脑卒中一级预防.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,卒中一级预防,我国卒中负担沉重：卒中,高,居,我国居民死因首位,且患病率和死亡率仍呈一路攀升态势,死亡率（,1/10,万）,20032014,年中国居民,脑血管病死亡率变化趋势,中国心血管病报告,2015,患病率（,）,（年）,1993-2008,年中国城乡脑血管病患病率变化趋势,（年）,做好一级预防意义重大！,2015,中国脑血管病一级预防指南,.,中华神经科杂志,.,2015;48(8):629-41,减少,脑血管,病经济负担的最佳途径还是预防，特别应,强调一级预防,，,即针对脑血管病的危险因素积极地进行,早期干预预防，,减少卒中的,发生,循证不断丰富，,中外最新卒中一级预防指南相继更新,2014,AHA/ASA,卒中,一级预防,指南,1,2015,中国脑血管病,一级预防指南,2,1.,Meschia,JF,et al.,Stroke,.,2014 Dec;45(12):3754-832.,2.2015,中国脑血管病一级预防指南,.,中华神经科杂志,.,2015;48(8):629-41,主要内容,1,卒中,危险,因素,2,卒中,风险,评估,3,危险,因素,控制,4,抗栓,治疗,选择,5,动脉,狭窄,处理,主要内容,1,卒中,危险,因素,2,卒中,风险,评估,3,危险,因素,控制,4,抗栓,治疗选择,5,动脉,狭窄,处理,INTERSTROKE,：,人群卒中风险因素,危险因素,OR(99%CI),人群危险因素对卒中风险,之比,%(99%CI),高血压,2,64(2,26,3,08),34.6(30.4,39.1),吸烟,2,09,（,1,75,2,51,）,18.9(15.3,23.1),腰臀比,1,65,（,1,36,1,99,）,26.5(18.8,36.0),饮食风险评分,1,35,（,1,11,1,64,）,18.8(11.2,29.7),体力活动,0,69,（,0,53,0,90,）,28.5(14.5,48.5),糖尿病,1,36,（,1,10,1,68,）,5.0(26,9.5),酒精摄入,1,51,（,1,18,1,92,）,3.8(0.9,14.4),心源性因素,2,38,（,1,77,3,20,）,6.7(4.8,9.1),脂蛋白,B,与,A1,比值,1,89,（,1,49,2,40,）,24.9(15.7,37.1),心理应激,1,30,（,1,06,1,60,）,4.6(2.1,9.6),抑郁,1,35,（,1,10,1,66,）,5.2(2.7,9.8),Lancet.2010;376,112-123,卒中危险因素,Meschia JF,et al.,Stroke,.,2014 Dec;45(12):3754-832.,年龄,低出生体重,种族遗传因素,一般不可控危险因素,卒中危险因素,高血压,糖尿病,血脂异常,房颤,其他心脏病,吸烟,无症状颈动脉狭窄,营养与饮食,缺乏身体活动,肥胖,证据充分的可控危险因素,2015,中国脑血管病一级预防指南,.,中华神经科杂志,.,2015;48(8):629-41,卒中危险因素,证据欠充分的潜在可控危险因素,偏头痛、代谢综合征、饮酒、药物滥用、睡眠呼吸障碍、高同型半胱氨酸血症、高凝状态、炎症和感染,代谢综合征,饮酒,高同型半胱氨酸血症,睡眠呼吸紊乱,高凝状态,炎症和感染,偏头痛,证据,欠充分的潜在可控危险因素,2015,中国脑血管病一级预防指南,.,中华神经科杂志,.,2015;48(8):629-41,主要内容,1,卒中,危险,因素,2,卒中,风险,评估,3,危险,因素,控制,4,抗栓,治疗,选择,5,动脉,狭窄,处理,2015,中国新指南,增添首次卒中风险评估,2015,中国脑血管病,一级预防,指南,评估个体首次,发生卒中的,风险无论对患者,还是,对医护人员都是有帮助,的,使用,风险评估,工具,可,识别卒中高危人群,，,对高危个体可起到警示作用,，促使,他们,及早重视预防,并注意监测自身的危险,因素,，以及评价治疗和干预的,效果,2015,中国脑血管病一级预防指南,.,中华神经科杂志,.,2015;48(8):629-41,中国新指南推荐意见,使用经过验证,的卒中风险,评估,工具,有助于,识别卒中,高风险人群和可能从干预,治疗中,获益的人群，但对于筛检出的高危个体，具体,治疗还,应根据其整体风险状况确定个体化方案,(,级,推荐,，,B,级证据,),。,2015,中国脑血管病一级预防指南,.,中华神经科杂志,.,2015;48(8):629-41,主要内容,1,卒中,危险,因素,2,卒中,风险,评估,3,危险,因素,控制,4,抗栓,治疗,选择,5,动脉,狭窄,处理,健康生活方式,健康生活方式,对卒中高危人群,的一级预防作用,结果,：平均随访时间为,9.8,年，共确诊,1,062,例卒中事件。随着健康生活方式因子数的增加，总体卒中风险和各类卒中事件风险均随之下降。健康生活方式因子数为全部,5,种的男性患者相比,0,或,1,种因子的男性患者，总体卒中的多变量相对风险为,0.2895%,置信区间,0.14-0.55,，缺血性卒中和出血性卒中的多变量相对风险分别为,0.310.15-0.66,，,0.320.04-2.51,。,结论：,在卒中风险较高的男性患者人群中，,健康生活方式会使卒中风险大大降低。,Neurology.2015;84:2224-2228,高血压是卒中首要可控危险因素,Gaciong,Z,et al.,Curr,Hypertens,Rep.2013;15(6):559-74,全球,51%,的卒中死亡及,54%,的卒中发作均归因于高血压,BP,160/95mmHg,的高血压患者卒中发病率是血压正常者的,30,倍以上,卒中发病率,血压正常者,血压,160/95mmHg,者,30,倍,全球,51%,的卒中,死亡,归因于高血压,全球,54%,的卒中,发作,与,2010,中国指南不同，中美新指南,均推荐家庭自测血压和个体化治疗,积极推荐家庭自测血压,方式,以促进血压控制（,I,级推荐，,A,级证据）。,若能有效降压，各类抗高血压药物均,应,推荐以降低卒中风险。具体药物选择应基于患者特点和药物耐受性进行,个体化治疗,（,I,级推荐，,A,级证据）。,2014,AHA/ASA,卒中,一级预防,指南,1,2015,中国脑血管病,一级预防指南,2,1Meschia,JF,et al.,Stroke,.,2014 Dec;45(12):3754-832.,2.2015,中国脑血管病一级预防指南,.,中华神经科杂志,.,2015;48(8):629-41,为改善血压管理，推荐自我血压监测,（,I,级推荐，,A,级证据）。,成功降低血压在减少卒中方面比一个特定剂的选择更重要，在病人的特点和药物耐受性的基础上治疗应,个体化,（,I,级推荐，,A,级证据）。,2015,中国新指南关于高血压的推荐意见：,降压目标值,患者类型,推荐意见,普通高血压患者,应将血压降至,140/90mmHg,伴糖尿病或肾病的高血压患者,依据其危险分层及可耐受性,还,可进一步降低血压。,(I,级推荐，,A,级证据,),。,老年人（,65,岁）,收缩压可根据具体情况降至,150 mmHg(,I,级推荐，,A,级证据,),；但如能耐受，应进一步降低,(,I,级推荐,),2015,中国脑血管病一级预防指南,.,中华神经科杂志,.,2015;48(8):629-41,2015,中国新指南关于高血压的推荐意见：,特殊人群,降压目标值更新,2010,版推荐,伴有糖尿病或肾病患者最好降至,21,岁,),心脏健康生活习惯是,ASCVD,预防的基础。对于那些没有接受降脂药物治疗、不伴临床,ASCVD,或糖尿病且,LDL-C,70,-189mg/,dL,的,40-75,岁患者，每,4-6,年重新估算,10,年,ASCVD,风险,2013ACC,降低,成人,ASCVD,风险,胆固醇管理,指南,:,明确强化他汀治疗的,4,类,ASCVD,获益人群,临床,ASCVD,LDL-C190mg/dL,糖尿病,1,或,2,型,40-75,岁,估算,10,年,ASCVD,风险,7.5%,且年龄,40-75,岁,是,75,岁,高强度他汀,75,岁或不适合高强度他汀,中强度他汀,是,高强度他汀,是,中高强度他汀,是,中强度他汀,10,年,ASCVD,风险,7.5%,高强度他汀,否,根据汇总队列公式,估算,10,年,ASCVD,风险,否,他汀预防,ASCVD,获益尚不确定,30%-50%50%,高强度他汀,中强度他汀,LDL-C,降幅,Stone NJ,et al.J Am,Coll,Cardiol,.2014 Jul 1;63(25,Pt,B):2889-934,我国卒中二级预防指南,2014,版,和,2014 NLA,血脂异常管理建议指出,1,2,指南对于“中,-,高强度他汀”的定义,*,药理学研究证实，瑞舒伐他汀在亚裔人群的血药浓度是高加索人群的,2,倍,3,。瑞舒伐他汀,40mg,禁用于亚裔人群,4,中等强度：,LDL-C,降低,30%-50%,高强度：,LDL-C,降低,50%,高强度他汀治疗,中等强度他汀治疗,LDL-C,降幅,50%,的日剂量,LDL-C,降低30%-50%,的日剂量,阿托伐他汀,40-80mg,瑞舒伐他汀,20-40*mg,阿托伐他汀,10-20mg,氟伐他汀,40mg bid,氟伐他汀,XL 80mg,洛伐他汀,40mg,匹伐他汀,2-4mg,普伐他汀,40-80mg,瑞舒伐他汀,5-10mg,辛伐他汀,20-40mg,中华医学会神经病学分会 中华医学会神经病学分会脑血管病学组,.,中华神经科杂志,.2015,48(4):258-73,Jacobson TA,et al.J,Clin,Lipidol,.2014 Sep-Oct;8(5):473-88,2013 Crestor PI revised August 2013,瑞舒伐他汀,EMA,处方信息,Published 2013-7-21,www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/Referrals_document/Crestor_29/WC500010495.pdf,2014,英国,NICE,血脂指南,明确,推荐,阿托伐他汀作为心血管疾病预防的一线降脂治疗,Rabar S,et al.BMJ.2014 Jul 17;349:g4356,2014,年,7,月，英国,NICE,血脂指南发布，对心血管疾病一级,/,二级预防的他汀治疗策略提出新推荐：,阿托伐他汀在以下人群被作为一线推荐,*,在中国可根据患者实际情况酌情考虑使用合适剂量,人群,他汀推荐,一级预防,(,用,QRISK2,评估,10,年,CVD,风险,10%,的人群,),阿托伐他汀,20mg,1,型糖尿病,(,年龄,40,岁以上，或患病超过,10,年，或有确诊肾脏疾病，或伴有其它心血管危险因素的患者,),阿托伐他汀,20mg,2,型糖尿病,(,用,QRISK2,评估,10,年,CVD,风险,10%,的人群,),阿托伐他汀,20mg,二级预防,阿托伐他汀,80mg*,慢性肾脏疾病,(CKD),（心血管疾病的一级、二级预防）,(,eGFR,60 mL/min/1.73m,2,和,/,或蛋白尿,),阿托伐他汀,20mg,他,汀不,耐受,时,，可考虑非他汀类药物,对于,他汀类药物无法耐受的患者，可以考虑采用非他汀的降脂疗法，,例如,贝特类、,依,折麦布、烟酸等，但这些药物降低卒中风险的作用尚未得到证实（级推荐，,C,级证据,）,可以,考虑将烟酸用于,HDL-C,降低或脂蛋白（,a,）升高者，但其对预防缺血性卒中的作用尚未得到证实。因烟酸治疗有增加肌病的风险，应谨慎使用,（,B,级证据）,。,可考虑,贝特,类,药物,用于,高甘油三酯血症患者，但其对缺血性卒中预防的有效性尚未得到证实（级推荐，,C,级证据）。,2015,中国脑血管病一级预防指南,.,中华神经科杂志,.,2015;48(8):629-41,吸烟是卒中的重要危险因素,Rodriguez,BL,et,al,.Stroke,.2002,Jan;33(1)230-6,He,Y,et,al,.Circulation,.2008 Oct 7;118(15):1535-40,主动吸烟,1,被动吸烟,2,1.7,倍*,RR=1.7,(,95%CI:1.5-2.0),P,0.001,缺血性卒中,1.56,倍*,RR=1.56,(,95%CI:1.03-2.35),P=0.035,缺血,性卒中,*调整危险因素后的,RR,值,*与未被动吸烟者相比,一项基于人群的横断面研究，共纳入,1209,名从未吸烟的女性，评估暴露于二手烟（被动吸烟）与外周动脉疾病和卒中风险之间的相关性。,一项为期,20,年的随访研究，分析了来源于,Framingham,研究（,N=1216,）,Honolulu,心脏项目,（,N=7589,）,中男性住院期间卒中风险因素。,吸烟,吸烟者应戒烟，动员全社会参与，在社区人群中采用综合性控烟措施对吸烟者进行干预，包括：心理辅导、尼古丁替代疗法、口服戒烟药物等（,I,级推荐，,A,级证据）。,不吸烟者,应避免被动吸烟,（,I,级推荐，,B,级证据）。,继续加强,宣传教育,，提高公众对主动与被动吸烟危险性的认识。促进各地政府部门尽快制定公共场所禁止吸烟法规；在办公室、会议室、飞机、火车等公共场所设立禁烟区和特定吸烟区，以减少吸烟的危害（,级推荐；,B,级证据）。,2015,中国脑血管病一级预防指南,.,中华神经科杂志,.,2015;48(8):629-41,推荐意见,饮食和营养,根据美国饮食指南，推荐减少钠摄入并增加钾摄入以降低,血压（,类,；,A,级证据）,DASH,饮食强调，增加水果、蔬菜和低脂乳制品的摄入并减少饱和脂肪酸的摄入，可降低,血压（,类,；,A,级证据）,富含水果和蔬菜故而含钾量高的膳食，是有益的，可降低卒中,风险（,类,；,B,级证据）,可考虑添加坚果的地中海饮食，以降低卒中风险（,b,类；,B,级证据）,推荐意见,每日饮食种类,应,多样化,，使能量和营养的摄入趋于合理；采用包括水果、蔬菜和低脂奶制品以及总脂肪和饱和脂肪含量较低的均衡食谱,I,级推荐，,A,级证据,),。,建议,降低钠,摄入量和,增加钾,摄入量，有益于降低血压，从而降低卒中风险。推荐的食盐,摄入量,6g,d,，钾摄入量,4.7g/d(I,级推荐，,A,级证据,),。,强调增加水果、蔬菜和低脂肪奶制品的摄入并减少饱和脂肪的摄入：每日总脂肪摄入量应,总热量的,30,，饱和脂肪,10,）（包括没有具体的卒中）预防性使用阿司匹林是合理的，,其获益超过与治疗相关的风险,(,IIa,/A),对于女性糖尿病患者，阿司匹林,（每天,81,毫克或,100,毫克隔日）,作为卒中的一级预防其获益会超过与治疗相关的风险,(,IIa,/B),2015,中国,脑血管病,一级预防指南,2,在卒中,风险足够高,(,10,年心脑血管事件风险为,6,10,),的个体中，,可以使用阿司匹林进行脑血管病预防,。对,更高风险的患者,(10,年心脑血管事件风险,10,),，使用,阿司匹林预防脑血管疾病是合理的，其获益远超过风险,(,级推荐，,A,级证据,),。,中美新,指南关于慢性肾病患者,应用抗血小板药物的推荐意见,推荐意见,2014 AHA/ASA,卒中一级预防指南,1,慢性肾脏病患者,（,eGFR,45ml/min/1.73m,2,），,可考虑,阿司匹林作为卒中一级预防（,IIb,/C,）；但,并不适用于严重的肾脏疾病,（,CKD4,或,CKD5,期，即,eGFR,30ml/min/173m,2,）,2015,中国,脑血管病,一级预防指南,2,可以考虑阿司匹林,用于预防,慢性肾病患者,(,肾小球滤过率,45ml/min/1.73m,2,）,首次卒中的发生,(,级推荐，,C,级证,据,),。但这一建议,并不适用于严重肾病患者,(4,或,5,期，肾小球滤过率,30,ml/min/1.73m,2,),。,1.,Meschia JF et al.,Stroke,.,2014 Dec;45(12):3754-832.,2.2015,中国脑血管病一级预防指南,.,中华神经科杂志,.,2015;48(8):629-41,Lancet 2001;357:89,95,抗血小板药物,低剂量阿司匹林和维生素,E,用于心血管风险人群的随机临床试验,抗血小板药物,主要复合终点,心血管死亡,主要终点和心血管死亡的,Kaplan-,Meler,生存曲线,（心血管死亡、非致死性心肌梗死、非致死性卒中）,Lancet 2001;357:89,95,抗血小板药物,对于有,1,个主要风险因素的心血管风险人群（包括女性和男性患者），低剂量阿司匹林联合特异性治疗可提供额外的预防作用，安全性良好。对于,维生素,E,，,虽然本研究结果与其他已发表的大型二级预防试验得到的阴性结果一致，但实际上维生素,E,对于心血管疾病的一级预防疗效尚无结论。,Lancet 2001;357:89,95,抗血小板药物,低剂量阿司匹林用于女性患者心血管疾病一级预防的随机试验,Ridker,PM.N,Engl,J,Med.2005;352(13),:,1293-1304,阿司匹林使女性,脑,卒中,降低,17,缺血性卒中风险降低,24%,随访时间（年）,随访时间（年）,随访时间（年）,随访时间（年）,缺血性卒中累计发生率,出血性卒中累计发生率,卒中累计发生率,心肌梗死累计发生率,Ridker,PM.N,Engl,J,Med.2005;352(13),:,1293-1304,17%,24%,来自,6,项研究的荟萃分析结果：,阿司匹林在不同性别患者中对心梗和卒中的一级预防作用,女性患者的心肌梗死相对风险,男性患者的心肌梗死相对风险,男性患者的卒中相对风险,女性患者的卒中相对风险,Ridker,PM.N,Engl,J,Med.2005;352(13),:,1293-1304,不良反应,不良反应的发生率和相对风险*,Ridker,PM.N,Engl,J,Med.2005;352(13),:,1293-1304,研究结论,结论：,在这项女性患者的大型一级预防试验中，,阿司匹林降低了卒中风险，,但对心肌梗死风险或心血管死亡风险无影响，因此对主要终点无显著性影响。,Ridker,PM.N,Engl,J,Med.2005;352(13),:,1293-1304,Ogawa,H,et al.JAMA,.2008;300(18):2134-2141,抗血小板药物,低剂量阿司匹林用于,2,型糖尿病患者动脉粥样硬化事件的一级预防作用,结论,在本研究中，,低剂量阿司匹林,用于一级预防,未能降低,2,型糖尿病患者的心血管事件风险,Lancet 2009;373:1849,60,抗血小板药物,阿司匹林用于血管疾病的一级和二级预防：,综合各随机试验数据的荟萃分析,说明,对于无既往疾病史的患者，阿司匹林一级预防能否减少闭塞事件的净获益价值尚不确定，仍需要进一步的研究来权衡其获益,vs,增加主要出血事件的作用,抗血小板药物,阿司匹林对血管和非血管终点的影响：,随机对照试验的荟萃分析,Arch Intern Med.,2012;172(3,):,209-216.,抗血小板药物,Arch Intern Med.,2012;172(3,):,209-216.,抗血小板药物,结论：,在既往无,CVD,病史的人群中，,尽管阿司匹林预防能大大降低非致死性心梗（,MI,），但却不能减少心血管死亡或癌症死亡率,。而且，鉴于这些获益会被临床出血性事件进一步抵消，因此,不推荐常规使用阿司匹林进行一级预防,，应基于不同病例作出个性化治疗决策,Arch Intern Med.,2012;172(3,):,209-216.,抗血小板药物,阿司匹林用于心血管疾病一级预防,欧洲心脏病学会血栓工作组意见书,阿司匹林一级预防试验,J Am,Coll,Cardiol,2014;64:319-27.,抗血小板药物,J Am,Coll,Cardiol,2014;64:319-27.,ESC,血栓,工作组建议：,“,对于心血管病高危者,，使用,低剂量的阿司匹林用于一级预防,。高危的定义,为,2,个主要心血管,事件（死亡、,心肌梗死或卒中,）,/100,人年，且不增加出血,风险,”,JAMA.2014 Dec 17;312(23):2510-20.,抗血小板药物,随机临床试验：针对有动脉粥样硬化危险因素、年龄,60,岁的日本患者，低剂量阿司匹林对心血管事件的一级预防作用,抗血小板药物,出现主要终点事件的患者百分比,事件发生时间（年）,JAMA.2014 Dec 17;312(23):2510-20.,抗血小板药物,有多个动脉粥样硬化危险因素的老年日本患者中胃肠道不良事件的发生率：服用或不服用阿司匹林（随机化人群）,JAMA.2014 Dec 17;312(23):2510-20.,抗血小板药物,结论：,在有动脉粥样硬化危险因素的,60,岁或以上日本患者中，,低剂量阿司匹林,每日给药一次,不能,显著降低心血管死亡、非致死性卒中、非致死性心肌梗死的复合终点风险,JAMA.2014 Dec 17;312(23):2510-20.,房颤可显著增加卒中风险,我国,14,个省市共,29 079,人的,流行病学,调查资料显示,，心房颤动,患者,的卒中发生率,达,12,.,1,，明显高于非,心房颤动人群的,2,.,3,(,P0,.,01),。,中华,内科,杂志,;2004:43(7),:,491-494,卒中发生率（,%,）,P70,),，在有条件的医院,(,围手术期卒中和死亡发生率,70,),，在有条件的医院可以考虑行预防性,CAS(,级推荐，,B,级证据,),，但,CAS,与单纯药物治疗相比的有效性尚未得到充分证实。,对无症状颈动脉狭窄,50,的患者，建议在有条件的医院定期进行超声随访，评估疾病的进展,(,级推荐，,c,级证据,),。,中国脑血管病一级预防指南,2015.,中华神经科杂志,.2015;48(8):629-43,总 结,重视卒中风险,评估,提倡健康,生活方式,规范控制危险,因素,严格抗栓治疗指,征,循证选择,介入治疗,谢 谢！,