Fleischner学会CT偶发肺结节处理指南.pptx

2018/12/6 Thursday,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,Fleischner学会CT偶发肺结节处理指南,学习笔记,Fleischner学会CT偶发肺结节处理指南,Fleischner学会,2005年发布了肺实性结节的处理指南,2013年发布了肺亚实性结节处理指南,2017年，补充了新近的研究数据，发布了肺偶,发结节的处理指南,Guidelines for Management of Small Pulmonary Nodules Detected on CI Scans:A Statement from the,at CTA Siatement from the Fescimer sooely 20,05,Recommendations for theManagement of Subsolid,Pulmonary Nodules Detectedat CT:A S,t,atement from the Fescimer sooely 2013,Fleischner学会CT偶发肺结节处理指南,Fleischner学会2017指南对以往的变更,增大了需要定期随访结节的最小尺寸,推荐CT随访时间以段时间取代时间点,适用于35岁以上CT偶然发现的肺结节处理,不适用于,35岁以下的儿童及青年人,患有原发肿瘤并存在肺部转移瘤风险者,免疫功能不全且存在肺感染风险者,Fleischner学会CT偶发肺结节处理指南,Fleischner学会CT偶发肺结节处理指南,Fleischner学会CT偶发肺结节处理指南,常规建议,层厚1.5mm的连续薄层图像（1.0mm为优）,常规轴位图像+矢状位、冠状位重组,若首次发现偶发结节采用了厚层CT检查，则推,荐短期内复查薄层CT，以作为日后对比的基线,偶发结节随访推荐低剂量CT,结节测量采用平均直径（最大直径及最小直径,的均值），测量涵盖轴、矢状及冠状位,测量结果精确到毫米,Fleischner学会CT偶发肺结节处理指南,层厚1mm的CT横断位图像显示一边界光滑的实性结节，其内可见,钙化及脂肪密度影，符合肺错构瘤影像学表现，不推荐进一步随访,Fleischner学会CT偶发肺结节处理指南,边界光滑的实性结节伴中央钙化，为,典型的已愈合肉芽肿影像学表现，不,推荐进一步随访,边界光滑的实性结节伴层状钙化，为不典型的已愈合肉芽肿影像学表现，不推荐进一步随访,Fleischner学会CT偶发肺结节处理指南,5m,m,层厚CT横断位图像显示左下叶一结节，似为纯磨玻璃密度结节,同层面1m,m,层厚图像揭示其为部分实性的磨玻璃密度结节，内含囊性成分,Fleischner学会CT偶发肺结节处理指南,层厚1mm的CT横断位图像显示CT水平裂旁一结节样密影,CT,冠状位重组图像显示其为一良性的,线状疤痕或淋巴组织，多平面重组观,察有利于对叶裂病变的鉴别诊断,Fleischner学会CT偶发肺结节处理指南,单发非钙化实性结节（低风险患者，直径6mm）,无需常规随访,目前缺少此组患者肺癌发生率的可靠证据,但在高风险患者中，直径6mm、非钙化实性,结节肺癌发生率低于1%,低风险患者中肺癌发生率远低于高风险患者,从而推论，低风险患者肺癌发生率远远低于1%，,因而无需进行常规CT随访,Fleischner学会CT偶发肺结节处理指南,单发非钙化实性结节（高风险患者，直径omm),部分需要常规随访；部分不需要,形态学可疑恶性和/或病灶位于上叶者，综合,考虑合并症和患者意愿，推荐12个月后随访CT,虽然高风险患者，直径8mm）,推荐第3个月进行CT随访,同时结合PET/CT和/或组织活检,对于上述技术的选择，应根据参考结节的大小、,形态、患者的合并症及其他因素等等,8mm直径此类结节肺癌发生率仅约为3%，但对,特定患者而言，肺癌风险可以明显高于3%,随着结节增大，其形态学特点则愈发明显，对,其处理则应更多参照其形态学特点而非其大小,Fleischner学会CT偶发肺结节处理指南,实性结节密度测量的问题,密度测量推荐采用薄层非锐化图像（软组织,窗）；小ROl；判断结节内钙化及脂肪成分,注意即使定期校正，也难以避免不同CT设备、,滤过函数及患者体位带来的测量结果细微变化,测量图像避免采用边缘增强的滤过函数（肺算,法或骨算法）,锐化后图像会出现密度增高的假象；而线束硬,化伪影则带来图像密度值测量的误差,Fleischner学会CT偶发肺结节处理指南,CT图像显示一三角形胸膜下实性结节，并可见线样影延伸至胸膜面，为典型肺内淋巴结，无需随访,经左肺上叶层厚1mm的CT横断位图像显示一实性结节，周边可见毛刺，手术病理显示为浸润性腺癌,Fleischner学会CT偶发肺结节处理指南,层厚1mm的CT横断位图像显示右肺下叶囊腔壁随,访10个月增厚，手术病理显示为浸润性腺癌,Fleischner学会CT偶发肺结节处理指南,多发非钙化实性结节（直径6mm),低风险患者不推荐常规随访；高风险患者考虑,在第12月进行随访,临床常见，多良性起源,常为既往感染治愈后残留的肉芽肿（特别是在,地方性真菌感染的地区，如球孢子菌病、组织,胞浆菌病及芽生菌病等*）或肺内淋巴结,有感染的临床证据及免疫缺陷者应首先考虑活,动性感染，而非肿瘤，并应进行短期随访,Fleischner学会CT偶发肺结节处理指南,多发非钙化实性结节（至少有1个6mm）,推荐第36个月随访，并可据风险评估决定是,否在第1824个月进行第二次随访（高危组）,较大或可疑恶性结节（dominant nodule），此,结节应按照单发实性结节处理,周围肺区分布和/或肺下野分布为主，且大小,不等，应首先考虑转移瘤；多3个月迅速增大NELSON实验证明结节总数14个原发癌可能性,大，5个以上则更倾向于感染性肉芽肿,Fleischner学会CT偶发肺结节处理指南,CT示双下肺野分布为主多发大小不等实性结节，为甲状腺癌肺转移,Fleischner学会CT偶发肺结节处理指南,单发纯磨玻璃密度结节（直径6mm）实行保,守监测策略，而我们仍推荐首次随访应在第6个,月，特别是那些具有危险因素的结节，危险因素,包括直径较大（特别是大于10mm)及出现空泡征,不安患者可提前随访，此指南并非不允许对个例,缩短随访时间及间隔，应结合临床实际需要而定,Fleischner学会CT偶发肺结节处理指南,单发部分实性结节（直径6mm),不推荐常规随访,因为在实际工作中，上述小结节中的离散的实,性成分难以认定，故应按照相同大小的纯磨玻,璃密度结节处理（如前所述建议）,单发部分实性结节（直径6mm),推荐首次第36个月随访，并进行为期5年的,年度随访,Fleischner学会CT偶发肺结节处理指南,单发部分实性结节（直径6mm),实性成分8mm，则推荐PET-CT、,肺活检或肺切除术,大量证据表明实性成分越多，其浸润和转移的,风险越大，实性成分大于5mm与局部浸润相关，,即腺癌最新分期T期的临界值,Fleischner学会CT偶发肺结节处理指南,1mm层厚轴位CT示左上叶直径10mm的磨玻璃密度结节（箭），4个月后,随访CT示病灶未经治疗在间隔期内消散，提示良性病变如局部感染,Fleischner学会CT偶发肺结节处理指南,1mm层厚轴位CT示右上叶直径6mm的部分实性结节其实性成分小,于4mm（箭），6个月后随访CT示病灶完全吸收，符合良性病变,Fleischner学会CT偶发肺结节处理指南,1mm层厚轴位CT示右下叶背段高度可疑恶性的部分实性结节（箭），,病变较大，磨玻璃密度伴实性成分等形态学表现，3个月后随访,CT示实性成分明显增多，手术证实为浸润性腺癌,Fleischner学会CT偶发肺结节处理指南,多发亚实性结节（直径6mm）,推荐在第36个月随访，若病灶保持不变，应,在第2年及第4年随访以观察其稳定性,多发亚实性结节，包括纯磨玻璃密度结节及实,性成分omm部分实性结节，当诊断不明且不,能除外肿瘤性病因时，应短期随访（36个月）,若病灶稳定则推荐在第2年、第4年随访，以确,定其有无生长性及AlS、MIA的可能性,Fleischner学会CT偶发肺结节处理指南,多发亚实性结节（至少1个直径6mm）,如病灶在36个月随访仍然存在，应考虑到多,原发腺癌,应以最可疑病灶（不一定是最大者）来决定处,理方案，应考虑到感染因素,对主要病灶确定介入或手术治疗方案要考虑其,他潜在结节的生长可能以及治疗需要,Fleischner学会CT偶发肺结节处理指南,1mm层厚轴位CT示双肺上叶多发大小不等的亚实性结节，左肺上叶可见至少1,个高度可疑恶性的部分实性结节（病变较大，磨玻璃密度伴实性成分等形态,学表现），首次随访应36个月，同一次检查更上方层面显示右肺上叶另一,高度可疑结节，分叶且直径10mm，亦应随访，本例最应先考虑多原发肺腺癌,Fleischner学会CT偶发肺结节处理指南,恶性病变的危险因素,结节的大小与形态,结节的位置,结节的数量,结节的增长率,肺气肿和纤维化,年龄，性别，种族，和家族史,烟草和其他吸入的致癌物,Fleischner学会CT偶发肺结节处理指南,结节的大小与形态,结节的大小与恶性的风险有明确的相关性,本指南将结节分为实性、纯磨玻璃和部分实性,结节，这一区分标准依然存在争议（组间及组,内、肺窗及纵隔窗、滤过函数及小的实性成分）,对部分实性结节，最好在肺窗及边缘强化（锐,化）滤过的条件下进行主观评估，以判断结节,是否有实性成分及其大小,毛刺为癌症的风险因素，但如何界定有否毛刺,征尚不明确,Fleischner学会CT偶发肺结节处理指南,结节的位置,肺癌好发于肺上叶，尤其右侧,腺癌和转移癌趋向外周；鳞癌趋向肺门区,小实性结节肺裂周围或胸膜下常为肺内淋巴结,结节的数量,NELSON研究，结节总数为14个时，原发性肺,癌的风险随着结节数目的增大而增大高；但计数,为5个以上时，风险反而降低,PanCan研究，当与单个结节所带来的风险比较,时，多发结节的癌症风险反而较低,Fleischner学会CT偶发肺结节处理指南,结节的生长率,肺癌依据形态及组织学不同，生长率的差异很,大，制定随访间隔需考虑结节潜在生长的可能性,半自动结节容积测定对监测结节增长有较高的,敏感性,实性肺癌结节的容积倍增时间已经明确（容积,增大1倍相当于直径增加26%），倍增时间幅度在,100400天之间的占大多数,亚实性肺癌结节，惰性生长非常普遍，平均倍,增时间大约35年,推荐对亚实性结节采取首次随访间隔较实性结,节延迟，总随访时间较实性结节延长,Fleischner学会CT偶发肺结节处理指南,肺癌筛查中随访间隔选择的注意事项,尽量减少随访次数,降低在确诊之前CT随访期中间因肺癌生长而出,现其肺癌分期进展的可能性注意已经发现结节的潜在生长性的评估,此筛查手段发现结节细微变化的能力,Fleischner学会CT偶发肺结节处理指南,肺气肿和肺纤维化,对肺癌来说，CT影像上出现肺气肿是一个独立,风险因子，有研究显示，小叶中央型肺气肿严重,程度的增加，与肺癌风险增加有关,肺纤维化，尤其是特发性肺纤维化，也是一个,独立风险因子，单独与肺气肿比较，其风险比*,（hazard ratio)大约为4.2,Fleischner学会CT偶发肺结节处理指南,年龄，性别，种族和家族史,年龄与肺癌风险之间的关系明确，随着年龄的,增大，肺癌风险加速增高,目前研究显示性别可能为肺癌风险的因素,肺癌家族史对吸烟者和不吸烟者均为风险因子，,总体相对风险在1.5范围内，在受影响的兄弟姐妹,间则可达到1.8,人种也是一个风险因素，男性黑人和夏威夷男,性原住民肺癌发生率明显高于白人,Fleischner学会CT偶发肺结节处理指南,烟草和其他吸入的致癌物,吸烟被确认为肺癌的主要风险因素，与非吸烟,者比较风险增加1035倍；二手烟暴露也是,NLST筛查项目中，把有30包-年*域更长吸烟史,者及戒烟15年之内作为量化烟草暴露的临界值,患者如发现实性结节，应考虑处于高危状态,小细胞癌及鳞癌的相关性高于腺癌；非吸烟者,中腺癌的发生率在上升，其中女性的发生率高于,男性；但吸烟对腺癌的发生率的影响程度不清,其他已认定为肺癌风险因素的吸入致癌物包括,石棉、铀、氢等暴露。电子烟的风险尚不明确,Fleischner学会CT偶发肺结节处理指南,风险评估和风险模型,基于美国胸科医师学院（ACCP)提出的分类对,风险评估,低风险，即对应预测肺癌风险5%，应符合年,轻，较少吸烟，结节较小，边缘规则，位于上叶,以外的其他部位,高风险，即对应预测肺癌风险65%，应符合年,长者，重度吸烟，结节较大，边缘不规则或毛刺，,且位于上叶,中度风险者可有高风险和低风险的部分特征,Fleischner学会CT偶发肺结节处理指南,有创诊断和治疗,因为会有不恰当取样和假阴性结果等问题，应,限制对非常小的结节以及磨玻璃病灶进行活检,电子导航引导的经支气管组织活检术和经支气,管腔内超声引导下结节穿刺组织学检查等最新的,引导技术，大大地扩展了支气管镜在诊断和分期,中的作用,制定治疗方案时，应进行多学科讨论，充分分,析每一种方案的优点和局限性,Fleischner学会CT偶发肺结节处理指南,其他问题,肺尖的瘢痕,叶间裂周围结节,不完整的胸部CT扫描中偶然发现的肺结节,用于结节随访的局部胸部CT扫描,Fleischner学会CT偶发肺结节处理指南,肺尖的瘢痕,肺尖段的胸膜和胸膜下瘢痕常见，横断位可表,现为结节样,特定的征象包括：以胸膜为基底、条状、边缘,平直或凹陷，且邻近有类似病灶存在,冠状位和矢状位的重建有助于发现这些特定征,象，其他部位的胸膜下阴影（如肋膈角的痕痕），,也可通过相同的方法进行鉴别,Fleischner学会CT偶发肺结节处理指南,叶间裂周围结节,叶间裂周围及其他部位邻近胸膜下可见的小结,节，常代表肺内淋巴结,轴位CT典型表现：呈三角形或椭圆形，在矢状,位或冠状位重组图像上则表现为扁平状或豌豆状，,并有细线样分隔向胸膜延伸,符合肺内淋巴结影像学表现时，不推荐CT随访,叶间裂周围或邻近胸膜，并不能作为提示良性,病变的可靠依据，边缘毛刺、对邻近胸膜发生推,移或有肿瘤家族史者应在612个月进行随访,Fleischner学会CT偶发肺结节处理指南,不完整的胸部CT扫描中偶然发现的肺结节,绝大多数小结节（6mm)，在预计为低风险,的基础上，不推荐进一步的检查,中等结节（6mm8mm)，建议在一段时间间,隔（根据临床风险，在312个月之间）后进行,完整胸部CT扫描随访，如结节稳定，则停止随访，,如增大或极可疑为恶性，则需进一步评估,局部胸部CT扫描用于结节随访,不推荐采用局部胸部CT扫描随访,因为存在医师或技师需要选择恰当的扫描范围，,以及可能意外发现的其他肺内病变等实际操作因,素，需要完整CT评估,Fleischner学会CT偶发肺结节处理指南,结语,本指南代表了Fleischner学会的共识、是国际,多学科合作组的共识，对旧版指南的更新基于,新数据和经验积累,偶发肺结节分离出来作为一项标准的临床诊疗,是必要的，采取系统的和循证的方法对结节进,行处理，其重要性显著,随着影像成像方法的不断进步以及对偶发肺结,节的自然史的深入认识，指南很可能在将来进,一步更新,