MDS诊断标准解读.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2018/8/13,#,2015,年,MDS,帕金森病诊断标准解读,1,帕金森病诊断标准,(UK,脑库,),步骤,1-,诊断帕金森综合症,反复的脑卒中病史，伴阶梯式进展的帕金森症状,反复的脑损伤史,确切的脑炎病史,动眼危象,在症状出现时，正在接受神经安定剂治疗,1,个以上的亲属患病,病情持续性缓解,发病三年后，仍是严格的单侧受累,核上性凝视麻痹,小脑征,早期即有严重的自主神经受累,早期即有严重的痴呆，伴有记忆力，语言和行为障碍,锥体束征阳性,(Babinski,征,+),CT,扫描可见颅内肿瘤或交通性脑积水,用大剂量左旋多巴治疗无效,(,除外吸收障碍,),MPTP,接触史一种阿片类镇痛剂的衍生物,步骤,2-,排除标准,步骤,3-,支持性诊断标准,运动减少：,随意运动在始动时缓慢，疾病进展后，重复性动作的运动速度及幅度均降低。,至少符合下述一项：,肌肉强直,静止性震颤,4-6Hz,姿势不稳,(,非原发性视觉，前庭功能，脑功能及本体感受功能障碍造成,),确诊帕金森病需要至少符合,3,个以上,(,含,3,个,),单侧起病,静止性震颤,逐渐进展,发病后多为持续性的不对称性受累,对,左旋多巴的治疗反应非常好,(,70-100%,),严重的左旋多巴导致的异动症,左旋多巴的治疗效果持续5年以上,(,含5年,),临床病程10年以上,(,含10年,),Hughes AJ,et al.J Neurol Neurosurg Psychiatry.1992;55(3):181-4.,符合步骤,1,帕金森综合征诊断标准的患者，若不具备步骤,2,中的任何一项，同时满足步骤,3,中三项及以上者即可临床确诊为帕金森病,2,2015,年,1992,年 英国,UK,脑库,PD,诊断标准,20,多年来，,UK,脑库标准一直是临床最常用的帕金森病诊断标准,随着研究的不断发展，,旧的标准是否仍然适应临床和研究的需要？,3,PD,的临床诊断依旧是个问题，尤其是早期,病程长于,5,年，首次就医时属于“拟诊,PD,”的诊断准确率为,88%,Adler CH,et al.Neurology.2014 Jul 29;83(5):406-12.,病程小于,5,年，首次就医时属于“拟诊,PD,”的诊断准确率仅,53%,53%,88%,4,是否应该排除痴呆？,痴呆,不是,PD,的排除标准,(,即使,首先出现,),痴呆是,PD,的表现之一,一些患者会同时出现,PD,和痴呆,Berg D,et al.Mov Disord.2014 Apr;29(4):454-62.,-,突触核蛋白,-,淀粉样蛋白,(+/-,血管,),皮质 病理,临床 症状,5,非运动症状是否应该纳入诊断标准,?,各因素在躯体健康相关生活质量评分中所占比例,1,运动因素包括运动症状和运动并发症,非运动症状,其他,运动因素*,46.8%,Mller B,et al.,Parkinsonism Relat Disord.2013 Nov;19(11):1027-32.,6,是否可以在经典运动症状出现前诊断,PD,？,帕金森病时间轴,临床发病,20,年前驱症状,20,年疾病期,症状,嗅觉减退,便秘,膀胱功能障碍,睡眠障碍,肥胖,抑郁,平衡障碍,病理,肠壁神经丛,嗅球,脑神经,蓝斑,尾状核,巨细胞网状核,黑质,杏仁核,马特奈基底核,脚桥核,颞叶,TEC,CA-2,神经层,丘脑核,前额皮层,第三感觉联合区,第二；然后第一运动感觉区,交感神经系统,Braak,分期,单侧震颤肌强直,运动不能,双侧发病,跌到,依赖他人,认知功能衰退,坐轮椅或卧床,痴呆,Hoehn&Yahr,Hawkes et al.,Parkinsonism and Related Disorders 16(2010)7984,7,新版帕金森病诊断标准的发布,如何定义,PD,发病,是否可以在经典运动症状出现前诊断,PD,？,国际运动障碍协会,(MDS),成立了特别小组重新定义,PD,谁来决定什么是,PD,和“最终”诊断的金标准是什么？,什么样的临床特征符合,PD,的诊断？是否需要包括,PD,亚型诊断？是否某些临床诊断具备特异性？,基于上述工作，,MDS,于,2015,年,10,月发布了新版帕金森病诊断标准：,(1),临床,PD,诊断标准,;(2),临床前,PD,研究标准,Berg D,et al.Mov Disord.2014 Apr;29(4):454-62.,8,临床帕金森病,MDS,诊断标准,PD,诊断的金标准是临床专家的意见,当前标准模拟和编辑临床专家的诊断过程,目的是让经验少的大夫能尽可能按照“标准”而提高其准确率和诊断的可重复率，从而提高临床研究中入选病人的一致率,Postuma RB,，,et al.Mov Disord.2015 Oct;30(12):1591-601.,9,首先明确帕金森综合征,诊断的首要核心标准是明确帕金森综合征,定义为：出现运动迟缓，并且合并静止性震颤或强直，或合并两项,对所有核心主征的检查必须按照,MDS-,统一帕金森病评估量表,(MDS-UPDRS),中所描述的方法进行,(,和,/,或,),帕金森综合征,运动迟缓,静止性震颤,肌强直,Postuma RB,，,et al.Mov Disord.2015 Oct;30(12):1591-601.,10,再明确帕金森综合征是否属于,PD,支持标准,绝对排除标注,警示征象,Postuma RB,，,et al.Mov Disord.2015 Oct;30(12):1591-601.,(4,条,),(9,条,),(10,条,),11,支持性标准,多巴胺能药物治疗具有明确且显著的有效,应答,出现左旋多巴诱导的异动症,临床体格检查记录的单个肢体静止性震颤,(,既往或本次检查,),至少一项用于鉴别诊断,PD,特异性大于,80%,的辅助测试结果阳性,Postuma RB,，,et al.Mov Disord.2015 Oct;30(12):1591-601.,12,在初始治疗期间，患者的功能恢复正常或接近正常水平,A,在没有明确记录的情况下，初始治疗显著应答可分为以下两种情况：,B,1,药物剂量增加时症状显著改善，减少时症状显著加重；不包括轻微的改变。以上改变通过客观评分,(,治疗后,UPDRS-III,评分改善超过,30%),或主观,(,可靠的患者或看护者提供明确证实存在显著改变,),记录,2,明确且显著的开,/,关期波动；必须在某种程度上包括可预测的剂末现象,如何定义对多巴胺能治疗有明显反应？,Postuma RB,，,et al.Mov Disord.2015 Oct;30(12):1591-601.,13,推荐用于,PD,诊断的辅助测试,嗅觉减退,MIBG,闪烁扫描清晰记录心脏交感神经去神经,符合该项标准的辅助诊断测试是指在大多数研究中,(,至少,3,个来自不同中心的研究,),标记物具有大于,80%,的特异性,Postuma RB,，,et al.Mov Disord.2015 Oct;30(12):1591-601.,Kashihara K,et al.J Nucl Med.2006 Jul;47(7):1099-101.,14,绝对排除标准,明确的小脑异常，比如小脑性步态、肢体共济失调、或者小脑性眼动异常,(,持续凝视诱发的眼震、巨大的方波急跳、超节律扫视,),向下的垂直性核上性凝视麻痹，或者选择性的向下的垂直性扫视减慢,在发病的前,5,年内，诊断为很可能的行为变异型额颞叶痴呆或原发性进行性失语,发病超过,3,年仍局限在下肢的帕金森综合征的表现,采用多巴胺受体阻滞剂或多巴胺耗竭剂治疗，且剂量和时间过程与药物诱导的帕金森综合征一致,出现下列任何一项即可排除,PD,诊断：,Postuma RB,，,et al.Mov Disord.2015 Oct30(12):1591-601.,15,绝对排除标准,尽管病情至少为中等严重程度，但对高剂量的左旋多巴治疗缺乏可观察到的治疗应答,明确的皮层性的感觉丧失,(,如在主要感觉器官完整的情况下出现皮肤书写觉和实体辨别觉损害,),，明确的肢体观念运动性失用或者进行性失语,突触前多巴胺能系统功能神经影像学检查正常,明确记录的可导致帕金森综合征或疑似与患者症状相关的其他疾病，或者基于整体诊断学评估，专家感觉可能为其他综合征，而不是,PD,出现下列任何一项即可排除,PD,诊断：,Postuma RB,，,et al.Mov Disord.2015 Oct;30(12):1591-601.,16,A,C,B标准中的痴呆特指额颞叶痴呆，与非,PD,的失常相关,(tau,蛋白沉积障碍，等等,),其他类型的痴呆不是,PD,的排除标准,该条标准和其他所有具有时间属性的标准，直到疾病病程的前,5,年被认为不符合并不是必须的,例如，如果患者病程,4,年无额颞叶痴呆，而其他所有标准符合，该条标准不符合，该患者仍然可以诊断为临床确诊的,PD,不是所有痴呆都是绝对排除标准,Postuma RB,，,et al.Mov Disord.2015 Oct;30(12):1591-601.,17,行为变异型额颞叶痴呆的诊断,Rascovsky K,et al.Brain.2011 Sep;134(Pt 9):2456-77.,18,符合该条排除标准，是指必须使用充分高的左旋多巴日剂量,(600 mg/d),的患者,对于未治疗，或左旋多巴剂量小于,600mg,的患者，该条排除标准不适用,缺乏治疗反应应当由患者,(,或可靠的目击者,),清晰记录，或者连续客观地检查,(,例如，,MDS-UPDRS III,评分改善,3,分,),由于轻度帕金森症状和震颤对治疗应答较少，患者必须至少中重度帕金森症状符合该条排除标准,(,例如，,MDS-UPDRS,肌强直或运动迟缓评分,2),剂量,病情,如何判断标准定义的中等程度病情和高剂量左旋多巴？,Postuma RB,，,et al.Mov Disord.2015 Oct;3012):1591-601.,19,PD,排除体征的可能诊断,症状和体征,最可能的诊断,局限在下半身,VP,认知障碍,早期且深远,PSP,，,DLB,，,FTD,，亨丁顿病，,NPH,相对晚期,CBD,，,VP,相对轻的认知障碍,MSA,失用症,CBD,，,PSP(,程度较轻,),失语症,CBD,，,PSP(,程度较轻,),皮层感觉障碍,CBD,高剂量左旋多巴无应答,/,应答不足,无应答：,PSP,，,CBD,；部分应答：,MSA,核上性麻痹,PSP,方波急跳,MSA,，,SCA,，,PSP,眼球震颤,MSA,，,SCA,PSP:,进行性核上性麻痹,;MSA:,多系统萎缩,;CBD:,皮质基底节变性,;VP:,血管性帕金森综合征,;AP:,非典型帕金森综合征,;SCA:,脊髓小脑性共济失调,Aerts MB,et al.Pract Neurol.2012 Apr;12(2)77-87.,20,在发病,5,年内出现快速进展的步态障碍，且需要规律使用轮椅,发病,5,年或,5,年以上，运动症状或体征完全没有进展；除非这种稳定是与治疗相关的,早期出现的延髓功能障碍：发病,5,年内出现的严重的发音困难或构音障碍,(,大部分时候言语难以理解,),或严重的吞咽困难,(,需要进食较软的食物，或鼻胃管、胃造瘘进食,),吸气性呼吸功能障碍：白天或夜间吸气性喘鸣或者频繁的吸气性叹息,在发病,5,年内出现严重的自主神经功能障碍,警示征象,(Red Flags),Postuma RB,，,et al.Mov Disord.2015 Oct;30(12):1591-601.,21,在发病,3,年内由于平衡损害导致的反复,(1,次,/,年,),摔倒,发病,10,年内出现不成比例地颈部前倾,(,肌张力障碍,),或手足挛缩,即使是病程到了,5,年也不出现任何一种常见的非运动症状,其他原因不能解释的锥体束征，定义为锥体束性肢体无力或明确的病理性反射活跃,(,排除轻度的反射不对称以及孤立性的跖趾反应,),双侧对称性的帕金森综合征。患者或看护者报告为双侧起病，没有任何侧别优势，且客观体格检查也没有观察到明显的侧别性,警示征象,(Red Flags),Postuma RB,，,et al.Mov Disord.2015 Oct;30(12):1591-601.,22,如何判断严重的发音困难和吞咽困难？,严重程度定义基于,MDS-UPDRS,评分,吞咽困难,3,构音困难,4,分,23,01,体位性低血压,02,尿潴留或尿失禁,在站起后,3,分钟内，收缩压下降至少,30 mmHg,或舒张压下降至少,15 mmHg,，且患者不存在脱水、其他药物治疗或可能解释自主神经功能障碍的疾病,在发病,5,年内出现严重的尿潴留或尿失禁,(,不包括女性长期或小量压力性尿失禁,),，且并不是简单的功能性尿失禁,对于男性患者尿潴留不是由于前列腺疾病引起的，且必须与勃起障碍相关,严重的自主神经功能障碍,包括哪些？,Postuma RB,，,et al.Mov Disord.2015 Oct;30(12):1591-601.,24,A,B,标准中的跌倒特指由于平衡障碍引起，也就意味着意识丧失引起,(,晕厥、惊厥,),，或平衡正常情况下的跌倒,(,体育运动，暴力，冰上滑到，等等,),不包括在内,临床判断需要明确平衡受损是否对跌倒具有重要作用,平衡障碍引起的反复跌倒,Postuma RB,，,et al.Mov Disord.2015 Oct;30(12):1591-601.,25,睡眠障碍,A,自主神经 功能障碍,B嗅觉减退,C,精神障碍,D,常见非运动症状是指哪些？,保持睡眠障碍性失眠、日间过度嗜睡、快速眼动期睡眠行为障碍,便秘、日间尿急、症状性体位性低血压,抑郁、焦虑、或幻觉,Postuma RB,，,et al.Mov Disord.2015 Oct;30(12):1591-601.,26,排除,轻度的,反射不对称,孤立性的,跖趾反应,因为轻度的反射不对称在,PD,中较常见,孤立性的跖趾反应与“纹状体趾”,(,偶发于,PD),难于鉴别,不相关的疾病也可能产生,(,如，轻度的颈椎病,),为什么排除轻度的反射不对称以及孤立性的跖趾反应？,Postuma RB,，,et al.Mov Disord.2015 Oct;30(12):1591-601.,27,危险征象及其可能的诊断,症状和体征,最可能的诊断,分布类型,对称,PSP,，,MSA,非对称,CBD(,非常不对称,),疾病进程,快速进展,(H-Y35,年,),PSP,，,MSA,逐步进展,VP,缓解,VP,，药物诱发的帕金森综合征,肌阵挛,MSA(,伸指,),，,CBD,，,PSP,，,DLB,，,SCA 2,，,PARK9,吞咽和构音障碍,早期，严重构音障碍,AP,早期，吞咽困难,PSP,，,MSA,发音困难,(,间歇性,),MSA,PSP:,进行性核上性麻痹,;MSA:,多系统萎缩,;CBD:,皮质基底节变性,;VP:,血管性帕金森综合征,;AP:,非典型帕金森综合征,;SCA:,脊髓小脑性共济失调,Aerts MB,et al.Pract Neurol.2012 Apr;12(2)77-87.,28,症状和体征,最可能的诊断,肌张力障碍,口面部,MSA,，,PSP(,眼睑痉挛,),，药物诱发,颈椎,MSA(,颈项前屈,),，,PSP(,颈后倾,),步态和平衡失常,早期姿势不稳,PSP,；程度较小：,MSA,，,CBD,和,VP,使用助行器,/,依赖轮椅,2,2,2,支持指标,Postuma RB,，,et al.Mov Disord.2015 Oct;30(12):1591-601.,31,诊断的准确性,临床确诊的,PD,01,临床很可能的,PD,02,特异性至少,90%,以上,特异性和敏感性都达到,80%,以上,诊断的准确率通常随着时间的延长而增加；疾病早期，进展和治疗反应可能不明确，其他神经变性疾病的特征可能尚未出现,Postuma RB,，,et al.Mov Disord.2015 Oct;30(12):1591-601.,32,A,B,C,剔除姿势异常,简化支持标准并引入非运动症状,细化排除标准,与,UK,脑库标准相比的重大更新,Postuma RB,，,et al.Mov Disord.2015 Oct;30(12):1591-601.,A,诊断性治疗不再局限于左旋多巴,33,01,姿势不稳通常发生在,PD,晚期，但在疾病早期出现暗示改变诊断,02,尽管姿势异常是,帕金森综合征的表现，但其不是,MDS-PD,诊断标准中帕金森综合征的一部分,重大更新,1,：剔除姿势异常,Postuma RB,，,et al.Mov Disord.2015 Oct;30(12):1591-601.,34,重大更新,2,：诊断性治疗不再局限于左旋多巴,MDS,标准,多巴胺能药物治疗,具有明确且显著的有效应答,UK,脑库标准,对左旋多巴的治疗反应非常好,(70-100%),1.Hughes AJ,et al.J Neurol Neurosurg Psychiatry.1992 Mar;55(3)181-4,2.Postuma RB,，,et al.Mov Disord.2015 Oct;30(12):1591-601.,35,重大更新,3,：简化支持标准并引入非运动症状,UK,脑库标准,支持标准,(8,条,),MDS,标准,支持标准,(4,条,),，引入,嗅觉减退,和,心交感神经去神经,Postuma RB,，,et al.Mov Disord.2015 Oct;30(12):1591-601.,36,重大更新,3,：细化排除标准,警示征象,绝对,排除标准,9,条,10,条,UK,脑库标准,排除标准,(16,条,),Postuma RB,，,et al.Mov Disord.2015 Oct;30(12):1591-601.,37,临床前,PD,的研究标准,该标准只是尝试定义单个患者患有临床前,PD,的可能性，主要用于神经保护试验的患者招募,38,如何实现早期诊断？,临床诊断,临床症状,神经功能,10,年,1-3,年,15,年,残疾,3-5(10),年,细胞凋亡,蜜月期,运动,&,非运动并发症,典型运动症状,神经退行性变,对症疗法,时间,年龄,基因,SN,超声异常高回声,风险标志物,前驱标志物,增加发展为,PD,的风险,持续神经退行性变,的症状,REM,行为障碍,嗅觉障碍,自主功能障碍,抑郁,非运动症状,早期运动症状,Adapted from DeKosky&Marek.Science 2003,临床前标志物,影像学,CSF,血液标志物,39,临床前,PD,的关键定义特点,2,4,1,3,5,6,7,PD,的诊断以运动症状为中心，而临床前,PD,的定义,基于非运动标志,(,症状，迹象或生物标志物,),，不对运动或非运动标志的发展顺序做任何假设,该标准关注在有症状的神经退行性变,是否,存在，而不是什么时候发展为完整的临床,PD,标准的选择主要是数据驱动，需要前瞻性研究记录临床,PD,的预测价值,该标准包含风险评估，基于年龄、性别和已知的,PD,风险因素,路易体痴呆,(DLB),不作为,PD,诊断的排除标准,识别临床前,PD,无法达到,100%,，临床前,PD,的诊断标准都必须基于可能性,该标准只是尝试定义单个患者患有临床前,PD,的可能性，主要用于神经保护试验的患者招募,临床前,PD,的一些关键定义方面应受到特别的强调,Berg D,et al.Mov Disord.2015 Oct;30(12):1600-11.,40,临床前,PD,的诊断,预测疾病的先验概率,临床前,PD,新的诊断测试产生,的,一,个新的疾病概率,基线时的 疾病可能性,以概率比,(LR),评估新的诊断测试的强度,阳性试验表示疾病的可能性增加多少,(,表示为,LR,1),阴性试验表示疾病的可能性降低多少,(,表示为,LR,1),Berg D,et al.Mov Disord.2015 Oct;30(12):1600-11.,41,5,岁年龄间隔的先验概率,年龄段,概率,50-54,岁,0.4%,55-59,岁,0.75%,60-64,岁,1.25%,65-69,岁,2.0%,70-74,岁,2.5%,75-79,岁,3.5%,80,岁以上,4.0%,Berg D,et al.Mov Disord.2015 Oct;30(12):1600-11.,42,概率比,(LR),的计算,临床非运动标志物,临床运动标志物,神经影像,/,生物标志物,风险标志物,如性别，是否暴露于农药，不摄入咖啡因，吸烟，基因等,如抑郁，,RBD,，嗅觉，便秘，嗜睡，低血压，等,UPDRS,评分，排除动作性震颤,SPECT,和,PET,概率比,(LR),的计算主要包括以下四个方面：,Berg D,et al.Mov Disord.2015 Oct;30(12):1600-11.,43,风险标志物,性别,定期的职业暴露于,农药,职业暴露于,有机溶剂,不摄入咖啡因,定义为每周,3,杯咖啡或,6,杯茶,非吸烟状态,基因,(,或基因突变,),兄弟姐妹患有,PD,，发病年龄,50,岁,其他一级亲属患有,PD(,兄弟姐妹发病年龄,3,分，排除动作性震颤,或,MDS-UPDRS,评分,6,分，排除姿势性和动作性震颤,LR,=10,，,LR,=0.7,根据定义的阈值，定量的运动测试出现异常，并表现出低于年龄调整的正常值,1,个标准误差以上,LR,=3.5,，,LR,=0.6,两个并非独立的标志物：,若两者同时存在，则采用高的,LR,若都不存在，则采用低的,LR,-,，,若两者矛盾，采用其中一个,LR,，和另一个的,LR,Berg D,et al.Mov Disord.2015 Oct;30(12):1600-11.,46,临床前标志物,神经影像,/,生物标志物,突触前多巴胺系统示踪剂,摄取,(SPECT,和,PET),结果,显示明显的异常，也就是，一个拥有明确定义的参考值的高度标准量化方法，显示的异常摄取,，,至少,低于,平均值,2,个标准误差,LR,=10,，,LR,=0.7,神经影像,/,生物标志物,Berg D,et al.Mov Disord.2015 Oct;30(12):1600-11.,47,第一步,1,第二步,2,第三步,3,临床前,PD,的诊断步骤,预测疾病的先验概率,预测新的疾病概率,判断是否为临床前,PD,基于诊断信息，计算相应各标志物的,LR,，并计算最终的,LR,依据,MDS,给出的不同年龄临床前,PD,的,LR,临界值，判断是否为临床前,PD,按照不同年龄可查询相应的先验概率,Berg D,et al.Mov Disord.2015 Oct;30(12):1600-11.,48,联合先验概率和,LR,判断临床前,PD,的可能性,年龄,先验概率,(%),很可能临床前,PD,的,LR,50-54,0.4,1000,55-59,0.75,515,60-64,1.25,300,65-69,2.0,180,70-74,2.5,155,75-79,3.5,110,80,4.0,95,Berg D,et al.Mov Disord.2015 Oct;30(12):1600-11.,49,标准的应用,计算,第一步：,根据表格，先验概率为,1.25%,第二步：,计算整体,LR=1.2(,男性,)1.5(,农药,)0.88(,咖啡,)1.25(,不吸烟,)130(RBD)4.0(,嗅觉丧失,)0.8(,不便秘,)0.85(,无抑郁,)0.88(,无嗜睡,)1.0(,定期运动测试,)=616,第三步：,计算测试后可能性，使用以下两种方法,使用计算机计算精确的定量可能性，结果为,89%,根据表格，,LR300,，所以患者符合很可能临床前,PD,的标准,62,岁男性，职业接触农药，喝咖啡，不抽烟，具有先天性,RBD,，嗅觉丧失，不便秘，无抑郁和焦虑，白天也不嗜睡。定期运动测试显示处于边缘,/,低正常范围,(,无专家检查,),Berg D,et al.Mov Disord.2015 Oct;30(12):1600-11.,50,指南推荐可能具有,神经保护,作用,强效,控制震颤等四大运动主征,:UPDRS II+III,评分改善,8.7,分,有效,预防运动并发症,，较左旋多巴显著减少症状波动,43%,和异动症,67%,唯一,获指南推荐有效改善帕金森病,抑郁,的抗,PD,药物,获,EFNS,和,MDS,指南,最高级别,推荐的抗帕金森病药物,普拉克索对新诊帕金森病患者的长期获益,1.Poewe W,et al.Neurology.2011;77(8):759-66.,2.Parkinson Study Group.JAMA.2000,284:1931-1938.,3.Ferreira JJ,，,et al.Eur J Neurol.2013 Jan;20(1):5-15.,4.Seppi K,et al.Movement Disorders.2011;26(S3):S42-S80.,5.,中华医学会神经病学分会帕金森病及运动障碍学组,.,中华神经科杂志,2014,(6):428-433.,51,谢 谢！,52,