抗生素合理应用和非发酵菌应对策略.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,抗菌药物合理应用以及非发酵菌应对策略,1,抗菌药物临床应用的现状,各种病原微生物所致感染性疾病遍布临床各科，其中细菌性感染最常见，抗菌药物是临床最广泛应用的药物之一,目前已用于临床的抗菌药品种,200,余种，抗菌药过多使用及滥用普遍,据统计一些医院中抗菌药物约占门诊处方的,21,57,2001,年全国,178,家医院统计，住院病人中使用抗菌药者平均占床位数的,57,(,个别高达,97,),，联合用抗菌药者占,41,国内门诊普通感冒患者中约,75,患者使用了抗菌药,外科患者手术前预防用抗菌药者达,95,前 言2,不合理应用抗菌药的后果,治疗失败、不良反应增多、细菌产生耐药性、难治性感染增多、医疗费用增加等,另据报告 我国每年约,20,万例死于药物不良反应，其中,40,系滥用造成,我国每年约,3,万名儿童因不合理用耳毒性药物致聋，其中,95,以上由于应用氨基糖苷类药,1998,年统计 我国仅不合理应用第三代头孢菌素每年浪费,RMB7,亿,3,尽早确立感染性疾病的病原诊断,开始用药前先取相应标本分离病原并进行,细菌药敏试验,危重感染者在送验标本后立即经验治疗,根据药物的抗菌谱、药代动力学、适应证、不良反应等结合药源价格等选用抗菌药物,按照患者的生理、病理状态合理用药,新生儿、老年、孕妇、乳妇、肝、肾功能减退等患者,(,一,),抗菌药物的临床应用基本原则,4,抗菌药物需避免应用或严加控制的情况,预防用药、局部用药、联合用药、病毒性感染、发热原因未查明者等,适当的给药方案、剂量和疗程,综合性治疗措施,(,一,),抗菌药物的临床应用基本原则,5,(,二,),药物敏感试验,琼脂扩散法,(,纸片法，,Kirby-,bauer,),测抑菌圈大小画分,S,I,R,稀释法琼脂稀释法，肉汤稀释法，微量稀释法,E,测定法,(,Epsilometer,test),测,MIC,值,判断标准：通常根据,NCCLS,判断结果,4.,自动化药敏测,MIC,ATB,系统，,Vitek,系统，,Micro Scan,等，不宜用于细菌耐药性监测,6,(,三,),抗菌药物的预防应用,临床上常采用预防用药的一些情况,发热,上感,其他病毒性疾病麻疹、肝炎、灰髓炎、水痘等,昏迷,休克,慢支,中毒,心力衰竭,肿瘤,激素应用,粒减,(,各种原因引起,),上述患者中预防用药既缺乏指证，也无效果，并易导致耐药菌感染,7,抗菌药物联合应用的结果,协同作用,1,12,相加作用,1+1=2,无关作用,1+1=1,拮抗作用,1+150-80,10-50,442,血尿素氮,(,mmol,/L),2.5-6.4,7.1-12.5,12.5-21.4,21.4,血非蛋白氮,(,mmol,/L),14.3-25,28.6-42.8,42.8-71.4,71.4,轻度损害：正常剂量的,1/22/3,中度损害：正常剂量的,1/21/5,重度损害：正常剂量的,1/51/10,24,肾功能减退时抗菌药物的选用,1.,用正常剂量或剂量略减,大环内酯类,(,红霉素、麦迪、螺旋、柱晶白霉素,),、利福平、克林、多西环素、青霉素类和头孢菌素类的部分品种。氯霉素和两性霉素,B,则宜根据病情权衡利弊决定用药，并减量应用。,剂量须适当调整者,青霉素类和头孢菌素类的多数品种、氧氟及左氧氟。,3.,剂量必需按肾功能减退程度而调整，,有条件时及某些患者做,TDM,。氨基糖苷类、多黏,(,少用,),4.,不宜应用,四,(,多西环素除外,),、呋喃类、萘啶酸,25,肾功能减退时给药方案的调整,根据肾功能试验结果,(,反映肾功能损害程度,),调整剂量,根据内生肌酐清除率调整剂量,根据血药浓度监测结果调整,26,也可自血肌酐值按下式计算内生肌酐清除率,(140,年龄,),标准体重,(kg),-=,内生肌酐清除率,(,男,ml/min),血肌酐值,(mg/dl)72,内生肌酐清除率,(,男,)0.85,内生肌酐清除率,根据内生肌酐清除率调整查表,27,抗菌药物的治疗浓度范围和中毒浓度,(,ug,/ml),药物,治疗浓度范围,可能中毒浓度,峰浓度,谷浓度,峰浓度,谷浓度,庆大、妥布、奈替米星,5-8,0.5-1.5,10,2,阿米卡星、卡那、异帕米星,15-25,1-4,30,5,链霉素,20,5,40,两性霉素,B,2,氯霉素*,20,25,SMZ,115,TMP,3,氟胞嘧啶,80,*不能测定血药浓度时早产儿、新生儿避免使用,28,抗菌药物合理使用的技术策略,1,根据细菌耐药监测结果，决定抗菌药物使用策略,2,根据抗菌药物,PK-PD,相关性,制定抗生素使用策略,（,1,）浓度依赖性抗菌药物的,PK/PD,指证,（,2,）,时间依赖性抗菌药物的,PK/PD,指证,3,根据感染严重程度分级制定抗生素使用策略,4,根据耐药现状制定抗菌药物换药策略,5,抗菌药物的联合用药策略,29,抗菌药物的联合用药策略,抗菌药物联合用药,合理联合,不合理联合,提高抗感染疗效,菌群失调，二重感染,减少细菌产生耐药性,导致细菌发展多重耐药,减少不良反应发生率,增加不良反应发生率或,或减轻不良反应 加重不良反应程度,30,非发酵菌的应对策略,31,糖非发酵菌,Non-fermenters,假单胞菌属,铜绿假单胞菌,Pseudomonas aeruginosa,不动杆菌属,鲍曼不动杆菌,Acinetobacter baumannii,窄食单胞菌属,嗜麦芽窄食单胞菌,Stenotrophomonas maltophilia,产碱杆菌属,粪产碱杆菌,Alcaligenes,faecalis,伯克霍尔德菌属,洋葱伯克霍尔德菌,Burkholderia,cepacia,黄杆菌属,(,金黄杆菌属,),脑膜败血黄杆菌,Flavobacterium,meningosepticum,（,脑膜败血金黄杆菌,Chryseobacterium,meningosepticum,）,32,Importance of non-fermenters,糖非发酵菌的临床,分离率,上升明显,糖非发酵菌,耐药性,上升快,对许多抗菌药物天然耐药,对原有效药物的耐药性上升迅速,出现泛耐药菌株,Pan-resistant,临床,治疗,困难、病死率高,33,卫生部办公厅,关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知,卫办医发,2008130,号,一、重视和加强多重耐药菌（,MDRO,）的医院感染管理,二、建立和完善对多重耐药菌的监测,MRSA,、,VRE,、,ESBLs,、,多重耐药的鲍曼不动杆菌,三、预防和控制多重耐药菌的传播,（一）加强医务人员的手卫生,（二）严格实施隔离措施,（三）切实遵守无菌技术操作规程,（四）加强医院环境卫生管理,四、加强抗菌药物的合理应用,五、加强对医务人员的教育和培训,六、加强对医疗机构的监管,二八年六月二十七日,34,（一）对细菌耐药率超过,30%,的抗菌药物，应将,预警信息及时通报有关医疗机构和医务人员。,（二）对细菌耐药率超过,40%,的抗菌药物，应该,慎重经验用药。,（三）对细菌耐药率超过,50%,的抗菌药物，,应该参照药敏试验结果用药。,（四）对细菌耐药率超过,75%,的抗菌药物，应该暂停该类抗菌药物的临床应用，根据细菌耐药监测结果再决定是否恢复临床应用。,抗菌药物预警机制与干预措施,35,铜绿假单胞菌感染治疗原则,剂量足,high dosage,疗程足,long treatment course,联合,combination,-,内酰胺药物,+,氨基糖苷类：,协同，后者不良反应大,-,内酰胺药物,+,环丙沙星：,无协同，后者组织浓度高，,抑制,biofilm,36,泛耐药铜绿假单胞菌的耐药机制,多种耐药机制共同参与,产酶,碳青霉烯酶（,Carbapenemase,),ESBL,，,AmpC,膜蛋白丢失（,porin,loss,）,主动外排（,active efflux,）,靶位改变,PBPs,Target modification,Efflux,37,泛耐药铜绿假单胞菌感染,常见感染,VAP,：,ventilation-associated pneumonia,术后腹腔感染,ICU,重症病人等,治疗,多粘菌素,B,、多粘菌素,E,（,colistin,）：,肾毒性、神经系统不良反应,下述抗菌药大剂量联合？,头孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦,磷霉素、环丙沙星、阿米卡星、利福平,新药研发？,合用丙球？,38,多粘菌素类,Polymyxins,主要品种：多粘菌素,B,（,polymyxin,B,）,多粘菌素,E,（粘菌素，,colistin,）,药效学,对,GNB,包括非发酵菌具良好抗菌活性，,GPC,对其耐药,多粘菌素,B,优于多粘菌素,E,药动学：主要由肾脏排出，,t,1/2,6h,不良反应：,肾毒性,22,（多粘菌素,B,较,E,明显），,神经毒性,用法：每日多粘菌素,B 1.52.5 mg/kg,多粘菌素,E 2.55 mg/kg,（每日,100150mg,），静脉滴注,39,泛耐药菌药敏报告中的抑菌圈的作用,泛耐药铜绿假单胞菌药敏,头孢哌酮,/,舒巴坦,R 12 mm,哌拉西林,/,他唑巴坦,R 11 mm,环丙沙星,R 10 mm,亚胺培南,R 9 mm,美罗培南,R 10 mm,其他药物包括阿米卡星、,磷霉素均,R 6 mm,提示：有微小抑菌圈的抗菌药，大剂量联合给药时，仍可能有抑菌作用,40,不动杆菌感染的抗菌药物选择,青霉素类：哌拉西林,头孢菌素类：头孢他啶、头孢哌酮,头孢吡肟,酶抑制剂合剂：,头孢哌酮,-,舒巴坦,氨苄西林,-,舒巴坦,哌拉西林,-,三唑巴坦,碳青霉烯类：,亚胺培南、美罗培南,帕尼培南等,氟喹诺酮类：,环丙沙星,氨基糖苷类：阿米卡星、庆大霉素,41,