高危儿规范化应用PPT课件.ppt

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,高危儿早期干预的规范化应用,高危儿的早期干预,内 容,概 念,高危儿的早期筛查,1,2,3,高危儿（又称高危新生儿）是指在胎儿期、分娩时、新生儿期受到高危因素的危害，已发生或可能发生危重疾病的新生儿。,一、高危儿概念,绝大多数高危儿能完全健康生长发育，部分高危儿,视疾病危重程度可能以后有运动障碍、语言发育障,碍、智力低下、自闭症、癫痫、学位异常等。,高危因素包括：早产、窒息、黄疸、低出生体,重、感染、产伤等。,具有高危因素,婴儿早期（大多数,6,月）,无明显或近有轻微的粗大运动落后、肌张力增高、自发运动异常或姿势异常,新生儿神经行为学（,NBNA,）测试,35,分,二、高危儿如何早期识别？,脑瘫与产前、产时、生后多个环节的高危因素有关（推荐强度,A,级）。,脑瘫发生的直接原因是严重的脑损伤和脑发育异常（推荐强度,A,级）,对存在脑瘫高危因素的高危儿，在适时恰当治疗的同时，应作好产前、生后脑损伤的常规影像学筛查，对高危儿尤其存在脑损伤和脑发育异常的小婴儿，宜实施制度性随访，早期发现异常临床表现，早期治疗，改善预后（推荐强度,A,级）。,围生期高危因素,鉴于早期康复干预的重要性，同时避免过度医疗和加重家长负担，建议针对高危儿的早期康复干预指证为：,1,）存在脑损伤和神经发育不良的高危因素；,2,）神经系统检查异常：如肌张力异常、姿势异常；,3,）发育量表评测结果为边缘或落后；,4,）全身运动（,GMs,）评估为痉挛同步性或不安运动缺乏；,5,）,Alberta,婴儿运动量表（,AIMS,）评估结果为小于,5%,百分位。,符合其中两点或以上者，建议在专业康复医师或康复治疗师指导下进行早期康复干预。,高危儿早期康复干预指证,高危病史,母亲因素、胎儿因素、胎盘因素,临床症状,粗大运动发育、视听跟踪、睡眠、营养等,临床体检,头围、肌力、肌张力、关节活动度、姿势、反射等,神经行为检测,Gesell,、,Bayley,、,DST,等,辅助检查,头颅,MRI,或,B,超、,BAEP,、,EMG,等,三、高危儿应重点筛查什么？,高危儿的评定,脑瘫高危因素的新生儿（如早产儿、低出生体重儿、围产期窒息、新生儿期中枢感染、新生儿惊厥等）应在纠正月龄,4,月龄内在有条件的医院接受两次,GMs,评估（第一次在纠正,1,月龄内，第二次在纠正,3,月龄左右），以了解有无后期严重神经发育异常的可能性。（推荐强度：,A,级）,方法一、全身运动评估,(,GMs),自,1994,年以来在我国开展了新生儿神经行为测定（,NBNA,）的多中心、大样本的随机对照研究，目前已在国内妇幼机构、综合医院新生儿科、儿保科和康复科广泛应用，尤其在新生儿高危儿的预后预测有较好的特异性和敏感性（,B,级推荐）。,方法二、新生儿神经行为测定,建议使用,AIMS,对高危儿运动发育水平及运动质量进行监测（推荐强度,A,级）。,采用,AIMS,判断长期预后的价值不高，不建议使用,AIMS,对粗大运动进行长期预后的判断（推荐水平,A,级）。,针对婴幼儿的粗大运动发育，,AIMS,是一个可信赖的、有效的监测工具，具有高的信度及效度（推荐强度,A,级）。,方法三、,Alberta,婴儿运动量表,新生儿头颅,B,超可检测出较为明显的围产期脑损伤，是实用性临床检测技术，对预测脑瘫有积极的意义（推荐强度,A,级）。,对存在围产期高危因素、可能发生脑损伤的高危儿，应在生后,1W,内尽早实施颅脑超声筛查。有异常者应酌情复查，观察病变结局，作为预测脑瘫的参考指标（推荐强度,A,级）。,头颅,B,超对早产儿有更高的检测价值，对,34,周的早产儿，应常规性筛查，并在住院期间每,1,2,周进行复查（推荐强度,A,级）。,鉴于超声技术特点的限制，必要时应结合其他影像学检查做出更全面的诊断（推荐强度,A,级）。,方法四、高危儿影像学检查,(,超声,),头颅,MRI,用于脑损伤患儿的检查有较好的诊断价值，基于头颅,B,超在基层医院开展普遍，使用方便，而,MRI,检查受条件限制、在基层医院开展尚未得到普及，因此，对于疑脑损伤高危儿宜首选头颅,B,超，,B,超结果异常者推荐头颅,MRI,检查（,B,级推荐）。,方法五、高危儿影像学检查,(,核磁共振,),五、高危儿应如何干预？,高危儿干预方法,利用支撑物使早产、低出生体重儿保持良好的体位，且不限制肢体的自由活动，可以改善姿势、屈肌,-,伸肌的协同发育（推荐强度,A,级）。,俯卧位可以改善早产儿的氧饱和度，尤其是合并呼吸系统疾病的早产儿。建议对于需要辅助供氧的早产儿，在持续心电监护的情况下采取俯卧位改善血氧饱和度（推荐强度,B,级）。,对于有胃食管反流的低出生体重儿，建议在密切监护下采取俯卧位或左侧卧位（推荐强度,C,级）。,新生儿在睡觉时避免俯卧位睡觉，采取非俯卧位睡觉的姿势（推荐强度,B,级）。,对于早产儿，推荐采用袋鼠式护理的方式降低疼痛反应、维持身体的稳态及增加舒适性（推荐强度,A,级）。,方法一、高危儿新生儿期体位性干预,对口腔感觉,-,运动缺陷的患儿进行口腔运动训练的效果缺乏循证依据（推荐强度,D,级）。,对言语发育障碍的患儿进行非言语口腔运动训练的效果缺乏循证依据（推荐强度,D,级）。,建议在,NICU,对早产或患病的婴儿使用安抚奶嘴,可以降低疼痛反应、缩短住院时间，但其长期的效果未知（推荐强度,A,级）。,方法二、高危儿口面部运动干预,高压氧国内外临床治疗已近,30,余年，主要用于缺氧缺血性脑病、脑外伤等，但是，国内外高压氧治疗脑性瘫痪存在很大争议，多数认为没有明显疗效；因此对于缺氧缺血性脑病足月儿、脑外伤予以推荐（,B,级推荐）,方法三、高压氧治疗,目前国内外水疗治疗脑瘫、缺氧缺血性脑病等疾病的疗效存在很大差异，大多数认为没有治疗效果。基于缺乏多中心和大样本的临床研究，而且在水疗的使用方法等方面缺乏统一的标准，因此，目前在高危儿的水疗方面不作强烈推荐（,C,级推荐）。,方法四、水疗,对于高危儿是否进行补充性的感觉刺激、何时进行感觉刺激以及进行何种类型的感觉刺激尚未定论（推荐强度,D,级）。,早期康复干预可以改善高危儿的认知（推荐强度,A,级）。,部分研究表明早期康复干预治疗对于运动发育没有明确的影响，,2,项循证医学性相关研究尚在进行中。目前循证研究依据不足，早期康复干预治疗对于运动发育的影响尚不明确（推荐强度,D,级）。,对高危儿实施出院后随访管理，并在专业人员的指导下由家长对高危儿进行合理抚养，有助于改善高危儿的行为、父母的心理及部分高危儿的运动发育（推荐强度,A,级）。,方法五、高危儿的早期感觉和运动干预,凡是存在早期干预指证的高危儿，应在专业人员定期指导下，家长可以在日常生活中参与干预（推荐强度,A,级）。,方法六、针对高危儿的家长指导,对所有高危儿应进行长期、全面、规范的随访管理：,建议：,6,月龄以内每月或每两月随访一次,6,月龄,-1,岁期间每三月随访一次,1-3,岁期间每半年随访一次,3-6,岁期间每年随访一次,根据实际需要可增加随访频度，随访内容包括生长发育、各项神经学检查、早期筛查工具及相关诊断性评估工具的运用（运动、语言、认知等）。,建议新生儿科、儿保科、神经科、康复医学科等以团队式网络工作组的形式协同管理。,（,专家共识,）,六、高危儿的随访管理,0-6,月龄高危儿的早期筛查和早期干预,第二部分,筛查流程和内容,第一部分,高危儿筛查适应症：,早产,低出生体重儿、巨大儿,重度窒息、缺氧缺血性脑病,新生儿高胆红素血症,新生儿颅内出血,先天性感染,产伤,发育畸形,筛查适应症,筛查流程,1-3,月龄,3-6,月龄,新生儿期,1,、原始、姿势反射及,神经系统评定,2,、肌力、肌张力、关,节活动度评定,3,、日常生活能力评定4,、视、听筛查,5,、新生儿行为测试,6,、头颅,MRI,或颅超声,7,、排除性疾病检查,血,T3,、,T4,、,TSH,染色体筛查,血氨、血乳酸,尿三氯化铁,血,Torch,检查,1,、原始、姿势反射及,神经系统评定,2,、日常生活能力评定,3,、肌力、肌张力、关,节活动度评定,4,、贝利发育量表,1,、粗大运动功能评定,2,、原始、姿势反射及,神经系统评定,3,、日常生活能力评定,4,、肌力、肌张力、关,节活动度评定,5,、头颅,MRI,6,、,Gesell,发育量表或,贝利量表,高危儿早期筛查内容,高危因素,辅助检查,排除性诊断,发育量表评定,早期临床表现,早期,筛查,产前因素：,如早产、极低体重儿、胎儿宫内发育受限、宫内感染、,胎儿凝血功能异常、染色体疾病或先天畸形、多胎妊,娠、产前出血、臀位产等。,研究显示早产和低出生体重与脑瘫的发生具有明确的相关性，脑瘫患儿中早产儿占一半左右。有研究认为，极低体重儿其脑瘫的发病率是正常体重儿的,40,倍。,产时因素：,围生期缺氧窒息、各种机械损伤所致的新生儿颅内出血,产后,因素：,各种神经系统感染和胆红素脑病等,。,高危因素,新生儿期,生后哺乳及护理困难；,过分安静或易激惹；,出生时全身软弱无力，出现不自主运动。,临床表现,婴儿期,运动发育迟滞：如：抬头、翻身、起坐、爬行等,动作较同月龄婴儿明显延迟。可有不同程度的智,力、视力、听力言语等发育异常。,姿势异常：如头不能保持立位，四肢屈伸异常，,躯干侧弯，卧位呈角弓反张，坐位呈,“,W,”,型坐姿，,双下肢交叉呈,“,剪刀状,”,等。,临床表现,存在反射与运动反应异常：表现为原始反射持续存,在，保护性反射与平衡反应缺如或出现迟缓等。,肌张力异常：如肌张力增高，肌张力降低，肌张力波,动不定或不协调等,。,头颅,MRI,检查：发现脑内结构病变的首选方法,意义,:,为临床高危儿患儿提供确切的脑部病变的,性质、部位和范围，对病因分析、指导,诊疗、判断预后起重要作用。,优点：,MRI,检查具有良好的软组织对比、高分,辨率、无创伤性、无痛、无放射、可以,多方位扫描，能够直观显示颅脑的形态,学改变，检出率较高，且对脑白质病变,的诊断优于头颅,CT,。,高危儿辅助检查,头颅,CT,：,反映了不同脑发育阶段脑损害的病理特点，头颅,CT,影像形态学改变对于早期诊断脑损伤及评价临床疗效和预后有一定价值。,但是鉴于头颅,CT,的高辐射性，可能对发育中脆弱的脑组织产生损伤，目前不推荐作为高危儿的首选影像学检查方法。,高危儿辅助检查,脑干听觉诱发电位（,BAEP,）,意义,:BAEP,能够检测小儿听觉神经功能发育状态，能,客观反映脑损伤存在，是检测脑损伤、脑功能障碍的,重要指标之一。尤其对于窒息和核黄疸所致的中枢,性和外周性听力损害有重要意义。,优点,:,无创性，可重复性，不受睡眠及镇静剂的影响。,新生儿期可选用耳蜗发声筛查检测,高危儿辅助检查,脑干视觉诱发电位（,VAEP,）,意义,:VAEP,能够检测小儿视觉神经功能发育状态，,能客观反映脑损伤存在，是检测脑损伤、脑功能障,碍的重要指标之一。,优点,:,无创性，可重复性，不受睡眠及镇静剂的影,响。,3,岁以下儿童较难检查成功。,高危儿辅助检查,在高危儿筛查及脑瘫诊断时，须排除一些先天性或遗传代谢性疾病以及宫内感染引起的脑发育不良。,血,T3,、,T4,、,TSH,筛查先天性甲状腺功能低下，,染色体筛查唐氏综合征；,血氨、血乳酸筛查氨基酸和有机酸代谢异常；,血铜兰蛋白筛查肝豆状核变性；,尿三氯化铁筛查苯丙酮尿症；,血,Torch,筛查宫内感染。,高危儿辅助检查,新生儿行为评定量表,适用范围：适用于出生后到,30,日龄的婴儿。,意义：新生儿行为评定量表能较全面反映,大脑的状态，即可发现各种有害因素造成,的轻微脑损伤，成为观察治疗效果和反映,康复程度的敏感指标。,高危儿辅助检查,2,、贝利婴幼儿发育量表,适用范围：,2,月,-2,岁半儿童。,意义：此测验评估幼儿智力发育水平相对较全面精,确，但方法较复杂。,脑瘫高危儿辅助检查,Gesell,发育量表,适用范围：出生后,4,周到,30,月的婴幼儿。,意义：全球使用的反映婴幼儿认知发育的检查量表，,它以适应性行为、大运动行为、精细动作行为、语,言行为、个人,-,社交行为,5,个方面评价小儿的神经运,动整体性、功能的成熟度及智力发展的潜能，可作,为高危儿康复疗效评估的一种方法。,局限性：仅有,8,个关键年龄期（,4,周、,16,周、,28,周、,40,周、,52,周、,18,个月、,24,个月、,36,个月）进行评估,高危儿辅助检查,早期干预流程和内容,第二部分,高危儿干预流程,早产儿干预,胎龄、体重纠正,早期康复干预,足月高危儿,早产儿、低出生体重,大于,3,月龄,新生儿科,家庭康复为主,正规康复治疗,儿童康复科,高危儿早期康复干预流程,加强营养、护理、视听觉训练、触摸刺激、水疗等,正规康复治疗,早产儿干预、加强营养、护理、预防并发症,早期康复干预,大于,3,月龄,3,月龄以内,新生儿期,新生儿期高危儿康复干预内容,早产儿干预,加强营养,护理,预防并发症,高危儿早期干预内容,2-3,月龄以内高危儿康复干预内容,加强营养、护理、,视听觉训练,触摸刺激,水疗等,高危儿不同阶段早期干预方案,大于,3,月龄高危儿康复治疗,大于,3,月龄高危儿即进入正规康复治疗阶段,运动疗法,物理因子疗法（高压氧，各类神经肌肉电刺激，生物反馈疗法等）,作业疗法,引导式教育,传统医学康复疗法,辅助器具与矫形器,手术与药物等,高危儿不同阶段早期干预方案,高危儿不同阶段早期干预方案,早期,干预,早期康复干预措施,物理因子疗法,传统医学康复疗法,运动疗法,其它,早期康复干预措施,1视听觉跟踪训练,丰富的色彩和舒缓优美有节律的声音刺激可以缓解患儿的情绪，促进智力的发育，最近还有研究表明还可以起到缓解肌张力促进运动功能发育的作用,2,、保健操和触摸刺激,各种感觉如痛觉、温度觉的浅感觉及移动肢体关节或肌肉活动时所产生的深感觉刺激通过生物反馈作用原理能够促进患儿发育中脑功能的代偿、成熟和完善,高危儿的早期干预方法,运动疗法,随着医学模式和障碍学的发展，以运动为作为主要治疗手段的运动疗法已经形成了针对以运动障碍为主要治疗疾病的独立康复治疗体系。目前主要的运功疗法主要包括,Bobath,疗法；,Vojta,疗法等。,高危儿的早期干预方法,运动疗法,Bobath,疗法,Bobath,疗法又称神经发育学疗法。,英国学者,KaIel Bobath,和,Beda Bobath,夫妇共同创造的治疗方法。,两个基本观点：运动发育的末成熟性和运动发育的异常性。,基本原理：反射性抑制异常姿势和运动 促进正常的运动感觉和运动模式,方法重点：通过抑制手技、关键点的控制、促通手法、刺激本体感受器和体表感受器手技等为重点。,运动疗法,Vojta,疗法,又称,Vojta,诱导疗法，,德国小儿神经病学博士,Vaclav Vojta,在,60,年代创立运动康复疗法。,基本原理：通过对身体一定部位（诱发带）的压迫刺激，诱导产生全身性、协调性的反射性移动运动，促进和改善患儿的移动运动功能,基本治疗方法：反射性腹爬（,R-H,）和反射性翻身（,R-U,）,物理因子疗法,即应用力、电、光、声、磁及热动力学因素来治疗疾病的方法。,目前主要的物理因子疗法包括高压氧疗法；水疗；电疗法（神经肌肉电刺激、肌肉生物反馈治疗）；超声疗法；热疗；蜡疗等。,高危儿的早期干预方法,高压氧疗法是一种,颇具争议,的康复治疗方法，目前国内外还多的研究均对其疗效得出不同的结论。据我们的经验发现高压氧对于脑瘫高危儿尤其是,缺血、缺氧病史的高危儿较显著的疗效。,注：鉴于高压氧的氧毒性可能对早产儿,脆弱的视神经发育产生损伤，我们,目前不推荐对纠正胎龄不足月的早,产儿进行高压氧治疗。,高压氧疗法,水疗：通过水独特的温度、机械和化学等物理学特,征来缓解肌痉挛，改善循环，调节呼吸，增加关节活动,度，提高肌力，改善协调性，提高平衡力和纠正步态的,治疗方法。另外，水疗亦能增强患儿的训练兴趣，改善,情绪，对促进患儿运动能力、智力和个性的发育有很大的帮助。,水疗,传统医学康复疗法,祖国医学源远流长，,其端倪甚至,可以,上朔到距今十万年前的旧石器时代,砭石,。当前中西医结合的综合康复疗法在脑瘫的诊治中具有独特的优势。目前应用于脑瘫康复中的传统医学方法主要有针刺疗法、按摩疗法、中药疗法等，其中以针刺疗法应用最为广泛。,高危儿的早期干预方法,砭石,西汉,金银医针,清代,象牙针盒,现代,针灸针,针刺疗法：,包括头针，体针，耳针等，先以头针,为主。头针：选取运动区、足运感区、平衡震,颤区、言语区等。,注：针灸一般主张,4,月龄以后开始使用；痉挛型高危儿主张应用头针疗法和快针手法；不随意运动型和合并癫痫的高危儿禁用针灸治疗等。,其他,营养,护理,预防感染,药物,高危儿的早期干预方法,浙江省计生委课题（,200716,）,浙江省卫生厅课题（,200815343,）,浙江省继续教育项目,(2009-06-04-003),资助课题来源,Thank You!,欢迎加入全省多中心临床科研合作课题研究,!,