术治疗手段联合应用,ARCOI,期：如果属于无症状、非负重区、病灶面积,15,者，应积极进行下肢牵引及药物等非手术治疗，也可行保留关节手术治疗，建议采用髓芯减压术,(,干细胞移植或浓集白体骨髓单个核细胞移植,),ARCO,期：股骨头尚未塌陷的病例，建议采用髓芯减压术,(,干细胞移植或浓集自体骨髓单个核细胞移植,),、带血运自体骨移植术,、,不带血运的骨移植术,(15,坏死范围,30,),。,ARCOa,、,b,期：建议采用各种带血运自体骨移植术。,ARCOc,、,期：,ONFH,病例中，如果症状轻、年龄小，可选择保留关节手术，建议采用带血管自体骨骨移植,(,如带血管蒂大转子骨瓣联合髂骨移植等,),；股骨头严重塌陷者建议行人工全髋关节置换。,保留股骨头手术常可应用几种术式中的一种或两种以,上,的组合，建议联合应用,。,年龄因素与治疗方案的选择,青壮年,ONFH,病例,：,髓芯减压术,(,干细胞移植,),、带血运,自,体骨移植术，不带血运的骨移植术,(15,坏死范围,55,岁,)ONFH,病例,：,建议行人工全髋关节置换术。,高龄,ONFH,病例,：,建议行双极,(,三极,),人工股骨头置换术或人工全髋关节置换术。,七、,康复锻炼,(1),卧位抬腿法,(2),坐位分合法,(3),立位抬腿法,(4),扶物下蹲法,(5),内旋外展法,(6),坚持扶拐步行的训练或骑自行车锻炼,ATA,位于,L5,水平硬膜囊与黄韧带间的最新描述的,ATA,韧带,ATA,韧带起始于,S1,上关节突的上缘水平的硬脊膜的背侧面投射向黄韧带。,发生率：,ATA,韧带在,14,例患者中,10,例被证实存在（,71%,）；,在,4,例患者（,40%,）有成倍的,ATA,韧带；,韧带平均长度,7.71.8mm.,在减压时黄韧带切除中，仔细解剖和显露,ATA,韧带，减少脑脊液漏的发生。,