小儿白血病课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,.,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,白血病,leukemia,1,.,概述,白血病,是造血系统的恶性增生性疾病。特点为造血组织中某一血细胞系统过度增生、进入血流并浸润到各组织和器官，从而引起一系列临床表现。,2,.,小儿白血病的流行病学,年发病率,3/10,万,-4/10,万,小儿白血病占小儿肿瘤的,1/3,全国年发病数,16,000-20,000,例,（如上海地区年发病数,150,例左右）,全年可以发病,春、秋有一个发病高峰,3,.,小儿白血病在恶性肿瘤中的比例,4,.,全国每年小儿,AL,发病数与治疗数,5,.,小儿白血病各型比率,ALL 65%,左右,ANLL 30%,左右,CML 5%,左右,6,.,病因,病毒因素,物理和化学因素,遗传素质,7,.,病毒因素,已证实,RNA,逆转录病毒 （,retrovirus,又称人类,T,细胞白血病病毒）可引起,T-ALL,。,8,.,物理和化学因素,电离辐射,苯及其衍生物、氯霉素、保泰松、已双吗林和细胞毒药物可诱发。,9,.,遗传素质,AL,不属于遗传性疾病，但在家族中可有多发性恶性肿瘤的情况；,少数患儿可能患有其他遗传性疾病，如,21-,三体综合征、先天性睾丸发育不全症、先天性再生障碍性贫血伴多发畸形（,Fanconi,贫血）、先天性远端毛细血管扩张性红斑症（,Bloom,综合征）以及严重联合免疫缺陷病等，这些患儿,AL,的发病率比一般小儿明显增高。,同卵双生儿一个患,AL,，另一个患,AL,的几率为,20%,，比双卵双生高,12,倍,10,.,发病机制,原癌基因的转化,抑癌基因畸变,细胞调亡受抑,11,.,原癌基因的转化,人类和许多哺乳类动物的染色体基因组中存在原癌基因（又称细胞癌基因），在正常情况时，其主要功能是参与调控细胞的增殖，分化和衰老死亡。当机体受到致癌因素的作用，原癌基因可发生点突变、染色体重排或基因扩增，转化为肿瘤基因，从而导致白血病的发生,。,12,.,抑癌基因畸变,正常人体内存在抑癌基因，如,RB,、,P53,、,P16,、,WT1,等,当这些抑癌基因发生突变、缺失等变异时，失去其抑癌活性，造成癌细胞异常增殖而发病。,13,.,细胞调亡受抑,细胞调亡是在基因调控下的一种细胞主动性自我消亡过程，是人体组织器官发育中细胞清除的正常途径。当细胞调亡通路受到抑制或阻断时，细胞没有正常调亡而继续增殖导致恶变。,研究发现，,AL,时抑制调亡的基因（如,Bcl-2,、,Bcl-XL,等）常高表达，而促进调亡的基因（如,P53,、,Fas,、,Bax,等）表达降低或出现突变；,此外，特异染色体易位产生的融合基因也可抑制细胞调亡（如,M3,中的,PML/RAR,融合基因）。由此可见，细胞调亡受抑在,AL,发病中起重要作用。,14,.,分类和分型,-MIC,（,1,）,分类：两大类,1,、急性淋巴细胞白血病（急淋,acute lymphoblastic leukemia,ALL,）,2,、急性非淋巴细胞白血病（急非淋,acute nonlymphoblastic leukemia ANLL,）,15,.,分类和分型,-MIC,（,2,）,形态学（,morphology,M,）,免疫学（,immunology,I,）,细胞遗传学（,cytogenetics,C,）,分子生物（,molecular biology,M,）,16,.,ALL,分型,-MIC,1,）,(,一,),细胞形态学分型,(F,、,A,、,B,分型,),L,1,型,L,2,型,L,3,型,17,.,ALL-L3,型,1.,原始淋巴细胞以大型为主，核较规则，核染质点状均匀，核仁明显，胞浆量多，染蓝色，有明显空泡；,2.,幼红细胞。,ALL-1,型,以小型原始淋巴细胞为主，核多规则，核染质粗，结构较一致，核仁隐匿，胞浆嗜碱性，核浆比例极大,.,18,.,表,1,三型急性淋巴细胞白血病的细胞学特点,细胞学特征 第一型（,L1,）第二型（,L2,）第三型（,L3,）,细胞大小 小细胞为主 大细胞为主大小不一 大细胞为主大小 一致,核染色质 较粗每例结构较一致 较疏松，结构不一致 呈细点状，均匀,核形 规则，偶有凹陷折叠 不规则常见凹陷折叠 较规则,核仁 少而不清楚少或不见 清楚一个或多个明显 一个或多个呈小泡状,胞浆量 少 不定常较多 较多,胞浆嗜碱性 轻或中度 不定有些细胞深染 深蓝,胞浆空泡 不定 不定 常明显 呈蜂窝状,19,.,（二）,ALL,免疫学分型,T-ALL,见表,2,B-ALL,见表,3,early Pre B-ALL,、,C-ALL,、,Pre-ALL,、,B-ALL,My+-ALL,具有淋巴系的形态学特征，以淋巴系特异抗原为主但伴有个别、次要的髓系特异抗原标志，,CD,13,CD,33,CD,14,等阳性。,20,.,表,2 T-ALL,免疫分型型别,HLA-DR CD7 CD5 CD2 CD3 CD4 CD8 CD1 CyCD3,幼稚,-+-+,普通,-+-+,成熟,-+/-+/-+,21,.,表,3 B-ALL,免疫分型,型别,HLA-DR CD19 CD10 CyCD22 SmIg CyIg,早前,B,型,+-+-,普通型,+-,前,B,型,+-+,B,细胞型,+-,22,.,(,三,)ALL,细胞遗传学分型,1,染色体数量的异常,a 5 0,的超二倍体,b 4750,的超二倍体,c,假二倍体,d,亚二倍体,45,的低二倍体,e,二倍体,23,.,（三）,ALL,细胞遗传学分型,2,染色体结构异常,a,、,t(8;14)(q24;q32),或,t(2;8)(p12;q14),或,t(8;22)(q24;q11),b,、,t(4;11)(q21;q23),c,、,t(9;22)(q34;q11),24,.,（四）,ALL,分子生物学分型（基因分型）,ALL,发生及演化中的特异基因主要有：,1,）免疫球蛋白重链（,IgH,）重排；,2,）,T,淋巴细胞受体（,TCR,）基因片段重排，尤以,、,基因重排特异性高；,3,）融合基因，如,EFV6-CBFA2,、,BCR-ABL,、,MLL-AF4,、,TEL-AML,、,E2A-PBX1,等。,25,.,（五）,ALL,临床分型,高危性急性淋巴细胞白血病,（,high risk,、,HR-ALL,）,7,条高危因素中的一项或多项,标危性急性淋巴细胞白血病,（,standard risk,、,SR-ALL,）无高危因素,26,.,与小儿,ALL,预后确切相关的危险因素,1)5010,9,/L,。,6,）泼尼松诱导试验,60mg/m,2,/d 7,天，第八天，外周血白血病细胞,1 10,9,/L(1000L),，定为泼尼松不良效应者。,7,）标危,ALL,诱导化疗,6,周不能获完全缓解,(CR),者。,27,.,ANLL,FAB,分型,1,粒细胞白血病未分化型（,M,1,）,粒细胞白血病部分分化型（,M,2,）,颗粒增多的早幼粒细胞白血病（,M,3,）,粒,-,单核细胞白血病（,M,4,）,单核细胞白血病（,M,5,）,红白血病（,M,6,）,巨核细胞白血病（,M,7,）,28,.,ANLL,FAB,分型,2,粒细胞白血病未分化型（,M,1,）,骨髓中原粒细胞,90%,，早幼粒细胞很少，,中幼粒以下各阶段细胞极少见。,粒细胞白血病部分分化型（,M,2,）,骨髓中原粒和早幼粒细胞共占,50%,以上，可见多少不一的中幼粒、晚幼粒和成熟粒细胞，可见,Auer,小体；,M2b,型即以往命名的亚急性粒细胞白血病，骨髓中有较多的核、浆发育不平衡的中幼粒细胞。,29,.,AML-M1,型,1.,大型原粒细胞,2.,小型原粒细胞,Auer,小体,30,.,ANLL,FAB,分型,4,颗粒增多的早幼粒细胞白血病（,M,3,）,骨髓中颗粒增多的异常早幼粒细胞占,30%,以上，胞浆多少不一，胞浆中的颗粒形态分为粗大密集和细小密集两类，据此又可分为两型，即粗颗粒型,(M,3a,),和细颗粒型,(M,3b,),31,.,ANLL,FAB,分型,5,粒,-,单核细胞白血病（,M,4,）,骨髓中幼稚的粒细胞和单核细胞同时增生，原始及幼稚粒细胞,20%,；原始、幼稚单核和单核细胞,20%,；或原始幼稚、和成熟单核细胞,30%,，原粒和早幼粒,10%,。除以上特点外，骨髓中异常嗜酸粒细胞增多。,32,.,ANLL,FAB,分型,6,单核细胞白血病（,M,5,）,骨髓中以原始、幼稚单核细胞为主。可分为两型：,未分化型，原始单核细胞为主，,80%,；,部分分化型，骨髓中原始及幼稚单核细胞,30%,，原始单核细胞,50%,，以原始及早幼红细胞为主，且常有巨幼样变；原粒及早幼粒细胞,30%,。外周血可见幼红及幼粒细胞；粒细胞中可见,Auer,小体。,巨核细胞白血病（,M,7,）,骨髓中原始巨核细胞,30%,；外周血有原始巨核细胞。,35,.,ANLL,免疫学分型,ANLL M,1,M,5,型可有,CD,33,、,CD,13,、,CD,14,、,CD,15,、,MPO,（抗髓过氧化物酶）等髓系标志中的,1,项或多项阳性，也可有,CD,34,阳性。,其中,CD,14,多见于单核细胞系，,M,6,可见血型糖蛋白,A,阳性,M,7,可见血小板膜抗原,b/a(GPb/a),阳性、（或）,CD,41,、,CD,68,阳性。,36,.,ANLL,细胞遗传学分型,染色体数目异常以亚二倍体为主，超二倍体较少；,t(8;21)(q22;q22)-M2,inv/del(16)(q22)-M4,t(15;17)(q22;q12)-M3,t/del(11)(q23)-M5,、,M4,t(9;22)(q34;q11)pH(+)-M1,37,.,分子生物学分型（,基因分型）,常见的融合基因如：,BCR-ABL (M,1,),ANLL1-ETO (M1,、,M2),PML-RARa (M,3),PLZF-RARa (M,3,),CBF,-MYH11 (M,4,),HRX(MLL,ALL-1)(M,4,、,M,5,),38,.,临床表现,1,）发热,2,）贫血,3,）出血,4,）白血病细胞浸润引起的症状和体征,肝脾淋巴结肿大,骨和关节浸润,中枢神经系统浸润,睾丸浸润,绿色瘤,其他,39,.,实验室检查,血象,骨髓象,组织化学染色,POX,或,MPO,ACP,ALP,PAS,NSE,PPO,溶菌酶检查,其他检查,40,.,诊断和鉴别诊断,诊断,=,临床表现,+,血象,+,骨髓象,鉴别诊断,再障,传染性单核细胞增多症,类白血病反应,风湿性关节炎,CNSL,诊断标准,TL,诊断标准,41,.,诊断和鉴别诊断,ALL,基本诊断标准,1.,临床症状、体征：有发苍白、乏力、出血、骨关节疼痛、肝、脾淋巴结肿大等浸润灶表现。,2.,血象改变：血色素及红细胞计数降低，血小板减少，白细胞计数增高、正常或减低，分类可发现不等数量的原、幼淋巴细胞或不见原、幼淋巴细胞。,3.,骨髓形态学改变是确诊的主要依据：骨髓涂片中有核细胞大多呈明显增生或极度增生，仅少数呈增生低下，均以淋巴细胞增生为主，原始,+,幼稚淋巴细胞必须,30%,才可确诊为,ALL,。除了对骨髓涂片作瑞士染色分类计数并观察细胞形态改变外应该做过氧化酶（,POX,）、糖原（,PAS,）、非特异性酯酶,(NSE),和酯酶氟化钠抑制试验等细胞化学染色检查，以进一步确定异常细胞性质并与急性髓细胞白血病,(AML),鉴别,。,42,.,治疗（,1,）,治疗原则,早期诊断、早期治疗,按型选药、联合化疗,药量要足、治疗过程要间歇,长期治疗、交替使用多种药物,早期防治,CNSL,、,TL,支持疗法,持续完全缓解,2.5,年,3.5,年,43,.,治疗（,2,）,支持疗法,防治感染,加强营养,输血和成分输血,集落刺激因子,预防高尿酸血症,44,.,治疗（,3,）,化学药物治疗,目的 杀灭白血病细胞,解除症状,缓解病情,以至治愈,程序 诱导缓解,巩固治疗,髓外白血病治疗,早期强化,维持治疗和强化治疗,45,.,治疗（,4,）,诱导治疗,多种化疗药物联合应用，最大程度杀灭白血病细胞，使其尽快缓解。,ALL,重要药物为,DNR,和,L-ASP,ANLL Ara-C,46,.,治疗（,5,）,巩固治疗,缓解状态下最大限度的杀灭,MRLC(minimal residual leukemic cell),放早期复发。,ALL CTX,、,Ara-C,、,6-MP,ANLL,原有效诱导方案,12,个疗程,47,.,治疗（,6,）,预防髓外白血病,ALL HDMTX+CF,、三联鞘注,ANLL,三联鞘注,维持治疗和加强治疗,48,.,治疗（,7,）,CNSL,防治,预防性治疗,三联鞘注（,IT,）,MTX+Ara-C+Dex,HDMTX+CF,常用于,ALL 10,天一疗程,颅脑放射治疗,3y,高危,ALL,CNSL,治疗,TL,治疗,造血干细胞移植,49,.,白血病的缓解标准,1,）完全缓解,(CR):,a),临床无贫血、出血、感染及白血病细胞浸润表现,;,b),血象：血红蛋白,90g/L,白细胞正常或减低，分类无幼稚细胞，血小板,100,X10,9,/L;,c),骨髓象：原始细胞加早幼阶段细胞（或幼稚细胞）,5%,，红细胞系统及巨核细胞系统正常。,2,）部分缓解：临床、血象及骨髓象,3,项中有,1,或,2,项未达到完全缓解标准，骨髓中原始细胞加早幼细胞,20%,，其中包括无效者。,50,.,常用化疗方法举例,-1HR-ALL的化疗,诱导治疗：方案,1 VDLP,方案,4,周,方案,2 CVDLP 4,周,方案,3 CODP4,周,巩固治疗：方案,1 CAM 1,周,方案,2 VP16+Ara-C 1,周,髓外白血病预防性治疗,IT d,1,、,d,8,、,d,15,、,d,22,早期强化治疗 末一次,HDMTX+CF,疗法,颅脑放疗,51,.,常用化疗方法举例,-2HR-ALL,的化疗,早期强化治疗 强化方案,1 VDLDex2,周,+EA1,周,强化方案,2 COADex1,周,+EA1,周,维持和加强治疗,维持治疗,6-MP+MTX3,周，,VP1,周,加强治疗 每年第,3,、,9,个月各用,COADex1疗程，第,6,个月用,VDLDex1,疗程，第,12,个月用,EA1,疗程。,HDMTX+CF,治疗和鞘注,HDMTX+CF8,次，,IT12,周一次。,疗程 女,3,年，男,3.5,年,52,.,治疗（,8,）,常用化疗方法举例,-3,53,.,化疗方法,54,.,化疗方法,55,.,化疗方法,56,.,化疗方法,57,.,化疗方法,58,.,化疗方法,59,.,化疗方法,60,.,化疗方法,61,.,化疗方法,62,.,SR-ALL,化疗,（,1,）诱导缓解方案同,HR-ALL,但,DNR,减为,2,次，,30mg/m,2,d8,、,d9,。,（,2,）巩固治疗方案，,CAM:CTX,剂量,800mg/m,2,快速静滴，,d,1,;Ara-C100mg/m,2,.d,分两次，,q12h,皮下注射或肌肉注射，,d,1,7,。,（,3,）髓外白血病预防：三联鞘注及,HDMTX-CF,疗法同,HR-ALL,对,SR-ALL,原则上不用颅脑放疗，而采用定期重复,HDMTX-CF,疗法。如不宜用,HDMTX-CF,，也可酌情行颅脑放疗（总剂量和用法同,HR-ALL,）。,63,.,SR-ALL,化疗,（,4,）早期强化治疗同,HR-ALL,。,（,5,）维持治疗及加强治疗：,1,）维持治疗同,HR-ALL,；,2,）强化治疗：维持治疗期间每年强化,1,次，第,1,、,3,年末选用,VDLDex,或,CODDex,（剂量和用法同,HR-ALL,），首选,VDLDex,。第,2,年末选用,VP16+Ara-C;,3)HDMTX-CF,疗法同,HR-ALL,但比,HR-ALL,少,2,次，共用,6,次。,4,）总疗程自维持治疗算起，女孩,2,年半，男孩,3,年。,64,.,高白细胞血症的治疗,（,1,）泼尼松试验组见,HR-ALL,诱导方案,（,2,）戊羟脲,2030mg/kg.d,口服至白细胞,25+109/L,要同时服用别嘌呤醇,200300mg/(m,2,.d),共,57d,。,300,65,.,ANLL,的治疗（,M,3,除外）,(1),诱导治疗,1,）,DA,方案：,2EDA,方案,（,2,）缓解后治疗,1,）巩固治疗：采用原有效诱导方案,12,个疗程。,2,）维持治疗：,3,）中枢白血病防治,：,66,.,ANLL-M,3,的治疗,（,1,）诱导分化,全反式维,A,酸（,ATRA),三氧化二砷（,AS,2,O,3,）,（,2,）维持治疗,方案：,1,）化疗：,DA,HA,VO16+Ara-C,2),化疗与,ATRA,或,AS,2,O,3,交替应用,67,.,预后,ALL,五年无病生存率,70%80%,；,ANLL,完全解率达,80%,，五年无病生存率约,40%60%,。,68,.,化疗的注意事项（,1,）,1,每一个疗程化疗完成后，一旦血象（,WBC310,9,ANC1.5 10,9,）,肝肾功能无异常，须及时作下一个阶段化疗，尽量缩短,2,个疗程之间间隙时间（一般是,23,周）。,2,在每一化疗疗程中，一旦疗程未完成 或出现,WBC,低下，尤其是诱导过程中出现骨髓抑制时，不能轻易终止化疗，应该在作积极支持治疗的同时，继续完成化疗。,69,.,化疗的注意事项（,2,）,3,维持化疗期间，尤其是维持化疗早期，应根椐,WBC,控制在,310,9,/L,ANC11.510,9,/L,及时调整,MTX,和,6-MP,的剂量；若,WBC,始终大于,410,9,，不能下降者，易复发；若,ANC,过早或长时间,110,9,，则易发生严重感染。,4,在化疗过程中，一旦出现严重感染，应减缓或暂时中断化疗，待积极控制感染后尽快完成化疗。,70,.,化疗的注意事项（,3,）,5,遇严重出血时，及时大力止血，注意防治,DIC,，血小板极低时（,2010,9,/L,）,及时输注足量单采血小板悬液，以免发生 致死性颅内出血。,6,每一疗程前后必须检查肝肾功能，尤其是,HDMTX-CF,和,HDAra-C,治疗。肝肾功能异常时，必须及时积极治疗，以期尽早恢复。,71,.,化疗的注意事项（,4,）,7,、在缓解后的治疗过程中，如遇不能用与治疗相关感染相关解释的不名原因的白细胞和（或）血小下并迟迟不能恢复者，要警惕早期复发，应及时作骨髓涂片检查，追查原因。不能盲目等待长休疗时间。,8,用,DNR,前后必须做心电图检查，注意维护心功能正常。为预防不可逆的心肌毒副作用，须密切注意,DNR,累积量不能超过,360mg/m,2,;,小于,2,岁不能超过,300mg/m,2,。,CTX,累积量最好不能超过,3.0/m,2,以预防继发性肿瘤和影响生育功能。,72,.,资料可以编辑修改使用,学习愉快！,课件仅供参考哦，,实际情况要实际分析哈！,感谢您的观看,