心房颤动心电图.ppt

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Atrial Fibrillation-Slide Library,1,心房颤动及相关心电图,2,第一节：房 颤 的 发 病 率 及 危 害,发病率,：,心房颤动的发病率约占,心律失常总数的,15%,，,是继室性早搏后的第二位常见、有临床意义的心律失常。,3,第一节：房 颤 的 发 病 率 及 危 害,发病率：,房颤患者人群：,约5,000,000,发病率：,720,000/年,近年来发病率正急剧上升,4,第一节：房 颤 的 发 病 率 及 危 害,发病率：,The Framingham Heart Study.,JAMA March 16,1994,0,2,4,6,8,10,12,14,30-39,40-49,50-59,60-69,70-79,男性,女性,每千人 2 年之发病率,年龄,岁,随年龄增长而明显升高,0.5%(5059岁),5%(65 岁),8.8%(8089,岁),男性多于女性,房 颤：,Arrhythmia of Grandfathers,5,第一节：房 颤 的 发 病 率 及 危 害,死亡率,：,房颤患者的死亡率是常人的,2 倍6,第一节：房 颤 的 发 病 率 及 危 害,房颤-临床的隐形杀手！,很多房颤患者是无症状的，,其症状与患者心功能受损,程度和不规则心室率高度相关,无症状房颤和症状性房颤具有同样的危害性,7,第一节：房 颤 的 发 病 率 及 危 害,房颤-临床的隐形杀手！,栓塞性中风：,5%/年,85%的周围血栓栓塞与房颤有关,80 岁的中风，36%与房颤有关,超过常人 517 倍的危险性,第一年出现的危险性最大,房颤是进行性疾病而非良性,8,第一节：房 颤 的 发 病 率 及 危 害,房颤-沉重的医疗负担,！,0 200,400 600,800 1000,Adapted from:the Lancet,1993;(341):1319,心脏停搏,室颤,室速,房颤,房扑,交界性心律失常,早搏,病窦,传导系统疾病,未明病因,9,第二节：房 颤 的 病 因 及 发 生 机 制,病因：,心血管系统病变,(风湿性)心瓣膜疾病,高血压性心脏病,缺血性心脏病(心绞痛，三尖瓣返流),窦房结疾病,非心原性疾病,肺部疾患,甲亢,中毒：酒精、咖啡,“,孤立性,”,房颤,青年患者,30%,10,绝大多数房颤病人有器质性心脏病,1、风心病 在青年和中年人群中是最常见病因,2、冠心病 在中老年人群中是最常见的病因,3、高血压性心脏病,4、心肌病,5、肺心病,6、先心病 多见于房间隔缺损，年令越大房颤发,生率越高,117、病态窦房结综合征,8、预激综合征,9、甲状腺机能亢进,10、局部及全身感染,11、心脏手术后或心导管检查过程中,12、忧虑、劳累、吞咽、大量饮酒等,另有510%的房颤病人在临床上检查不到病因，而称之为特发性房颤,12,第二节：房 颤 的 病 因 及 发 生 机 制,病因：,心房肌壁薄,不同部位相差较大，房内压力低，压力增高时容易扩张,心房肌血供差,心房血供不丰富，易发生缺血，导致纤维化,心房肌有效不应期(,ERP),较心室短，且频率自适应性不稳定,13,第二节：房 颤 的 病 因 及 发 生 机 制,病因：,心房肌植物神经丰富，对心房肌电生理影响大,交感兴奋-心房自律性增高，触发活动易出现,迷走兴奋-,ERP,缩短，迷走性房颤、吞咽性房颤、,卧位性房颤,心房的各向异性结构明显，尤其右房下部,14,第三节：房 颤 的 危 害,丧失房室同步,心房丧失其规律性收缩，使辅助泵作用消失(1545%),房颤发生后心功能下降的幅度，取决于基础心脏病的严重程度、收缩与舒张功能的状态以及心室充盈对心房收缩的依赖性,15,栓塞,心内膜损伤,血流缓慢,高凝状态,房颤时血栓发生率,第三节：房 颤 的 危 害,16,房颤患者中风发生率明显提高,栓塞,第三节：房 颤 的 危 害,17,对心功能的影响,房颤伴心室率较快时，心输出量明显下降，诱发或加重心衰及心律失常性心肌病,第三节：房 颤 的 危 害,18影响窦房结和,房室结功能,房颤持续一年者,SSS,发生率 20%，房颤持续二年者发生率 50%,AVN,功能也明显受累 房颤初发时室率一般较快，以后逐渐变慢提示房室结功能逐渐下降,第三节：房 颤 的 危 害,19,增加恶性室性心律失常的发生率,ICD,记录的资料表明18%的室颤和3%的室速,由快速性房性心律失常诱发,第三节：房 颤 的 危 害,20,影响生活质量,体力 活力 一般情况 精神 情绪 社会工作,对照,房颤,心衰,心梗,SF-36,记分,第三节：房 颤 的 危 害,21,死亡率增加,2 倍于对照组！,第三节：房 颤 的 危 害,22,很多房颤患者是无症状的,其症状与患者心功能受损程度和不规则心室率高度相关,疲倦,呼吸急促,发作性头晕,晕厥及晕厥前兆,胸痛,心悸,中风,第四节：房 颤 的 临 床 表 现 及 分 类,临床症状,23,房 颤 症 状 的 起 因,心悸,呼吸急促,疲劳,脑部症状,胸痛,血栓形成,过快的心率,不规则心率,心房充盈丢失,Adapted from Kerr CR in Nonpharmacological Management of Atrial Fibrillation,15-22,eds.Murgatroyd FD and Camm AJ,1997 Futura Publishing Co.Inc.,Armonk,NY.125:311-323,.血 液 动 力 学 紊 乱,症 状,CO,第四节：房 颤 的 临 床 表 现 及 分 类,24,第四节：房 颤 的 临 床 表 现 及 分 类,ECG,表现,QRS,波群前,P,波缺失,出现形状大小各异的颤动波(,f,波),由于无规律的房室传导，出现,RR,间期不规则,QRS,波群形态各异,25,第四节：房 颤 的 临 床 表 现 及 分 类,房 颤,健 康 心 脏,26,第四节：房 颤 的 临 床 表 现 及 分 类,分类,按 f,振幅：粗颤(f 波 0.1 mv),细颤,(,f 波 0.1 mv,),按心室率：慢速房颤HR 130 bpm,极速房颤HR 180 bpm,极速房颤时，心功能明显下降，交感激活，,有诱发室速和室颤的危险,27,第四节：房 颤 的 临 床 表 现 及 分 类,分类,按发生时间：,阵发性(Paroxysmal)：,自行转复,持续性(Persistent)：,能被药物、电复律等转复,永久性(Permanent)：,不能被转复,28,第四节：房 颤 的 临 床 表 现 及 分 类,分类,按持续时间：,短,阵性房颤：2 mins,急性房颤：2 days,近期房颤：1 week,阵发房颤：1 month,持续房颤：1 year,29,根据持续时间分为：,1、阵发性房颤 持续时间1周,3、永久性房颤 指用各种治疗手段均不能,终止的房颤,30,31,根据持续,f,波粗细分为：,1、粗波型房颤,f,波振幅0.1,mV。,多在0.3,mV,左右。多见于新近发生或风,心病、甲状腺机能亢进者,2、细波型房颤,f,波振幅0.1,mV。,多见于,病程较长或心房肌病变弥漫而又严重如,冠心病者,32,心室率194次/分 极速型,33,第,五,节：房 颤 的 药 物 治 疗,用于维持窦性节律的抗心律失常药物,药物 每天用量 可能存在的不良反应,索他洛尔,35,mg/Kg,分2次,充血性心衰，尖端扭转型室速，,慢性阻塞性肺病,奎尼丁 0.2,q8h,尖端扭转型室速，房室结传导加快,胃肠道不适,普罗帕酮 10,mg/Kg,分3次 充血性心衰，室速，房室结传导加快,双异丙吡胺 400750,mg,尖端扭转型室速，心力衰竭，,青光眼，尿潴留，口干,胺碘酮 100200,mg,光敏感，肺毒性，多发性神经病变，,尖端扭转型室速(罕见)，肝毒性,34,第,五,节：房 颤 的 药 物 治 疗,用于心室率控制的抗心律失常药物,药物 每天用量 可能存在的不良反应,地尔硫卓,120360,mg,低血压，传导阻滞，心衰,美托洛尔 25100,mg,低血压，传导阻滞，心衰，哮喘,心动过缓,维拉帕米 120360,mg,低血压，传导阻滞，心衰,西地兰 400750,mg,洋地黄中毒，传导阻滞，心动过缓，,胺碘酮 100200,mg,光敏感，肺毒性，多发性神经病变，,尖端扭转型室速(罕见)，肝毒性,35,第,五,节：房 颤 的 药 物 治 疗,药物治疗房颤的优、劣势比较,优 势,部分患者，特别是开始时有较高的疗效(120,ms,39,第七节、房颤伴二度房室传导阻（,AVB）,的诊断问题,心电图诊断房颤伴二度房室传导阻滞是心电图学一个,十分敏感又十分重要的问题。,说其敏感是指对这个问题一直存在着鲜明的截然有同,的观点；说其重要是指心电图的这一诊断对患者病情的,判断及指导治疗有着十分重要的意义。,40,（一）生理性传导阻滞,是指当心脏激动因遇到生理不应期而引,起的传导延缓或中断现象，心电图又称其为,干扰现象。当其与传导阻滞并存时可加重传,导阻滞的表现。,41,1、生理性二度,AVB,主要表现为一过性、间歇性二度一型,AVB，,偶可为二度二型,AVB。,常发生在夜间、,休息时、仰卧位时。运动、情绪激动、,使用阿托品后,AVB,消失。说明是迷走神经,张力增加的结果。,42,2、阵发性生理性三度,AVB,主要表现为干扰性房室分离。此时房率小于室率,43,（二）病理性,AVB,见于急性下壁或前壁缺血性心脏病或心肌梗死，右冠状动脉闭塞引起房室结供血障碍，以及各种原因引起的心肌炎性病变侵及房室传导系统所致。,二度一型常为一过性，预后较好。二度二型持续存在易发展为高度或三度,AVB，,预后差。,44,应当指出窦性心律时的二度,AVB,的相关概念及诊断思路完全不适合于房颤心律时。,房颤因快速的,f,波代替了窦性,P,波。因此不存在,P,与,QRS,之间直观的关系，使房颤时,AVB,的诊断变得复杂；,45,房颤伴一度,AVB：,心电图无法诊断,房颤伴三度,AVB：,心电图易诊断。当,QRS,节律变为缓慢而规整时即可诊断。,房颤伴二度,AVB,的诊断存在着争论。不少,文献提出下列诊断标准：,46,f,波数目与下传的,QRS,波的比例于10:1,且3次以上,平均心率50次/分,长,R-R,间歇1.5秒,且出现3次以上,交界性或室性逸搏出现3次以上,符合一条就可诊断,符合的条件愈多可,靠性愈大,47,有学者提出出现下列情况之一,提示房,颤合并二度,AVB:,窦性心律时持续性二度,AVB,发生房颤,时心室率50次/分,出现频发2.5秒的,R-R,长间歇,房颤合并过缓的交界性逸搏及逸搏心律,或室性逸搏心律,48,北京大学人民医院心脏电生理室常分成,三种有同临床情况而分别考虑:,、房颤伴重度二度,AVB,心电图表现为相隔间期较长而规律的室性逸搏,或交界性逸搏的,QRS,波占记录,QRS,波总数的50%以上,49,男性60岁。房颤、室性逸搏及逸搏心律。提示二度至高度房室传导阻滞,50,、房颤伴轻度二度,AVB,指心电图出现多次较长的,R-R,间期,房室结下传功,能暂持续障碍,出现逸搏。平均心率1.5秒的,R-R,间期;或仅仅12次的逸搏，但平均心率50次/分。,理论上诊断为房颤伴二度,AVB,成立，但为慎重起见,还应结合其它临床情况。,53,患者白天心率快，夜间心率慢。受迷走神经张力的影响,54,男性47岁。房颤心室率81次，偶见长间歇。,55,56,男性70岁，心平均室率81次/分，但出现8.16秒长间歇,提示间阵发性三度房室传导阻滞,57,第八节、房颤伴室内差传及室性早搏的鉴别,两者鉴别具有重要临床意义，前者多,为,未用洋地黄或用量不足,，后者可为,洋地,黄类药物过量,的早期表现。,室内差传的产生是因为室上性激动抵,达心室时,心室内传导系统(常为右束支或,左前分支)还处在前一次激动的相对不应期,造成心室除极时间及顺序改变。,58,59,60,鉴别要点 房颤伴差传 房颤伴室早,基础心率 偏快 偏慢,联律间期 较短而不固定 较固定,Ashman,现象 常有 不一定,起始向量 与基本的一致 多不一致,QRS,波 多呈三相,V1,呈,rsR,多呈单相或双相,QRS,形态 不一致 多一致,LBBB,图形 无 可有,RonT,现象 无 可有,61,V1,导联的,QRS,波呈,rSR,形时,房颤伴室内差,传的可能性室早的24倍;而呈,qR、RS,或,R,形时，,室早的可能性是室内差传的9倍。,室内差传宽,QRS,波联律间期不超过基本周期,的75%，即,R1-R2/R1-R175%。R2,为宽大畸形的,QRS,波，,R1-R2,为联律间期，,R1-R1,为紧靠联律间期前面的两个正常,QRS,波的,R-R,间期。,宽,QRS,波的电轴为无人区电轴时,（-90,180,)则为室性早搏,62,Af,伴室早,63,房颤伴室内差传蝉联现象时也应注意与,房颤伴短阵室性心动过速的鉴别。,64,第九节、预激综合征伴房颤的心电图,预激综合征合并房颤是一种严重的心律失常。,心电图特征是心室率快而不匀齐。可达180次/分以上，,甚至240次/分。,QRS,波群宽大畸形，具有预激综合征,的图形，起始部位粗钝，有,波。,QRS,波群易变性大，,心室率快时宽大畸形程度重，心室率慢时，预激波变,小，畸形程度减轻。,R-R,间期220,ms,时，易发生,心室,颤动。,65,66,女性75岁。心室律不等，间歇性,QRS,波群增宽，起始部位斜钝。,f,波不明显。为房颤伴间歇性预激综合征,67,女性29岁。风心病。心室率慢且较匀齐。提示房颤伴二度房室传导阻滞。频发多源性室性早搏。,