糖尿病案例讨论.pptx

LOGO,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,糖尿病案例讨论,糖尿病案例讨论糖尿病案例讨论进一步实验室检查：,”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，培养逻辑思维能力；,进一步实验室检查：,项 目,0,小时,2,小时,血糖,(mmol/L),12.0,21.6,胰岛素,(uU/ml,2.6,4.6,C,肽,(ng/ml,）,0.8,3.2,诊 断：,糖尿病（,2,型可能性大）,脂代谢紊乱,患者的情况及诉求：,不方便运动,饮食不规律,进食量大,担心体重进一步下降,用药方便,（尽量少：药量、服药次数）,不发低血糖,（担心意外）,拒绝胰岛素治疗,对既往使用药物信心不足,担心并发症,迫切希望药物持续有效、规范化治疗,担心行车安全,担心丢掉工作,患者教育,药物选择,饮食控制,运动控制,血糖监测,医生的考虑：,患者诉求,患者依从性,指南意见,药物特点,低血糖发生,体重情况,患者特点,Met,SU,Meg,TZD,DDP-4,GLP-1,AGI,HbA1c,1.0-2.0,1.0-2.0,0.5-1.5,0.5-1.4,0.5-0.8,0.5-1.0,0.5-0.8,Hpoglycemia,Very Low,High,High,Very LowLow,Low,Very Low,Weight,Neutral,or,Loss,Gain,Gain,Gain,Neutral,Loss,Neutral,Side,Effect,GI,None,None,Oedma,None,Nausea,GI,(F),Take,Times,1-3,1-3,3,1,1,1,3,治疗选择：,7,肠促胰岛激素,活性,GLP-1,和,GIP,葡萄糖浓度依赖,来自,细胞的胰高血糖 素,(GLP-1),葡萄糖浓度依赖,来自,细胞的胰岛素,(GLP-1,和,GIP),Kieffer TJ,Habener JF.,Endocr Rev,.1999;20:876913.2.Ahrn B.,Curr Diab Rep,.2003;2:365372.,3.Drucker DJ.,Diabetes Care,.2003;26:29292940.4.Holst JJ.,Diabetes Metab Res Rev,.2002;18:430441.,食 物,胃肠道,胰腺,葡萄糖的摄取,肌肉,脂肪组织,血糖下降,肝脏,肝糖生成,细胞,细胞,治疗选择：,DPP-4,抑制剂作用机制,DPP-4,抑制剂,双 管 齐 下,治疗方案制定,糖尿病,健康教育,糖尿病饮食,+,运动,自我血糖检测,选择药物：,二甲双胍,+,西格列汀,降脂药物：,立普妥,每,2-4,周门诊随访,病例一治疗选择：空腹,（,mmol/L,）,早餐后,2h,（,mmol/L,）,午餐后,2h,（,mmol/L,）,晚餐后,2h,（,mmol/L,）,HbA1c,（,%,）,0,天,12.0,21.6,9.6,1,周,12.1,16.4,12.4,1,月,8.4,12.2,8.8,2,月,7.8,11.4,9.4,3,月,6.6,7.4,8.3,6.9,6,月,6.4,6.7,7.4,7.0,1+,年,6-6.5,6.5-7,7-7.5,7.5,6.5,患者随访：,0,个月,3,个月,1+,年,空腹胰岛素,(uu/ml),2.6,3.4,4.1,餐后半小时胰岛素,(uu/ml),8.6,8.8,餐后,2,小时胰岛素,(uu/ml),4.6,12.6,20.4,餐后,3,小时胰岛素,(uu/ml),6.4,9.8,空腹,C,肽,(ng/ml),0.8,0.9,1.0,餐后,2h-C,肽,(ng/ml),3.2,4.0,4.2,患者随访：,胰 岛 功 能,0,个月,3,个月,1+,年,体重,（,Kg,）,62,64,63.5,BMI,（,Kg/m,2,）,21.5,22.1,21.97,患者随访：,体 重 变 化 及 低 血 糖 情 况,监测无低血糖发生,无低血糖相关症状,病例一治疗体会,1,、口服药物治疗患者,2013 AACE,药物联合选择（个体化原则）,2,、,DDP4,药物作用,与二甲双胍联合优势,3,、全面管理理念：血脂、血压,2013,年美国临床内分泌医师协会,(AACE),指南,HbA,1c,9.0%,二甲双胍,GLP-1 RA,DPP4-i,AG-i,SGLT-2,*,*,TZD,SU/GLN,若治疗,3,个月后，,HbA,1c,6.5%,，则加,用第二种治疗药物,单药治疗,*,GLP-1 RA,DPP4-i,考来维仑,AG-i,SGLT-2,*,*,基础胰岛素,SU/GLN,若治疗,3,个月后，,HbA,1c,未达标，则开,始三种药物联合治疗,TZD,溴隐亭速释片,两种药物联合治疗,*,二甲,双胍,或其他,一线药物,+,或,两种药物联合治疗,三种药物联合治疗,胰岛素,其他药物,GLP-1 RA,DPP4-i,考来维仑,AG-i,SGLT-2,*,*,基础胰岛素,SU/GLN,若治疗,3,个月后，,HbA,1c,未达标，则,开始胰岛素强化治疗,TZD,溴隐亭速释片,三种药物联合治疗,*,二甲,双胍,或其他,一线药物,二线药物,+,胰岛素强化治疗,*,药物按推荐使用级别排序,*,基于,3,期临床研究数据,不良事件较少或有潜在利益,需谨慎使用,GLP-1 RA,DPP4-i,AG-i,SGLT-2,TZD,SU/GLN,肠促胰素类似物受体激动剂,DPP-4,抑制剂,胰苷酶抑制剂,钠,-,葡萄糖协同转运蛋白,2,抑制剂药物,噻唑烷二酮类,磺脲类,/Glinide,生活干预,(,包括使用药物干预降低体重,),无症状,有症状,2013,年,AACE,指南全程推荐。,DPP4-i,是单用和联用的最佳选择之一。,2012 ADA/EASD,共识：以患者为中心,糖尿病：,病 例 二,患者，女性，,68,岁。因“血糖升高,8+,年，控制不佳,3+,月”入院。,高血压病史，波依定,5mg qd,治疗，入院血压,165/95mmHg,BMI:25.3Kg/m2 HbA1c,：,11.6%,CHO:6.07mmol/L TG:2.1mmol/L,LDL 3.7mmol/L,病 程,血 糖,用 药,8+,年,血糖控制可,二甲双胍,0.5 QD-BID,5+,年,血糖控制不佳后联合,格华止,0.85 BID,达美康,30mg qd,1+,年,药物加量,三药联合,格华止,0.85 BID,达美康,60mg qd,拜糖平,50-100mg/,餐,3+,月,空腹,10+mmol/L,口干多饮、乏力纳差,格华止,0.85 BID,达美康,60mg qd,拜糖平,50-100mg/,餐,0,小时,0.5,小时,2,小时,血糖,(mmol/L),11.8,19.2,16.7,胰岛素,(uU/ml,2.5,3.5,6.9,C,肽,(ng/ml,）,0.7,1.6,颈部、下肢动脉超声：多条 硬化，多节段斑块形成。左侧颈总动脉内膜中层但是增厚。下肢动脉多节段狭窄。,眼底摄片：出血渗出,ACR:278 ug/mg,肌电图：多条神经感觉、传导受损,糖耐量及并发症检查,诊断：,1.2,型糖尿病,糖尿病外周血管病变,糖尿病肾病,期,糖尿病周围神经病变,糖尿病视网膜病变,2.,高血压,2,级 极高危组,3.,混合型高脂血症,胰岛素起始治疗,2013,成人,2,型糖尿病胰岛素临床应用的中国专家共识,2013,年美国临床内分泌医师协会,(AACE),指南,HbA,1c,9.0%,二甲双胍,GLP-1 RA,DPP4-i,AG-i,SGLT-2,*,*,TZD,SU/GLN,若治疗,3,个月后，,HbA,1c,6.5%,，则加,用第二种治疗药物,单药治疗,*,GLP-1 RA,DPP4-i,考来维仑,AG-i,SGLT-2,*,*,基础胰岛素,SU/GLN,若治疗,3,个月后，,HbA,1c,未达标，则开,始三种药物联合治疗,TZD,溴隐亭速释片,两种药物联合治疗,*,二甲,双胍,或其他,一线药物,+,或,两种药物联合治疗,三种药物联合治疗,胰岛素,其他药物,GLP-1 RA,DPP4-i,考来维仑,AG-i,SGLT-2,*,*,基础胰岛素,SU/GLN,若治疗,3,个月后，,HbA,1c,未达标，则,开始胰岛素强化治疗,TZD,溴隐亭速释片,三种药物联合治疗,*,二甲,双胍,或其他,一线药物,二线药物,+,胰岛素强化治疗,*,药物按推荐使用级别排序,*,基于,3,期临床研究数据,不良事件较少或有潜在利益,需谨慎使用,GLP-1 RA,DPP4-i,AG-i,SGLT-2,TZD,SU/GLN,肠促胰素类似物受体激动剂,DPP-4,抑制剂,胰苷酶抑制剂,钠,-,葡萄糖协同转运蛋白,2,抑制剂药物,噻唑烷二酮类,磺脲类,/Glinide,生活干预,(,包括使用药物干预降低体重,),无症状,有症状,2013,年,AACE,指南全程推荐。,DPP4-i,是单用和联用的最佳选择之一。,治疗方案制定,糖尿病健康教育,糖尿病饮食,+,运动,(,指南）,自我血糖检测,选择药物：,诺和锐,30,早,14u,晚,12u,格华止,0.85 bid,降脂药物：,立普妥,降压药物代文,80mg qd,，波依定,5mg qd,每,2-4,周门诊随访,病例二治疗,药 物,空腹,mmol/L,早餐后,2h,mmol/L,午餐后,2h,mmol/L,晚餐后,2h,mmol/L,HbA1c,（,%,）,0,天,10.8,14.2,13.7,11.6,1,周,早,16,午,4,晚,14,格华止,8.3,10.7,11.8,12.3,1,月,早,16,午,4,晚,14,格华止,拜糖平,7.0,9.3,8.8,3,月,早,20,晚,18,格华止,拜糖平,6.7,8.9,7.4,8.3,6.9,患者随访：,病例二治疗体会,1,、初始胰岛素治疗,胰岛素选择（个体化原则）,2,、全面管理理念：血脂、血压,3,、慢性并发症控制,糖尿病：,病 例 三,患者，女性，,83,岁,病 程,血 糖,用 药,16+,年,二甲双胍 拜糖平 达美康 瑞易宁,6+,年,血糖控制不佳,诺和,30R,早,12-16u,，晚,10-12u,格华止,0.85 qd,逐渐停药,拜糖平,50-100mg/,餐,1+,年,反复低血糖,饮食欠佳,诺和锐,30,早,10u,，晚,8u,拜糖平,50-100mg/,餐,1+,周,头晕不适,曾监测下午低血糖,3.5mmol/L,入院,高血压病史，波依定,5mg qd,，安博诺,162.5mg qd,BMI:26.7Kg/m2 HbA1c,：,6.3%GFR:51.3ml/min,CHO:5.86mmol/L TG:1.9mmol/L,LDL 3.4mmol/L,相关检查,0,小时,0.5,小时,2,小时,血糖,(mmol/L),11.8,19.2,16.7,胰岛素,(uU/ml,2.7,3.4,7.2,C,肽,(ng/ml,）,0.9,1.9,颈部、下肢动脉超声：多条 硬化，多节段斑块形成。左侧颈总动脉内膜中层但是增厚。下肢动脉多节段狭窄。,眼底摄片：白内障,ACR:139ug/mg,肌电图：多条神经感觉、传导受损,头颅,CT:,多发腔隙性脑梗塞,ECG:,多导联,ST,段压低,诊断：,1.2,型糖尿病,4,、脑梗塞,糖尿病外周血管病变,糖尿病肾病,期,糖尿病周围神经病变,糖尿病视网膜病变,2.,高血压,3,级 极高危组,3.,高脂血症,病例三治疗,糖尿病健康教育（,严防低血糖,）,糖尿病饮食,+,运动,自我血糖检测,选择药物：,诺和平,12u,（晨起注射）,拜糖平,50mg tid,降脂药物：,立普妥,降压药物：,安博诺，波依定,抗栓药物：,泰嘉,75mg qd,每,2-4,周门诊随访,治疗方案制定,患者随访,日期,诺和平,空腹,早餐后,午餐后,睡前,口服药,HbA1c,D4,12,6.1,10.4,拜糖平,D1+W,10,6.8,10.6,10.9,9.6,3+,月,10,7.2,9.7,10.8,8.2,7.2,头晕好转,无症状性低血糖病例三治疗体会,1,、老年糖尿病患者更应严防低血糖,2,、治疗中胰岛素使用调整,3,、合并疾病,糖尿病：,病 例 四,患者，男性，76岁。因“口干、多饮、多尿12+年，腹胀1+周”入院。,入院随机血糖,13.7mmol/L,入院血压,1,35,/,71,mmHg,BMI:2,8.08,Kg/m2 HbA1c,：7.4,%,CHO:,3.66,mmol/L TG:,0.71,mmol/L,LDL,2.59,mmol/L,病 程,血 糖,用 药,12,+,年,未监测血糖,二甲双胍,0.5 BID,3,+,年,血糖控制较好,精蛋白锌重组赖脯胰岛素混合注射,(50R),早,14u,、中,10u,、晚4u,2,+,年,血糖控制不佳,精蛋白锌重组赖脯胰岛素混合注射液,(50R),早,12u,、午,6u,、晚,7u,相关检查,0,小时,0.5,小时,2,小时,3小时,血糖,(mmol/L),6.9,1,0.4,20,19.4,胰岛素,(uU/ml,),300,300,300,300,C,肽,(ng/ml,）,1.8,4.2,颈部、下肢动脉超声：双侧颈动脉粥样硬化，双下肢动脉硬化,心脏彩超：主动脉硬化,肝功,:,ALT,9,1U,/,L，AST 47U/L，AST/ALT 0.7,胰岛素自身抗体IAA：阳性,诊断：,1.2,型糖尿病,糖尿病外周大血管病变,糖尿病肾病,期,糖尿病周围神经病变,2高血压2级 极高危组,3.,肝功能异常,初始治疗方案及效果：,鱼精蛋白锌重组赖脯胰岛素（50R）注射液（早12u、中6u、晚7u ih tid）,怀疑外源性胰岛素所致胰岛素自身抗体阳性,血糖波动大,餐后血糖控制不佳，夜间低血糖发作,血糖控制在3.6-14.3mmol/L,IAA阳性,胰岛素300,uU/ml(,任何时间,),IAA阳性的几种可能：,根据各疾病的特点，确诊为外源性胰岛素所致IAA阳性,1.,成人隐匿性自身免疫性糖尿病（LADA）,2.,胰岛素自身免疫综合征（IAS）,3.,外源性胰岛素所致IAA阳性,病例四治疗,停用胰岛素,选择药物：,二甲双胍0.85g po bid,抗栓药物：,阿司匹林,100,mg qd,每,2-4,周门诊随访,治疗方案制定,调整后治疗效果,血糖控制稳定,无低血糖发生,空腹血糖：6.1-7.1mmol/L,餐后血糖：6.3-10.0mmol/L,病例四治疗体会,1,、外源性胰岛素所致IAA阳性患者的诊断,2,、停用胰岛素，改用口服胰岛素控制血糖，避免低血糖的发生,3,、定期随访,谢谢观赏,