ICU中血液净化的应用指南.pptx

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,ICU,中血液净化的应用指南,第一页，共四十七页。,一、血液净化的相关概念,第二页，共四十七页。,本指南仅对ICU中应用最多的肾脏替代治疗RRT,RRT是利用血液净化技术去除溶质，以替代受损肾功能以及对脏器功能起保护支持作用的治疗方法,第三页，共四十七页。,RRT的适应症,主要用于治疗重症急性肾功能衰竭患者以及全身过度炎症反响(如严重创伤、重症急性胰腺炎等)、脓毒血症、中毒和多脏器功能衰竭等危重症的救治。另外，对重症患者并发的特殊情况，如严重电解质紊乱、过高热等，RRT也能显示良好疗效。,第四页，共四十七页。,根本模式,血液透析hemodialysis，HD：主要通过弥散机制去除物质，小分子物质去除效率较高；,血液滤过hemofiltration，HF：主要通过对流机制去除溶质和水分，对炎症介质等中分子物质的去除效率优于透析；,血液透析滤过hemodiafiltration，HDF：可通过弥散和对流两种机制去除溶质。,滤过膜的吸附作用是RRT的第三种溶质去除机制，局部炎症介质、内素素、药物和毒物可能通过该作用去除。,第五页，共四十七页。,对流 对流作用使溶质随血流移动，即“溶剂拖移,跨膜压,(TMP):,半透膜两侧的压力差,溶质的移动,随溶剂移动,从压力高的一侧向压力低的一侧,第六页，共四十七页。,弥散作用的原理 浓度梯度,半透膜两侧的溶质浓度梯度,溶质的移动,从浓度高的一侧向浓度低的一侧,浓度差消失时溶质的移动停止,第七页，共四十七页。,间断性肾脏替代治疗(intermittent renal replacement therapy,IRRT)单次治疗持续时间 24h；,包括间断血液透析(IHD、间断血液透析滤过IHDF、缓慢低效血液透析SLED、脉冲式高流量血液滤过PHVHF及短时血液滤过(SVVH)等；,连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy,CRRT)：治疗持续时间 24h的RRT。,包括持续血液透析CHD、持续血液滤过CHF、持续血液透析滤过CHDF及缓慢连续超滤SCUF等。,第八页，共四十七页。,几种常用方式的比较,方式 原理 补充液体 去除物质,CVVH 对流为主 置换液(分 小、中、大分子物质,压力梯度(TMP)前、后稀 (水溶性),为驱动力 释法),CVVHD 弥散为主 透析液 小分子物质(水溶性),浓度梯度 (同置换,为驱动力 液成分,CVVHDF 对流+弥散 透析液 大、中、小分子物质去除能力 置换液 60s或24 h内曾发生出血者在接受RRT治疗时)，应首先考虑局部抗凝。如无相关技术和条件时可采取无抗凝剂方法。,第十九页，共四十七页。,普通肝素抗凝,首次负荷剂量2 0005 000 IU静注，维持剂量500-2 000 IU/h；或负荷剂量2530 IU/kg静注，然后以510 IU/kgh的速度持续静脉输注。,需每46 h监测APTT，据此调整普通肝素用量，以保证APTT维持在正常值的11.4倍。,推荐意见5,无活动性出血且基线凝血指标根本正常患者的RRT,可采用普通肝素全身抗凝，并依据APTT或ACT调整剂量 E级,第二十页，共四十七页。,普通肝素抗凝,对有出血风险的患者可采用局部抗凝；,一般以10001666IU/h滤器前持续输注，并在滤器后按1mg:100IU鱼精蛋白：肝素比例持续输注鱼精蛋白，使滤器前ACT250s和患者外周血ACT160mmol/L或39.,可为 ICU患者血流动力学监测和治疗需要的血管通路让出锁骨下静脉、颈内静脉,二是非肾脏疾病或肾功损害的重病症态，主要用于器官功能不全支持、稳定内环境、免疫调节等,血液滤过的目的是为调控过度全身炎症反响。,严格无菌操作是防止感染的主要措施,重症患者RRT治疗建立血管通路首选股静脉置管。,置换液在滤器后静脉管路输入,血液滤过hemofiltration，HF：主要通过对流机制去除溶质和水分，对炎症介质等中分子物质的去除效率优于透析；,第三十九页，共四十七页。,连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy,CRRT)：治疗持续时间 24h的RRT。,另外，对重症患者并发的特殊情况，如严重电解质紊乱、过高热等，RRT也能显示良好疗效。,可为 ICU患者血流动力学监测和治疗需要的血管通路让出锁骨下静脉、颈内静脉,股静脉：压迫止血效果好，血肿发生率低，且其导管相关感染CRBI的发生率低，穿刺方便、技术要求低；,血透开始采取低血流速率,前列腺素,前列腺素也可抗凝，但注意血液动力学,级,第二十三页，共四十七页。,四柠檬酸钠,采用 4%柠檬酸钠溶液，将其输注入体外管路动脉端，在血液回流到体内前参加钙离子以拮抗其抗凝活性。使滤器后血钙浓度应保持在0.250.4mmol/L,文献报道，柠檬酸钠局部抗凝可降低危及生命大出血的发生率。,推荐意见6,高出血风险患者RRT可采用柠檬酸钠局部抗凝并注意监测离子钙浓度。A级,第二十四页，共四十七页。,五无抗凝剂的RRT,高出血风险的患者进行无抗凝剂CRRT，应注意肝素生理盐水预冲管路、置换液前稀释和高血流量200300mL/min，以减少凝血可能。,推荐意见7,高出血风险患者的CRRT建议局部抗凝，如无局部抗凝条件可采用非抗凝策略。D级,第二十五页，共四十七页。,第三局部 CRRT治疗决策：治疗时机、模式,第二十六页，共四十七页。,治疗指征,一是重症患者并发肾功能损害；二是非肾脏疾病或肾功损害的重病症态，主要用于器官功能不全支持、稳定内环境、免疫调节等,第二十七页，共四十七页。,急性肾功能衰竭,1.治疗时机：,ARF的指征包括：非梗阻性少尿(UO30mmol/L)、药物应用过量且可被透析去除、高钾血症(K+6.5mmol/L)疑心与尿毒症有关的心内膜炎、脑病、神经系统病变或肌病、严重的钠离子紊乱(血Na+160mmol/L或39.5)、病理性凝血障碍需要大量血制品。符合上述标准中任何1项，即可开始CRRT，而符合 2项时必须开始CRRT。,第二十八页，共四十七页。,2.模式选择：,采用CVVH治疗的ARF患者肾功能恢复率显著增高，更适合热卡需求高、血液动力学不稳定的患者；而IHD的优点主要是快速去除电解质和代谢产物,推荐意见,9,重症患者合并,ARF,的肾替代治疗模式推荐,CRRTD,级,第二十九页，共四十七页。,(3)IHD,每天接受IHD可更好的控制氮质血症，每天接受IHD治疗的患者，其存活率显著高于隔天治疗患者 I级,第三十页，共四十七页。,全身感染,全身感染患者采用高流量血液滤过(HVHF)对改善预后是有益的,可以去除过多的炎症介质，显著改善感染性休克患者的血液动力学和提高生存率,推荐意见11,HVHF用于感染性休克的辅助治疗时，建议剂量不低于45ml/kg/h。D级,第三十一页，共四十七页。,全身炎症反响综合征,重症急性胰腺炎SAP早期和创伤早期是全身炎症反响综合征SIRS的常见病因,血液滤过的目的是为调控过度全身炎症反响。,第三十二页，共四十七页。,重症急性胰腺炎早期,时机与指征,距发病时间72小时内,明显缩短患者腹痛、压痛和腹胀时间，平均住院天数和费用也显著降低,推荐意见12,适合非手术治疗的SAP患者宜尽早接受血液滤过。C级,第三十三页，共四十七页。,模式,CVVH更适用于爆发性胰腺炎FAP，治愈率显著高于SVVH,推荐意见13SVVH和CVVH可用作重症急性胰腺炎的辅助治疗C级,第三十四页，共四十七页。,心脏手术后,心脏手术患者在手术前后多伴有缺血导致的脏器损伤,积极地接受CRRT(CVVH、CVVHDF、CVVHD)治疗的患者，有助于代谢和血容量稳定而不引起血液动力学的紊乱,第三十五页，共四十七页。,重度血钠异常,高钠和低钠血症均可接受RRT治疗，但时机难定,急性低钠血症48小时内血钠降至120mmol/L以下，假设有癫痫发作，那么应在1小时内提高血清钠5mmol/L，然后以12mmol/L/h的速率将血钠提高到130mmol/L，然后维持在130135mmol/L水平。,治疗慢性低钠血症时，第一个24h内血清钠上升速度不能超过12mmol/L，此后每24h不超过8 mmol/L；超越此范围可引起桥脑脱髓鞘样病变。,治疗高钠血症时，血钠降低的幅度应限制在每24h降低10%以内，以防止脑水肿和颅内高压。,CVVHDF调整血钠速率较快，应注意,第三十六页，共四十七页。,顽固性心力衰竭,血滤组治疗的患者，体重、血尿素氮显著降低，左心射血分数和尿钠均显著增加。级,血滤组的体重降低和液体净丧失量显著高于利尿组；呼吸困难评分无差异。级,推荐意见,15,顽固性心力衰竭可选用血液滤过治疗。,B,级,第三十七页，共四十七页。,一是重症患者并发肾功能损害；,连续性肾脏替代治疗是危重症抢救中最常用的血液净化技术之一，是模仿肾小球的滤过原理。,或负荷剂量2530 IU/kg静注，然后以510 IU/kgh的速度持续静脉输注。,第三十九页，共四十七页。,严格无菌操作是防止感染的主要措施,压力梯度(TMP)前、后稀 (水溶性),置换液在滤器后静脉管路输入,采用CVVH治疗的ARF患者肾功能恢复率显著增高，更适合热卡需求高、血液动力学不稳定的患者；,可为 ICU患者血流动力学监测和治疗需要的血管通路让出锁骨下静脉、颈内静脉。,血液透析hemodialysis，HD：主要通过弥散机制去除物质，小分子物质去除效率较高；,第十一页，共四十七页。,治疗相关并发症，如低温、贫血、低血容量、低血压；,重症急性胰腺炎SAP早期和创伤早期是全身炎症反响综合征SIRS的常见病因,横纹肌溶解,横纹肌溶解可由挤压综合征、病毒性肌炎、他汀类药物、结缔组织病以及过度运动等所导致。,血液滤过可加快肌红蛋白去除,推荐意见,16,横纹肌溶解患者，应尽早采取血液滤过治疗。,C,级,第三十八页，共四十七页。,中毒,植物毒素(如蝇蕈毒素)、动物毒素(如蛇毒)、细菌毒素和各类农药以及医用药物中毒,1.血液灌流(HP),2.CRRT：,可采用的模式有CVVH(毒鼠强)、低流量血液透析(如丙戊酸钠中毒)、血液透析序贯CVVHD(如金属锂中毒)、高效血液透析(万古霉素过量)、CAVHD(如乙二醇中毒)等。,第三十九页，共四十七页。,第四局部 治疗过程中的监测和并发症处理,第四十页，共四十七页。,一、监测,血流动力学：IHD出现低血压机率较大；保持适度负平衡,体液量监测：正水平衡病人死亡率增高,凝血功能监测,RRT中血电解质和血糖监测,第四十一页，共四十七页。,二、并发症预防和处理,抗凝相关并发症，如出血和肝素诱导的血小板减少症(HIT)；,血管导管相关并发症，如全身感染、栓塞、动静脉漏、心律失常、气胸、疼痛、管路脱开、血管撕裂等；,体外管路相关并发症，如膜反响：缓激肽释放、恶心、过敏反响；气体栓塞；,治疗相关并发症，如低温、贫血、低血容量、低血压；酸碱、电解质异常：低磷血症、低钾血症、酸中毒、碱中毒；代谢：脂质；药物相关：药物动力学改变等第四十二页，共四十七页。,低血压,血液透析模式下的常见。,与膜相关的缓激肽激活、补体系统激活有关；过敏反响,预防措施：采用生物相容性高的滤器或透析器；血透开始采取低血流速率,几种常见严重并发症,第四十三页，共四十七页。,感染,管道连接、取样、置换液和血滤器更换是外源性污染的主要原因,透析液或置换液被污染可引起严重的血流感染,严格无菌操作是防止感染的主要措施,第四十四页，共四十七页。,血小板降低,血流速度越快，血小板黏附越少,对血小板降低的患者采用高血流量可以降低血小板的黏附,第四十五页，共四十七页。,谢谢,第四十六页，共四十七页。,内容总结,ICU中血液净化的应用指南。可为 ICU患者血流动力学监测和治疗需要的血管通路让出锁骨下静脉、颈内静脉。滤膜分为未修饰纤维素膜、修饰纤维素膜和合成膜等三大类型。血滤器的通透性：高通透性利于去除炎症介质。应用抗凝剂的CRRT，不建议常规应用生理盐水间断冲洗管路。心脏手术患者在手术前后多伴有缺血导致的脏器损伤。药物相关：药物动力学改变等。谢谢,第四十七页，共四十七页。,