老年人心血管系统特点及其功能维护.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,老年人心血管系统的特点及其功能维护,解放军总医院老年人麻醉概况,(,2003、2006、2008,、,2011.8),时间,麻醉总例数,6069,岁,7079,岁,80,岁,2003,3568,1763,1507,298,2006,7884,4321,2941,622,2008,8992,4792,3351,849,2011.18,7867,4198,2869,800,临床麻醉安全的新挑战,老年人麻醉,老年人,临床,麻醉缩影,人民医院,1999、2003、2007、201,2,年,9月2,7,日手术和麻醉摘录,时间,麻醉手术,总数,60,岁,老年人,80,岁,高龄期,人数,手术种类,麻醉方式,1999.9.27,51,5,1,泌外,硬膜外阻滞,2003.9.27,64,11,2,骨科,硬膜外阻滞,2007.9.27,78,13,6,泌外、骨科、胸外,硬膜外、全麻,2012.9.27,148,24,10,+,心胸和脑外,+,神经阻滞,2012.9.27,80,岁老人的已存在的病理生理：,中枢神经系统,:,脑卒中史,4,人、老年痴呆,1,人,;MR,示腔梗,2,人,心血管、呼吸系统,:,高血压,7,人、冠心病,3,人、肺气肿人、肺心病,1,人,老年人,:,特别是高龄期老年人,接受麻醉手术人数明显增加麻醉方式,:,局麻、全身麻醉、,CPB;,手术从一级至四级手术,近年,:,更复杂病理生理和个体,麻醉前评估、准备和管理更关键！,共识:,老年人围术期,“,以手术为中心,”,转变为,“,以病人为中心,”,老年人的划分及再认识,WHO的,两个标准:,发达国家,65岁以上人群定义为老年人,发展中国家(亚太地区,包括中国,):60,岁以上人群定义为老年人,老年人分期,老年期：,79,岁,高龄期：,8090,岁,长寿期,：,90,岁,老龄化国际标准:,60岁/总人口,10%;,65岁/总人口,15%,国家权威部门公布,国情,:,2000年:,60岁为1.3亿,占总人口10%,中国,:,人口老龄化国家中国人口老龄化特征,:,“跑步前进”,“,未富先老”,中国老龄委,:,“,2013,年,老年人口将突破,2,亿,占全国总人口,14.8%”,“,高龄化趋势,:,80,岁老人,100,万人,/,每年,2013,年将达到,2300,万人,”,适应能力,:,高龄期老年人的,生活环境改变,肠胃不适、睡眠障碍,抵抗力,:,免疫功能衰退,老年人抵抗力,肺部,感染等,自理能力,:,动作迟缓、反应迟钝,意外事故:跌倒受伤、坠床,年龄,:,是临床一项独立危险预测因数！,临床病例的启示:,现病史:,一,88,岁老人,跌倒致股骨颈骨折,拟行手术治疗.,受伤前生活自理,既往史:,高血压病、老慢支、肾功能不全、脑梗史麻醉前访视:暂停手术！,入院第4,d,.,精神差,明显消瘦,晚上睡眠差,、不认识人、发脾气!,RR2,8,次/min,+,HR110,次,/min;,右肺,湿啰音,;,:,WBC偏,高,、低钾、,Cr及BUN,第2,d,呼吸困难,+,意识障碍,转入,ICU,MODS,死亡,麻醉前PTSD,、,老年性肺炎,、,内环境紊乱,、,MODS,老年人疾病的特征,高龄期老年人围术期的特点,多病性:,临床上常见,尸检中则更加常见!,常同时存在两种以上疾病:脑缺血,+,高冠心,+,糖尿病,+,老慢支,+,肾损害,同一脏器易发生多种病变:,冠脉硬化,+,心肌肥厚,+,传导系统或瓣膜退行变,文献报道(北京):64,例,80,岁以上患者尸检,竟无一例为单一脏器病变,不典型性,:,多病性的疾病症状和体征相互影响是不典型的原因,临床,:老年人肺炎体温不高、,WBC,不高、,X,线无典型片状影,(,主要死亡原因),为何重视临床表现及既往史,！？依赖实验室检查？,发病快:,脏器储备功能低下,+,免疫力,+,内环境紊乱,临床发现:,感染或创伤应激,低平衡状态的脏器短期内衰竭,预后差！,容易引起水、电解质紊乱,:,口渴中枢敏感性,饮水量少！,询证研究:,活动能力,+,长期卧床,食欲,+,处理钾,+,低蛋白血症,肿瘤、中枢神经疾患或肺疾病,抗利尿激素分泌,慢性缺钠性脱水,为何多低蛋白血症、电解质紊乱？！,容易发生后遗症和并发症,长期卧床,引起坠积性肺炎、便秘,肌肉萎缩,、,体位性低血压,卧床和活动少,静脉血栓形成和肺栓塞,临床研究:肺栓塞是引起老年人尤其是高龄期死亡的重要原因,我们还能以手术大小,、,时间长短,、,麻醉方式告知围术期风险吗?,提高和加强高龄期老年人麻醉前评估和准备!,脑卒中特别是脑梗、认知功能障碍的病理机制及防治,缺血性心脏病心肌,I/R,损伤机制及防治,-,肾衰的防治、体温维护,-,麻醉关注重点及研究热点,:,启示,老年人心血管系统特点及围术期病理生理,脑卒中为代表共同防治原则,:,适度灌注压、灌流量、稀释度！,重要脏器功能维护的基础,:,循环系统功能稳定！,这就是老年人麻醉关注的重点和研究热点的关键所在！,分类:,缺血性脑卒中、出血性脑卒中、高血压脑病和血管性痴呆,分布:,缺血性,(TIA,、,脑栓塞和脑血栓,):,出血性,(,脑、蛛网膜下腔出血,),约,6:1,脑血栓和脑栓塞在临床上常不易区分，统称为脑梗死,脑卒中,:,脑部血液供应障碍引起的脑血管病,脑卒中是,急性脑血管病的总称,脑梗死是,病理生理性诊断,脑栓塞是,病因性诊断,脑卒中国,内,外流行病学总趋势,脑卒中发病率、病死率居第二位,其中脑梗死占,70%,80%,全世界,1500,万人,/,年,(,中,国,200,万,),.,发病率高达,120/10,万,.,其中:,500,万人死亡,(中国,120,万,),死亡率,30%,累积致残率高达,75%,;,丧失劳动力和生活自理力,脑卒中患者,易复发(,40%),且每复发一次,加重一次,更需要,防治!,脑卒中发病率逐年上升,;,且呈现,年轻化趋势,!,国内发生情况:(某省)2007年围术期脑梗死发生率,5/12000,4/15000,其中,80岁的,高龄期,老年人占80%,50%的脑梗死与麻醉相关,国外发生情况:(美欧)2006年围术期脑梗死发生率,14/5000,0,15,/,65000,其中,80,岁的老年人占85%,42%的脑梗死与麻醉相关,20,1,0年湖北省和某省围麻醉期间脑梗死病例资料,麻醉前(访视后入室前):,2,例脑梗死,2例死亡,麻醉期间8,例脑梗死,其中,6,例复发脑梗死,均存在麻醉相关因素,麻醉后24h:,9,例脑梗死,5,例死亡,围术期,脑卒中流行病学,?,两个高峰期,:,术后第一天,:45%,术后第二天,:55%,观察表明,:,术后卒中存在,无症状间歇期，并非术后即刻,高危因素,高龄、脑卒中史、,TIA,和房颤,手术种类,:,心脏及主动脉,:,1.5%9.7%;,头颈,:5,%;CEA,2.5%;,普外,:0.08%0.7%,术后脑卒中流行病学,:,启示,麻醉期间低血压尤其是持续低血压,:,MAP,30%,卒中发生率,低血压标准,:,SBP,20%,或,100mmHg;SBP,30%,或,80mmHg,受体阻断剂,降低了心脏对贫血的代偿能力,降低了脑组织氧供,术后房颤,:,低血压、缺氧和二氧化碳蓄积、贫血、电解质紊乱,文献报道,:,低血压,+,低钾低镁是术后房颤的主要危险因子,术后脑卒中主要病理因素,?,围麻醉期间低血压发生率：临床报道约,40%70%,主要见于,:,椎管内麻醉、全麻诱导阶段、诱导后等待阶段,高危因素,:,高龄、高血压和冠心病史、胃肠道疾患、禁食、接台手术,老年人围麻醉期低血压询证医学,:,启示,老年人全身麻醉诱导低血压临床特征,?,老,年人全身麻醉诱导低血压,:50%80%,低血压发生的两个高峰阶段,麻醉诱导阶段,麻醉插管后,手术切皮阶段,:,1030min;,发生率高于诱导阶段！文献报道,:,与无诱导期低血压相比,明显低血压者死亡率,(8.6%vs13.3%),老年人围麻醉期低血压危害,:,临床研究,是老年患者围术期心肌缺血乃至心梗的重要因素之一,老年患者围术期脑血栓和脑梗死意外发生率,(,血压波动,-,涡流现象,),老年患者认知功能障碍,(POCD),、谵妄发生率,(15%),增加围术期,MODS,的发生率及死亡率,为何老年人心血管功能不稳定？,维护血压稳定对老年人关系到术中、术后病人安全！,老年人,心血管,功能特征,:,衰退,心脏,:,心脏储备能力即自律性、兴奋性、传导性和收缩性,CO,和每搏量,:,30,岁,1%/y;70,岁时,CI,30%;,80,岁,CO40,心肌收缩力,“,两低一高现象”,:,收缩力,+,代偿能力,+,药物抑制效应,运动和承受最大负荷时心脏应激三个主要因素,:,差异性,心肌收缩,、,Starling,机制、,HR,老年人,:,心肌收缩,、,Starling,机制,、,固有和最大,HR,均,心室舒张早期充盈时间缩短,:,左心室壁增厚和后负荷,心室肌收缩期,此,情况下,:,老年人除窦性节律外经常不能耐受心脏节律改变！,左房充盈增加,肺血管充盈,肺充血,瓣膜关闭功能不全,:,老年人心脏瓣膜常增厚和僵硬,!,冠状动脉循环的特征主要包括:,血流量减少,+,流速减慢,+,血管床减少,静息状态,:,供氧能满足老年人需要,;,但在应激状态下,冠脉灌注不足,随着年龄,:,心肌纤维化、硬化,+,冠脉分支硬化,心肌内血管床,心脏储备能力降低,:,心肌肥大是老年人心脏老化的重要特征,冠状动脉供氧能力,心肌细胞线粒体功能退化,ATP,生成减少,心肌应激急时能量缺乏,研究表明,:,ATP,供应是维护老年人心血管功能持续稳定的重要环节！,临床研究,:,磷酸肌酸钠,(,唯嘉能,),直接供给,ATP;FDP,增加细胞内,ATP,重要特征,:,动力,不足,(,心肌收缩力,),+,能源,缺乏,(,能量储备,),心率及心律,:,固有心率和最大心率应激、应急时并不相应,动脉硬化,:,尤其是主动脉弓压力感受器调节血压和心率功能减退,窦房结功能,、,副交感神经系统张力,、房室束和室内束传导纤维,关注临床上应急、应激时,HR,并不代偿增快的病理生理,:,老年人,:,不管是否有心血管疾病,70,岁以上的病人,7%,存在房室阻滞,窦房结功能障碍,(,病窦,),、心脏传导系统受损,(AVB),重酸中毒,严重高钾、严重高镁,严重缺氧,血压:,SBP,和,DBP,随年龄增加而,外周阻力每年约以,1%,递增,65,岁以后约有,40%,50%,老年人伴有动脉硬化和高血压,老年人下肢血压上肢血压,:,常提示心血管系统疾患,血压,:,上肢比下肢低,2040mmHg;,有创比无创高,1535mmHg,桡动脉有创,MAP,与主动脉舒张压最具相关性,:,反映心脏灌注压,应常规监测,!,收缩压反映：,心肌收缩力；,舒张压反映：,外周血管阻力,+,冠脉血流量,血容:,静脉弹性,+,顺应性,血容量相对不足,+,静脉压调节功能减退,老年人热水浴或进餐后易出现低血压;,对失血、失液、禁食更敏感！,血液流变学：,血液粘滞度,+,红细胞变形能力,血小板质量和功能改变,血浆纤维蛋白原水平和凝血因子,+,抗凝血酶,+,纤溶活性,围术期,:,老年人容易并发血栓形成！,原则上,:,70,岁临床不应使用凝血酶等促凝药,心血管系统神经和体液调节能力下降,交感神经兴奋性,、迷走神经兴奋性,化学感受器和压力感受器的反应性减弱,老人对肾上腺素能兴奋心脏,的作用,:,受体反应,、,1,动脉收缩,认识误区！,心血管,系统功能评价,:,误区及思考,患者或家属:,身体很好,:,能买菜做饭,！,除血压高外,:,很少吃药,！,冠心病,:,老毛病,住院就好,！,手术医生:,检查无异常,！,手术不大、时间不长,！,心内科转入,病情稳定,！,专科医生和麻醉医生,:,如何认识？,麻醉医师风险意识,:,指望相关专业的内科医生评估和准备,?,心内科医生：,可以耐受麻醉和手术！,手术恢复后再检查确诊！,神经内科医生：,目前病情稳定！,可以耐受麻醉和手术,！,呼吸内科医生：,可以实施全身麻醉！,只要避免术中缺氧！,重点评估,:,静息和运动状态下,:,心功能储备功能和代偿能力,心血管功能已明显受损,:,但低活动水平下,(,减少活动,),的基本正常,!,心血管功能明显失代偿,:,但在静息状态下,(,休息或卧床,),的相对稳定！,心血管功能稳定和正常,:,但麻醉和手术过程中,(,应激,),的,“非稳定和异常”,困境,:,对,静息与运动、低水平与应激状态的认识,困境:,忽视或没有认识到,麻醉和手术引起或加重,“病理生理状态”,困境:,一旦出现医疗纠纷,陷入家属和,“相关专家”,的质疑之中,?,重点关注,:,应激及应急状态下,迟反应,+,低反应特征,低血容量和低血压代偿反应,:,应激反应迟钝,;,易出现,BP,骤升、剧降或休克,老年人主动脉弓及颈动脉压力感受器敏感性,老年人交感神经,-,肾上腺素髓质反应儿茶酚胺分泌启动慢且量明显,！,肾素,-,血管紧张素,-,醛固酮系统活性,人体,三大内分泌应急或,/,和应激机制,:,差异性！,交感神经,肾上腺素髓质,:,儿茶酚胺分泌及功能启动为标志,:,利血平？,肾素血管紧,醛固酮,:,卡托普利？,糖皮质激素,皮质醇,:,长期使用激素？,围术期,:,老年人以及心脑缺血疾病史者术前重视上述药物！,高龄期,老年人心血管,系统功能评估,老年人麻醉期间心血管功能维护,麻醉,耐受性的评估进展,:,代偿能力？,不能忽视,:,体重与营养状况,!,临床,:,体重过快下降特别是老年人对麻醉和手术的耐受力,新近研究,:,1M,内体重下降,15%,麻醉心血管和呼吸事件上升25%,重点关注,:,体能状态！,(,无心脏病病史,),代谢当量,:,1MET:,一个,40,岁,70kg,成人在静息状态下氧耗量,:,约为,3.5ml/kgmin,1MET,能在室内活动，生活自理，走12街区,4MET,能在家中干活(清洁工作或洗衣服)，平地行走3.24.8km,4MET,能上一楼,能短距离跑步或干重活;中等度体育活动(保龄球),10MET,参加较强的运动(游泳、打篮球、踢足球、或滑雪等),心脏患者施行非心脏手术:,4MET提示患者耐受力差,手术危险性较大,客观评价,:,心脏储备及,心肺联合功能,(,呼吸循环功能储备,),常用方法:,简易的运动试验包括屏气试验和爬楼梯运动试验,临床意义:,作为初筛检查,是临床上评价呼吸循环储备的常用简易方法,大宗资料:,屏气,15s,以下心血管耐受力低,;10s以下常不能耐受麻醉和手术!,准确的运动实验,(,国外采用,):较准确地反映呼吸循环储备功能,具体,方法,:,平板运动实验或蹬车运动试验(VO,2,max、VO,2,peak),流行病学:,VO,2,max11-15ml/kg/min,开胸手术后并发症机率,麻醉前:,心血管系统风险评估、准备和认识,心脏危险因素评估,:,基本评估,初级指标:非独立因素，无需进一步检查,异常心电图:ST-T改变、房颤、左室肥大、左束支传导阻滞,老年,卒中史,高血压,活动能力低,心房纤颤,:,70,岁老年人房颤发生率,为10,%,老年患者房颤并合血栓栓塞的年发病率达5%,为非房颤患者的6倍,麻醉前处理原则,:,将房颤转复为窦性心律:,电除颤、胺碘酮,控制过快的心室率，以防心衰发生：,洋地黄、胺碘酮,纠正,病理生理,:,低钾、低镁,;,排除甲亢,;,缺氧和,CO2,蓄积,;,贫血,高度关注血栓问题:,防治血栓进一步形成,(,拜阿司匹林、低分子肝素,),中级指标：需要详细评估和准备,慢性稳定型心绞痛,有心肌梗死病史或心电图有,Q,波,代偿性充血性心力衰竭,糖尿病、肾功能不全,陈旧性心梗病人围手术期容易发生心血管事件：,3项,心绞痛,糖尿病,年龄大于70岁,心电图上有Q波,需治疗的室性早搏缺血性心律失常),高级指标：需要重症监护和推迟或取消非急诊手术,不稳定型心绞痛,心肌梗死730天,充血性心力衰竭,心律失常:,重度AVB、有症状室性心律、未控制心室率的室上速,严重瓣膜疾病,心功能状态的评估,传统,心功能临床评估,:,心功能分级,(,心脏病史,),新近研究,:,80,岁且卧床,2W:,麻醉耐受性,50%,、,MODS,发生率,25%,！,心脏,彩超,:射血分数(LVEF):,每搏输出量占心室舒张末期容积量的百分比,临床观察,:,术前射血分数,35%,围术期风险,性高,心房肽,(ANP):,近年发现的一组心脏内分泌激素,具有强大的利钠、利尿、扩张血管、抑制肾素血管紧张素醛固酮系统的功能,诊断慢性心力衰竭,:,高特异性、高灵敏性,;ANP,水平与心衰程度正相关！,ANP,价值,:,早期,心功能不全诊断,(,女性、肥胖、左室功能异常无症状者,),需安置起搏器的高危病人,:,可能危及麻醉期间循环稳定！,影响循环系统功能的窦性心动过缓,:HR,5,0,次,/min,(,发朦、晕倒、心慌,),病态窦房综合征、阿,-,斯综合征！,型及,AVB,完全性传导阻滞或高度传导阻滞,(,右束支,+,左前分支传导阻滞,),Holter,显示：阵发性室性心动过速或房颤伴短阵房速,房颤,伴,R-R,延长,:,可能为,AVB(R-R2s;,白天或劳累时明显,R-R,延长,;,伴心慌,),特发性QT,延长综合征,老年人“最适心率,”:,患病前日常活动时无不适,HR,心率及心律的评估和准备,冠心病支架术后手术时机,:,原则上1M内不实施择期手术！,支架术后心肌再灌注损伤,且心功能恢复需34W!,24W内冠状动脉可以产生血栓、斑块出血脱落等(非安全期),!,择期手术除脑外、胸外和脊柱外科继续使用,拜阿司匹林和波立维,！,冠状血管,功能及冠心病的评估,心梗患者非心脏手术时机,:,原则上,4W,后择期麻醉和手术,现在不把心梗,36M,作为麻醉手术禁忌窗,但心梗后需,4W,恢复心功能,心肌应激性在,14W,内最高,(,避免心律失常！,),需高度重视的心梗病人,:,尽量延期且充分准备的病人！,左主干,90%,以上,(,全闭！,),右主干和前降支或回旋支,70%,以上,(,多支病变！,),心功能不全或循环功能不全,(SBP90mmHg!),心律失常,(,缺血性心律失常！,),高龄期,患者,高血压的,评估和准备,重要脏器,:,主要评估重要脏器,(,脑、眼、心、肾,),累及程度！,高血压的微小动脉的病理生理改变,:,影响重要脏器的基础,！,高血压,药物治疗,常规使用钙拮抗剂,+,拮抗剂,:,扩张血管和减少心肌耗氧量,高血压伴心衰或肾功能不全,:,多使用,ACE,和血管紧张素,受体拮抗剂,治疗,时间,:,使用,35d,降压药有利于维持循环血量！,(,血管硬化,:,扩张？,),降压,程度,:应考虑高龄期患者重要脏器最低灌注压逐渐升高,(,血管硬化,),临床,:,主要依据为血压高于多少头痛、低于多少头昏；,20%,老年人“最适血压,”:,患病前日常活动时无不适的血压范围,麻醉前调整治疗的重点,:,病理生理纠正,血容量的补充和预充,:,主动措施之一,麻醉前补充和预充,一定容量,时防治低血压的重要措施,临床观察,:,预充晶体液或胶体液,(10/kg),能使,30%,患者避免低血压,补充白蛋白,:,可维持围术期相对时间的循环稳定！,高张液,:,所带来的循环动力学改善是短暂的,白蛋白,:,维持胶体渗透压方面不可或缺！,人工胶体液,:,使用时的渗透性利尿作用,;,其代谢后造成术后的低血容量酸碱平衡和电解质调整,:,主动措施之一,避免接台手术,:,尽可能减少高龄期老年人禁食对水电解的影响！,接台手术,:,等待期间输入生理需要量，避免短时间扩容！,“,理想麻醉诱导,”,的认识与启示,理想麻醉诱导的三要素:,平稳、,快速、舒适,平稳和快速的矛盾：,反映老年人药物浓度高和药效强的特征,诱导时:血压低、心率慢(血药浓度高);插管时血压高、心率快(靶浓度低),研究表明,:,诱导期间血流动力学波动反映了,“,靶浓度滞后现象”,快速的重要性,高危返流误吸：饱胃、呕血、咯血和颅底骨折等,呛咳和屏气的危险：加重重度肺高压、诱发法四患者缺氧发作,平稳的重要性,高危心脑缺血患者：脑梗死和心梗患者的诱发,脑动脉瘤和主动脉瘤：血压显著波动是诱发动脉破裂的主因,我们的常规:一旦血压,加快输液、活性药物增快心率和提高血压,反思1,:加快输液措施疗效不佳，为何？,反思2:,液体正平衡对老年病人预后影响报告:,肺部并发症,+,死亡率,反思3:,活性药物,治疗时出现诱发心梗、心衰等,主要,的认识误区：反思！,提示,:,主动避免循环抑制比被动处理对老年人麻醉安全更重要！,老年人:以平稳中心的临床措施！,预冲(补充)一定量的胶体和晶体液,掌握诱导药物的药理特性,+,个体化方案给药(病人的病理生理),丙泊酚的剂量依赖性抑制效应;依托咪酯的冠脉扩张作用！,重视药物协同作用,临床,:Mid,与Sufen的心肌钙通道抑制效应协同降低血压、抑制呼吸！,临床研究,:,低浓度,+,小剂量,+,分次注射是老年人合适的给药方式,！,要素:,理想的麻醉深度,+,控制精确,合适的镇静和镇痛深度：意识消失和遗忘,合适的血压、心率,适度的体温和颅内压(循环稳定),重要,脏器理想灌注状态:血管适度扩张(循环稳定),充分控制应激反应,代谢明显降低,“,理想麻醉维持”的认识与启示,再认识:,这也应该是理想麻醉的境界和目标！,理想的麻醉过程(主要是维持过程)其实就是对病人的治疗过程,调节重要脏器灌注和氧合:防治脑、心、肝、肾和胃肠道损伤,目的就是促进,病人术后稳定和顺利康复！,维持循环稳定,:,重要措施,活性药物的使用！,重新认识:,围术期心血管功能代偿主要机制,“心肌,功能”,:,心肌收缩和舒张能力,;,反映心肌血供、氧供和生理状态,老年人心肌功能受损,:,心肌血供和氧供不足、心肌损伤,(,心梗,),“心泵功能”:,指整体心脏协调性排出回心血液的能力,反映心肌的功能状态,+,瓣膜功能状态,+,心包状态,老年人心泵功能受损:,心肌功能,、瓣膜功能异常、心包积液等,心血管功能稳定,:,活性药物使用,“循环功能”,:,指有效循环血量、心泵功能和外周血管阻力的协同能力,反映心功能、血容量和血管阻力三者的“平衡状态”,老年人围术期最主要代偿机制,:,循环功能！,老年人围术期可能有效的调控机制,:,循环功能！,心功能无法增强，但应避免心功衰,血容量短时增加有顾虑，但应避免低血容量,主动的思考,:,避免外周血管阻力下降,这是有效的简便措施！,循环功能维持重点,:,前负荷、心肌收缩力、后负荷、,HR,老年人诱导和维持期间病理生理多为“抑制性”,:,下降型波动,活性药物治疗的差异反应性,:,低效应或多效应,利与弊权衡,:,心功能维护与前、后负荷调节,?,老年人,心肌收缩力降低与增加前、后负荷的措施,?,活性,药物使用,:,老年人差异性认识,利与弊:,心肌耗氧量与前负荷、后负荷、心肌收缩力、,HR,？,决定心肌耗氧量的,6,个因素,:,3,个主要因素,(,占心肌氧耗,70%),收缩期室壁张力,(,收缩期心室容量,心腔内压力,室壁厚度,),室壁张力持续时间,(HR,收缩期射血时间,),心肌收缩力,3,个次要因素,:,基础代谢,(19%),、电活动,(0.05%),、心肌纤维的缩短,(5%),重新认识,:,主动避免与被动治疗原则性差异和临床价值！,反思,:,被动治疗即维护老年人心血管功能药物选,择？,非选择性,、,受体激动药,:,AD,、,Eph,、,DA,麻醉,期间维护心血管功能药物的选择与认识,1,2,阻力血管收缩,血压升高,控制、下调血压升高幅度,升压作用稳定性下降,2,舒张骨骼肌血管和内脏血管,DBP,不变或下降,+,脉压增大,1,心肌收缩力,HR,心功能,+,血压,+,心肌氧耗,+,血流分布异常,典型血压双相反应:给药后迅速升压,+,可,出现较长时间的降压反应,选择性,、,受体,激动药,:,NA,、,Metaradrine,、,P,henylephrine,无,2,舒张骨骼肌血管和内脏血管,DBP,不变或下降,+,脉压增大,高血压效应:使用间羟胺的1/3患者存在高血压;NA发生率更高,心肌耗氧增加,+,后负荷增加:心肌缺氧,+,心衰事件,高选择性,受体,受体激动药,:,Methoxamine,无,2,舒张骨骼肌血管和内脏血管,DBP,不变或下降,+,脉压增大,无,1,心肌收缩力,HR,心功能,+,血压,+,心肌氧耗,+,血流分布异常,升压效应:稳定而较持久,但高血压发生率高:,高血压慎用或小剂量,负性调节心率效应;,Methoxamine是减慢HR最明显,受体激动药,拟肾上腺素药物的临床选择,:,被动措施之一,从增加,CO,维护心血管功能角度选择,:,DA,、,Dobutamine,、,AD,从纠正外周血管阻力角度选择,:,Methoxamine,、,P,henylephrine,、,NA,从防治心衰,+,维持肾血流量角度思考：,DA,、,Dobutamine,从避免增加肺动脉高压,+,防治心衰角度思考：,Dobutamine,与,DA,对比,:,Dobutamine,无肺动脉收缩效应、无静脉扩张作用、,2,效应强,从治疗异常心律,+,避免抑制心肌收缩力角度思考,：胺碘酮,研究表明,:,胺碘酮,是,对心肌收缩力影响最小的抗心律失常药物,从维持心功能,+,避免增加心肌耗氧量角度思考,:,DA,/,Methoxamine,影响围术期心肌耗氧量的主要因素,:,前负荷、室壁肌张力、后负荷,、,HR,影响围术期心肌氧供的主要三因素,:,低灌注压、低,Hb,、冠状动脉痉挛,维术期引起冠状动脉痉挛的主要两因素,:,低,CO,2,血症,(,过度通气,),、高钙,研究表明,:,DA,是增加心肌耗氧量相对最少的,1,受体激动,药物之一,研究表明,:,钙拮抗剂,+,1,受体抑制剂是降低术中氧耗的合适用药,研究表明,:,硝酸甘油,+,硫酸镁是有效防治冠状动脉痉挛的用药！,从维持心率维护心血管功能角度思考,:,Eph,、,Isoprenaline,、,AD,心率进行性减慢：,循环衰竭或重度缺氧或酸中毒的临床标志之一,需处理的老年人慢性,HR:,影响循环稳定,:,每搏量,HR,造成重要组织循环性缺氧,:,打呵欠、胸闷,;ECG,明显,S-T,上抬或下移,心律失常增加,:,窦房结功能下降时常诱发或增加异位节律！,迷走兴奋导致的慢性心率,:,眼心、咽喉、隆突、胆囊牵拉、子宫牵拉反射,阿托品,:,低剂量出现窦房阻滞,;,大剂量是术后谵妄的病理机制之一,对拟肾上腺素药物临床使用的认识：,“多靶效应”的提示,:,选择药物应针对原因,+,避免多种,类药物！,“剂量相关性效应”的提示,:,首先采用低剂量,+,避免大剂量！,近年临床:,改善“血管无反应性”可有效防治“顽固性低血压”！,“血管无反应性”病理生理,循环血量极度减少,血管舒张导致渗出显著增多,快速输液效果不佳,重度酸重度、低钠血症、低钙血症,小剂量血管加压素,(vasopressin),机制,:,小剂量血管加压素提高儿茶酚胺的升压反应,剂量,:,持续静点,0.03-0.05U,min),近年日本和美国临床研究,:,血管加压素可逆转药理剂量儿茶酚胺无效,氨茶碱,机制,:,抑制磷酸二酯酶,提高细胞内,cMAP,兴奋心脏和中枢神经,临床研究,:,增强,受体激动药尤其是对其,不敏感患者的效果,剂量,:12mg,缓慢静脉注射,临床发现,:,对心脏复跳后窦缓、低血压,+,缓慢性心律失常者效果显著,纳洛酮,:,增强心肌收缩力,增加,CO,提高动脉压及增加组织灌注,阻断,-,内啡肽对心血管抑制,兴奋交感肾上腺髓质,增强儿茶酚胺效应,预防代谢性酸中毒,首剂,:0.81.2mg,静推,+,泵注,2mg/60mlNS,衷心祝愿,:,人人身体健康！个个家庭幸福！,