气管插管和困难气道课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,气管内插管,-目的和意义,建立通畅稳定的气道以便通气。,而建立和确保通畅的气道是所有急救措施的首要步骤。,气管插管技术被广泛地应用在急诊科、各种,I,、麻醉科、各种病房以及院外的各种急救现场。,因此每位临床医师都应当掌握这项技术。,建立气道的方法,稳定性气道:,1、清醒自主呼吸（自然气道）；2、气管内插管；,3、气管切开。,过度性气道:,托下颌、口咽通气道、喉罩、食道气管联合导管、,环甲膜穿刺等。,气管插管涉及的内容,插管前估计设备条件,麻醉用药方法,插管技术,并发症的预防,困难气道的处理,Anatomy of Airway,解剖,识别喉部开口的后壁即由杓状软骨和小角状软骨所形成的隆起，是最重要的解剖标记。,正确的插管体位,在颈部屈曲和寰椎关节伸展的体位下最易实施喉镜检查。,气管导管的深度,导管尖端在气管的中段，距离隆突4cm。,男性：门齿不超过22cm；,女性：21cm。,儿童：双唇12cm+(年龄/2)。,插 管 前 估 计,所有病人都必须在开始实施麻醉之前对是否存在困难气道作出估计。,临床最常用的检查方法有：,1、口腔：牙齿、张口度,2、改良的Mallampati分级：,3、甲颏距离：,4、下颚前伸的能力：,5、颅颈运动寰椎关节的伸展：,改良的Mallampati分级,甲颏距离,(Thyromental distance),头在伸展位时，测量自甲状软骨切迹至下颚尖端的距离。,该距离受许多解剖因素包括喉的位置的影响。,正常值在6.5 cm以上。,下颚前伸的能力,下颚前伸的幅度是下颚骨活动性的指标。,如果病人的下齿前伸能超出上门齿，通常气管插管是简单的。,如果病人前伸下颚时不能使上下门齿对齐，插管可能是困难的。,寰椎关节的伸展,让病人头部向前向下使颈部弯曲并保持此体位不动；,然后请病人试着向上扬起脸来以测试寰椎关节的伸展运动。,寰椎关节伸展运动的减少与困难插管有关。,寰椎关节的伸展,Cormack&Lehane的喉镜分级,气管插管需要的条件,给氧和通气的设备或装置,简易的，流动的呼吸皮囊和面罩,完备的，固定的麻醉机（呼吸机）和高压氧源,监测通气和氧合的设备,脉氧仪，呼末二氧化碳,气管插管的设备,气管插管的设备,喉镜和多种镜片（充足的电源）,各种气管内导管,气管内导管的引导器（管芯或弹性探条）,口咽或鼻咽通气道，开口器及插管钳,可靠的吸引装置,训练有素的助手,Oropharyngeal Airway,Oral Bite-Block,Berman Oral Airway,Guedel Oral Airway,Cuffed OroPharyngeal Airway-COPA,Berman Oral Airway,Guedel Oral Airway,COPA,Oral Bite-Block,Nasopharyngeal Airway,Nasal O2 Cannula,Nasopharyngeal Airway Tube,Nasopharyngeal Airway,Nasal O2 Cannula,病人的准备预充氧,在诱导和插管之前给病人预充氧能提高喉镜操作时的安全性。,麻醉医师应当确保在任何时候都给病人吸氧。,Bag-Valve-Mask Ventilation(BVM),Pocket Mask,通气和氧合,通气和氧合是目的,气管插管是达到目的的手段,通气比插管更重要,监 测,呼吸：频率、幅度、方式,口唇、甲床、皮肤粘膜的色泽,血压、脉搏,氧饱和度：SaPO,2,呼末二氧化碳：ETCO,2,麻醉诱导与气管插管,咽喉和气管粘膜分布有丰富的植物神经,易产生不良反射：高血压、心动过速或心动过缓甚至心跳骤停。,病人因缺氧、插管刺激而产生痛苦和挣扎，牙关紧闭，给插管带来了困难。,强行插管对呼吸道的创伤大，并发症多。,麻醉诱导是气管插管的必须步骤。,麻醉诱导的方法,表面麻醉及清醒插管,充分的解释、得到病人的合作。,适度地镇静、镇痛。,口、咽、喉、气管的表面麻醉。,全麻诱导,（在术前用药的基础上）,快速诱导：全麻药、肌松药。,慢速诱导：镇静-镇痛药、表面麻醉。,三种诱导方法的特点,表面麻醉,神志清醒，保持了呼吸道的张力（通畅），维持了自主呼吸。,安全，有回旋余地。,病人痛苦，不易合作，插管较困难。,快速诱导,神志消失，呼吸停止，失去了维持气道的张力。,有发生误吸的可能。,病人无痛苦，插管较容易。,慢速诱导,介于两者之间：神志不清但有自主呼吸。,诱导方法的选择,正常的气道 全麻诱导,有误吸可能的病人 快速诱导，选择短效的全麻药和肌松药；或表面麻醉和清醒插管,困难气管插管 表面麻醉和清醒插管,经口腔明视插管术的步骤,先将病人头向后仰，若其口未张开，可双手将下颌向前、向上托起，必要时可以右手自右口角处将口腔打开，其法是右手拇指对着下齿列，以一旋转力量启开口腔。,经口腔明视插管术的步骤,左手持喉镜自右口角放入口腔，将舌推向左方，然后徐徐向前推进，显露悬雍垂，这时，以右手提起下颌，并将喉镜继续向前推进，直至看见会厌为止。,经口腔明视插管术的步骤,经口腔明视插管术的步骤,经口腔明视插管术的步骤,左手稍用力将喉镜略向前推进，使窥视片前端进入舌根与会厌角内，然后将喉镜向上、向前提起，即可显露声门。,经口腔明视插管术的步骤,右手执气管导管后端，使其前端自口右角进入口腔，对着声门，以一旋转的力量轻轻经声门插入气管。导管的弯度不佳，致前端难以接近声门时，则可借助管芯；于导管进入声门后再将管芯退出。,经口腔明视插管术的步骤,导管插入气管间接征象,-双肺呼吸音 -胃内无呼吸音,-胃无充气膨胀 -胸廓起伏,-吸气时肋间隙饱满 -自主呼出较多气体,-呼气时导管管壁出现雾气，吸气时雾气消失,-按压胸廓时能从气管导管听到气流排出,-自主呼吸时呼吸囊有相应的起伏,-脉搏氧饱和度良好,-明视导管在声带之间,-纤维气管镜可见气管环和隆突,-二氧化碳呼吸波,导管插入气管直接征象,经鼻腔盲探插管术,应事先检查鼻腔是否通畅，鼻中隔是否偏斜以及有无息肉及咽后壁纤维瘤等情况。,当导管前端出鼻后孔后，在管端接近喉部时，麻醉者以耳接近导管外端，随时探测最大通气强度。此时可根据通气声音大小，适当地改变病人头部位置，,探寻最大通气声,，并将导管插入气管。,必要时可借助喉镜在直视下看准声门，用插管钳夹住导管前端送进气管。,纤维镜引导下经鼻插管,困难气道的定义,困难气道,：,经过正规训练的麻醉医师在行面罩通气和/或气道插管时遇到了困难。,困难气管内插管,：,经过正规训练的麻醉医师使用常规喉镜正确地进行气管插管时，经三次尝试仍不能完成。,面罩通气困难,：,麻醉医师在无他人帮助的情况下不能维持正常的氧合和/或合适的通气。,困难气道的分类,通气困难,插管困难,急症气道,非急症气道,确定的或预料的困难气道,未能预料的困难气道,处理困难气道的方法,ASA推荐：,树胶弹性导管探针（gum elastic bougie,GEB）或管芯（Stylet）辅助的气管插管法,喉罩的应用,纤维光镜引导插管,逆行插管,食道气管联合导管,环甲膜穿刺和经气管喷射通气（喉下途径）,正常 前位喉,GEB 或 管芯,树胶弹性导管探针（gum elastic bougie GEB,插管探条,）或,管芯,（Stylet）辅助的气管插管法,Trachlight-Wand,McCoy 喉镜,McCoy喉镜,的尖端设计成可活动型，更容易挑起会厌和方便插管。,喉罩的应用,L,aryngeal,M,ask,A,irway-,LMA,LMA-Classic,ILMA-Fastrach,LMA-Flexible,LMA-Proseal,纤维光镜引导插管,对张口度、颈部活动度要求甚低。,损伤小、并发症少。,需要病人的合作清醒插管。,用于非急症气道。,Fiberscope Flexible Bronchoscope,Retrograde Intubation set,逆行插管,食道气管联合导管,（Esophageal-Tracheal Combitube,ETC,）,Insertion,Ventilation,环甲膜穿刺,经气管喷射通气,Percutaneous Dilatational Tracheostomy-PTD,Compare Percutaneous with Surgical Tracheostomy Wound,Cricothyrotomy Catheter(1),Cricothyrotomy Catheter(2)Trantracheal Catheter,ASA困难气道处理规则,ASA为困难插管制定了完整的、实用的流程图,小 结,1、术前估计应当从多个指标综合判断；既应估计解剖异常也要估计病理生理改变。,2、术前准备应包括：齐全的插管通气设备；按照ASA“规则”预定的困难气道方案；病人的准备（预充氧）以及训练有素的麻醉医师和助手。,小 结,3、准确、轻柔和有技巧的操作能减少并发症。,4、,气道管理的基本目的是保证通气和氧合、防止缺氧,。,除非麻醉医师已经确定通气是可行的，否则不应让病人的呼吸暂停。在插管发生困难时，不能只顾插管而忘记了通气，这是最常见的问题。因此应当强调：“,病人只会死于通气和氧合失败，而不会死于插管失败,”。,小 结,5、,插管医师的三项主要职责：,1,）认识可能发生的气道问题；,2,）计划预防措施；,3,）气管插管失败后确保病人安全的方法。,Thanks!,