ECMO的镇静与镇痛.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2019/3/26,#,ECMO,的镇痛与镇静,1,引 言,ECMO,治,疗是通过建立体外循环，用人工泵和氧合器对患者进行对呼吸和循环支持的治疗方法。自,ECMO,应用以来，大大提高了对心脏功能衰竭、呼吸功能衰竭治疗的成功率，已经成为围术期心、肺功能衰竭抢救的主要措施。随着医疗技术、材料技术、机械技术的不断发展，,ECMO,的支持时间不断延长，疗效不断提高，,应,用范围越来越广。目前有文献报道的,ECMO,最长应用时间为,117,天。,2,引 言,ECMO,作为一项团队工作，需要体外循环、外科、麻醉、,ICU等多专业科室的共同参与。患者需要经历,ECMO,安装、维持和撤出及调整心、肺功能和内环境的抢救过程，对于,ECMO,患者来说，这些都是刺激源，会直接影响患者的身体和心理感受，所以必须对,ECMO,患者实施适度、适当、科学的镇痛、镇静。,3,目 录,一、目的与原则,二、对药代动力学及药效学的影响,三、策略及药物选择,四、对器官功能的监测与保护,4,一、目的与原则,ECMO,镇,痛镇静目的共有四个方面：,目的,消除或减轻疼痛及躯体不适感。,帮助和改善患者睡眠。,减轻或消除焦虑、躁动及谵妄。,降低代谢速率。,5,一、目的与原则,ECMO,镇,痛镇静的原则：,原则的核心是“,度,”字。度是平衡、兼顾合理的意思。,对于,ECMO,病,人的镇痛镇静要着重关注：,三个度,。,6,一、目的与原则,ECMO,镇,痛镇静的原则：,第一个原则是,把握适度,在达到临床需要的麻醉、镇静效果的同时，对循环系统、呼吸系统产生最小的影响。,7,一、目的与原则,ECMO,镇,痛镇静的原则：,第二个原则是,控制深度,所选,择的给药方式要简单有效，要能最直接的控制好镇痛、镇静的深度。,8,一、目的与原则,ECMO,镇,痛镇静的原则：,第三个原则是,降低影响度,尽量选择对肝、肾功能影响小、消除不依赖肝肾功能，不影响其他药物生物降解的药物。,9,目 录,一、目的与原则,二、对药代动力学及药效学的影响的影响,三、策略及药物选择,四、对器官功能的监测与保护,10,二、对药代动力学及药效学的影响,ECMO,与传统体外循环系统是存在较大差别的。,ECMO,是密闭性管路系统，无体出血装置。,传,统体外循环则有储血罐作为排气装置，是开放式管路。,11,二、对药代动力学及药效学的影响,ECMO,与传统体外循环系统是存在较大差别的。,ECMO,管路多为肝素涂层材质，没有相对静止的血液。,ECMO,预充量比传统体外循环小。,12,二、对药代动力学及药效学的影响,ECMO,与传统体外循环系统是存在较大差别的。,ECMO,维持时间,12,周，长者可能会超过,100,天，而传统体外循环一般不超过,8,小时。,这,些特点都会对药代动力学及药效学产生一定的影响。,13,二、对药代动力学及药效学的影响,在实际治疗和应用中，,ECMO,期间药代动力学和药效学将发生明显的变化：,机体血容量,ECMO,期间，由于机体血容量和分布容积的增加，为了维持特定有效地血药浓度，需要增加药物剂量。,药物吸附,ECMO,循环管路和膜肺对药物的吸附作用。这一特点会影响血浆药物浓度及药物生物利用度。脂溶性越高，吸附作用越强。,药物形态平衡,药物进入循环后，很快与血浆蛋白结合。,ECMO,期间由于诸多血浆白蛋白下降、药物的相互作用等，使药物和蛋白的结合率下降，游离型药物比例相应增加。,14,二、对药代动力学及药效学的影响,在实际治疗和应用中，,ECMO,期间药代动力学和药效学将发生明显的变化：,肝肾功能,大多数药物经过机体肝脏、肾脏代谢。而,ECMO,患者的肝肾功能大多存在不同程度的损害，随着,ECMO,时间延长，导致肝脏、肾脏代谢负荷加重。,给药途径,建议,ECMO,期间选择经机体静脉系统给药，特别是受,ECMO,循环管路吸附、隔离影响大的药物。,15,目 录,一、目的与原则,二、对药代动力学及药效学的影响的影响,三、策略及药物选择,四、对器官功能的监测与保护,16,三、策略及药物选择,ECMO,镇痛镇静的基本策略,与传统的体外循环相比，,ECMO,用在手术后或没有心血管手术的患者，,ECMO,维持和撤离刺激较小，但进行辅助、治疗时间较长，维持阶段保持患者自主呼吸，要求镇痛、镇静深度较体外循环浅，降低较大的累积药量对机体的影响。,17,三、策略及药物选择,常用镇静镇痛药物对,ECMO,的适用性：,1.,苯二氮卓类,该类药物对循环系统的副作用较小，但对某些低血容量，特别是小儿，可能会引起明显的血压降低。,18,三、策略及药物选择,常用镇静镇痛药物对,ECMO,的适用性：,2.,右美托咪定,具有中枢性抗交感作用，能产生近似自然睡眠的镇静作用。,虽然,ECMO,对右美托咪定有一定的吸附，但是通过调整输入量，还是可以用于,ECMO,时的镇静。,19,高选择性,2,-,肾上腺素受体激动剂,右美托咪啶,与,2,和,1,受体的亲和力比率为1620:1,作用于突触前,2,受体，负反馈调节突触前递质的释放,20,作用机制,Kamibayashi T,et al.Anesthesiology,2000,93:13451349,镇静,、催眠,-,蓝斑核,抗伤害性感受,-,脊髓后角,抗交感活性,-,中枢,21,激动脑桥和延髓的,2,受体，抑制,NE,的释放,有效降低机体的应激反应，而无呼吸抑制,高选择性,2,:,1,=1620:1,起效快,分布半衰期,6 min,，消除半衰期,2hr,可唤醒,作用在蓝斑核，引发并且维持自然非动眼睡眠,(,NREM,),，患者可唤醒，体现更好的合作性,无呼吸抑制,抗交感,镇静、镇痛,激动中枢蓝斑,2,受体，产生镇静作用,激动脊髓及脊髓、外周的,2,受体的亚型而产生镇痛作用,右美托咪定的特点,22,三、策略及药物选择,常用镇静镇痛药物对,ECMO,的适用性：,3.,阿,片类药物,婴幼儿,ECMO,患者的镇痛广泛应用阿片类药物。,？,23,全新的阿片受体激动,拮抗剂,IASP,推荐首选镇痛药物之一,国内独家专利保护产品,国家医保乙类第,209,号,二类精神药品，处方流程简单,分子式：,C21H29NO,分子量：,477.56,通用名,:,酒石酸布托啡诺,，,商品名：诺扬,ICU,患者镇痛的临床,新,选择,布托啡诺,主要作用,受体，对,受体作用不明显，对,受体具有激动拮抗的双重作用,对,、,、,受体激动作用强度比为,：,：,=25,：,4,：,1,布托啡诺对,受体的激动-拮抗是相对于芬太尼而言的,受体类型,亲和力,内在活性,1受体,芬太尼 布托啡诺,芬太尼 布托啡诺,2受体,布托啡诺 芬太尼,芬太尼 布托啡诺,受体,布托啡诺 芬太尼,布托啡诺 芬太尼,当无芬太尼存在时，诺扬只激动,受体产生镇痛、镇静作用；,当有芬太尼存在时，在激动,受体产生镇痛作用的同时，由于诺扬对,2,受体的亲和力强于芬太尼，从而表现出拮抗了芬太尼的,2,受体激动，减轻或消除呼吸抑制、躯体依赖、胃肠道抑制等副作用。,ICU,患者镇痛的临床,新,选择,给药方式,起效时间,达峰时间,半衰期,i.v.,35min,30 min,34 h,i.m.,1015 min,3060 min,34 h,1,.Baselt RC:Disposition of toxic drugs and chemicals in man,5,th,ed.Foster City,CA:CTI,2000.,2,.Dershwitz M,Rosow CE,DiBiase PM,Zaslavsky A.Comparison of the sedative effects of butorphanol and midazolam.Anesthesiology.1991 Apr;74(4):717-24.,3,.,酒石酸布托啡诺注射液说明书,镇痛效能是吗啡的,58,倍,1,，具有一定的镇静作用静脉给予,0.5mg,产生镇静作用,2,药代动力学,3,布托啡诺高效镇痛、辅助镇静,肝肾代谢,主要在肝脏被代谢，,70%,80%,的药物通过尿液消除，仅,15%,通过粪便消除。,ICU,患者镇痛的临床,新,选择,与芬太尼相比，布托啡诺镇痛镇静效果相当，但恶心呕吐发生率更低,患者类型,：急诊,ICU,严重创伤患者,60,例；随机分为布托啡诺组和芬太尼组,给药方法,：布托啡诺组先静注,10g/kg,负荷剂量，然后,0.3mg/h,维持；芬太尼组先静注,1g/kg,负荷剂量，然后,0.03mg/h,维持；两组依据镇痛评分及时调整剂量,观察指标,：,VAS评分和,Ramsay,评分；恶心、呕吐、尿潴留、头晕、瘙痒发生率,结果：布托啡诺与芬太尼的镇痛镇静效果相当。但布托啡诺组的患者恶心、呕吐发生率,更低,。,罗毅，刘路培，黄振宇等,.,布托啡诺在急诊重症监护患者镇痛镇静中的应用,J.,重庆医学,2014,43(,):836-838,ICU,患者镇痛的临床,新,选择,布托啡诺呼吸抑制轻微且有封顶效应,0,通气功能指标,30min,每次给药,15min,后测呼吸参数,基线水平,3mg/70kg,60min,第一次给药后,+3mg/70kg,第二次给药后,+3mg/70kg,第三次给药后,+3mg/70kg,第四次给药后,+3mg/70kg,第五次给药后,90min,120min,150min,研究显示：静脉注射布托啡诺剂量达到,15mg/70kg,的时候，呼吸抑制达到了封顶效应（天花板效应）,0,Respiratory effects of high-dose butorphanol.Acute Care.,8,名志愿者，每隔,30min,按照,3mg/70kg,静脉注射布托啡诺，通过,CO,2,反应试验测定呼吸抑制。,ICU,患者镇痛的临床,新,选择,布托啡诺不抑制胃肠蠕动，不易引起便秘,A,组：吗啡,5,-,8mg(50,-,80g/mL)+0,125,罗哌卡因共,100ml,B,组：布托啡诺,5,-,8mg(50,-,80g/mL)+0.9,生理盐水共,100ml,C,组：布托啡诺,5,-,8mg(50,-,80g/mL)+0.125,罗哌卡因共,lOOml,D,组：不采用术后镇痛，感觉疼痛时肌注哌替啶,50mg,。,E,组：全静脉麻醉组患者，术后镇痛药物成分同,A,组,研究结果,：,布托啡诺术后恶心呕吐发生率更低，对胃肠动力恢复影响更小。,郎堡等,.,不同硬膜外镇痛方法对上腹部手术后胃肠动力恢复的影响,J.,中国现代医药杂志,2009,1(2):18-20,ICU,患者镇痛的临床,新,选择,布托啡诺在镇痛的同时不影响免疫,研究方法：,10,例外科手术患者，麻醉前抽取肘静脉血样，分离得到单个核细胞（,PBMCs,），随机分为,4,组,。,B1,、,B2,、,B3,组分别给予,1ng/mL,、,10ng/mL,、,100ng/mL,布托啡诺，,C,组为空白对照组,。,细胞培养,48h,后采用四色荧光流式细胞技术测定,Th1,、,Th2,细胞比例。,注：,*,表示与,C,组比较，,P0.01,*,*,研究显示：临床相关剂量（,110ng/ml,）的,布托啡诺,对,Th,细胞分化无明显影响，无免疫抑制,。,100ng/ml,组在体外影响,Th,细胞分化，但远超临床上常规使用剂量,胡志强,.,不同浓度酒石酸布托啡诺对,T,辅助淋巴细胞分化的影响,.,临床麻醉学杂志,.2013,29(7):646-748.,ICU,患者镇痛的临床,新,选择,布托啡诺在,ICU,镇痛的临床优势小结,布托啡诺高效镇痛、辅助镇静,与芬太尼相比，布托啡诺镇痛镇静效果相当，但恶心呕吐发生率更低,布托啡诺呼吸抑制轻微且有封顶效应,布托啡诺对,oddis,括约肌无影响，是胆胰疾病患者镇痛的优选,布托啡诺不抑制胃肠蠕动，不易引起便秘,布托啡诺在镇痛的同时不影响免疫,如此安全性更高的镇痛药物，您会不,选择,吗？,ICU,患者镇痛的临床,新,选择,布托啡诺联合右美托咪定在,ICU,镇痛镇静中的应用,布托啡诺联合右美托咪定镇痛镇静的临床优势,相比单用艾贝宁能弥补镇痛效果的不足,诺扬相比吗啡、瑞芬等镇痛药物不需要红处方，能减轻临床工作量,诺扬和艾贝宁联用几乎无呼吸抑制,对消化道正常蠕动影响较小，不造成便秘,和吗啡和芬太尼家族相比对患者的血压影响相对较小,艾贝宁与诺扬联用镇痛镇静效果完善，完全能达到临床需求同时治疗费用合理,布托啡诺联合右美托咪定在,ICU,镇痛镇静中的应用,布托啡诺联合右美托咪定的临床推荐方案,右美托咪定（规格：,2ml:200ug,）：,不推荐给予负荷剂量，直接给予维持剂量,右美托咪定,400ug+46ml,生理盐水，配成,50ml,溶液，微量泵泵注,起始剂量,0.7,1.0g/kg/h,，根据患者情况调整维持剂量在,0.21.0,g/kg/h,之间，维持镇静深度RASS评分为-2-+1分,布托啡诺（规格：,2ml4mg/1ml:1mg,）：,布托啡诺,20mg,加生理盐水配成,50ml,溶液，微量泵,/,镇痛泵泵注起始泵注剂量,20,30ug/kg/h,，,根据患者情况调整维持剂量在,10 g/kg/h,30 g/kg/h,三、策略及药物选择,常用镇静镇痛药物对,ECMO,的适用性：,4.,氯胺酮,氯胺酮存在诱导幻觉、分泌物增加及颅内压增高等危险，限制了其在,ECMO,中的应用。,缺乏有力的资料证实该药物在,ECMO,患者应用中的有效性和安全性。,34,三、策略及药物选择,常用镇静镇痛药物对,ECMO,的适用性：,5.,异丙酚,异丙酚起效迅速、作用时间短，停药后作用迅速消失。在,ICU,危,重患者的镇静中占有重要地位。,但是，由于其高溶脂性可能降低中空纤维膜肺的使用寿命，所以,不宜在,ECMO,中长时间使用。,35,三、策略及药物选择,常用镇静镇痛药物对,ECMO,的适用性：,6.,肌,松药,神经肌肉阻断剂虽然没有镇痛、催眠作用，但是其可直接降低机体代谢率，预防寒战，降低非同步通气等，在,ECMO,辅助治疗的患者中具有重要作用。,但,应尽可能缩短肌松药物的使用时间,。,36,目 录,一、目的与原则,二、对药代动力学及药效学的影响的影响,三、策略及药物选择,四、对器官功能的监测与保护,37,四、对器官功能的监测与保护,镇痛镇静治疗对患者各器官的功能将造成一定影响，必须高度重视。在实施镇痛镇静治疗过程中要对患者进行严密监测，已达到最好的个体化治疗效果，最小的毒副作用和最佳的效价比。,38,四、对器官功能的监测与保护,（一）呼吸功能,多种镇痛镇静药物都可产生呼吸抑制,要结合,X,平片评估,ECMO,患者肺功能恢复情况，密切观察呼吸频率、幅度、节律、呼吸周期比和呼吸形式。加强治疗期间呼吸功能的监测。,加强护理及呼吸治疗。预防肺部并发症，应尽可能实施每日唤醒计划。,39,四、对器官功能的监测与保护,（二）循环功能,镇痛镇静治疗对循环功能的影响主要变现为血压、心率的变化,VA-ECMO,的患者必须进行严密的血流动力学监测，如血压（有创血压或无创血压）、中心静脉压、心率和心电节律。,尤,其是给予负荷剂量时，应根据血流动力学变化调整给药速度。,40,四、对器官功能的监测与保护,（三）肾功能,肾功能损伤是,ECMO,主要并发症之一,应加强肾功能监测，对因进行血流动力学和内环境调整,注重避免使用影响肾功能的药物,41,四、对器官功能的监测与保护,（四）出凝血功能,ECMO,患者由于长期体外循环辅助和抗凝，凝血因子消耗，出凝血功能易产生紊乱。,应定期检查,ACT,，调整肝素用量，同时定期检查血栓弹力图（,TED,），分析,ECMO,患者出凝血功能。,用旁床管理方式，有针对性地进行补充治疗。,42,四、对器官功能的监测与保护,（五）代谢功能,ECMO,成,人患者有些会合并糖尿病和其他疾病，应加强对血糖的监测和调控,丙泊,酚以脂肪乳剂为载体，应根据丙泊酚用量相应减少营养支持中的脂肪乳剂供给量,丙泊,酚输注综合征唯一有效的治疗措施是，立即停药并进行血液净化治疗同时加强对症支持,43,结束语,总,之，,ECMO,患者在经历建立、维持和撤离过程中都有一定的刺激，需要一定深度的镇静镇痛，防止应急造成循环、呼吸功能的影响，消除不良体验。促进患者达到心、肺和心理上得到恢复。,44,谢谢！,45,课件部分内容来源于网络，如对内容有异议或侵权的请及时联系删除！,此课件可编辑版，请放心使用,！,