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1、Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,低分子肝素结构的不同对临床的指导意义,1,低分子肝素抗凝机制好的,LMWH,具备的特征低分子肝素不同的原因,2,低分子肝素通过与抗凝血酶结合使凝血因子,Xa,和凝血因子,IIa,失活而起到抗凝作用,低分子肝素,低分子肝素（普通肝素）,使凝血因子,IIa,失活至少需要,18
2、个糖单位,抗,Xa/,抗,IIa,比,=1:1,ATIII,ATIII,IIa,Xa,ATIII,IIa,Xa,使,Xa,失活的活性更强，而且,对凝血因子,IIa,的作用较小,依诺肝素,抗,Xa/,抗,IIa,比,=34:1,3,增加的抗因子,Xa,:,抗因子,IIa,比值和多种作用机制,1,生物利用度高,半衰期长而且,独立于剂量的清除率,1,2,可预计的药代动力学,1,2,可能更少免疫原性,1,2,1.Hirsh J,et al.Chest 1998;114:489S-510S,2.,Weitz,JI.N,Engl,J Med 1997;10:688-98,低分子肝素,特性,低分子肝素,优
3、势,与,UFH,相比，低分子肝素的药代动力学和药理学特性决定了它的临床和实际优势,更好的安全性及减少出血事件,2,固定剂量,1,能够在家庭使用,节省资源及费用,可预测的抗凝效果,1,无需实验室监测,2,减少实验室费用,减少肝素诱导血小板减少症的发生率,2,4,好的低分子肝素的特征,抗,Xa,/,抗,IIa,比值高,药代动力学特点,生物利用度高,血浆抗,Xa,因子活性,半衰期长,达峰时间短,不同临床情况下应用的可靠性,在足够多的患者中进行了研究,在特定患者中进行了研究,5,欧洲药典显示低分子肝素依诺肝素的抗,Xa/IIa,比值最高：,4.1,1.European Pharmacopeia Com
4、mission(March 1994),2.Knoll,Pharma,3.Hirsh J,et al.Chest 1998;114:489S-510S,Anti-,Xa,activity was measured using an,amidolytic,assay(,chromogenic,substrate S-2222).Anti-,IIa,activity was measured using activated partial,thromboplastin,time,4,Anti-,Xa,Anti-,Iia,比率,(IU/mg,干质,)(IU/mg,干质,),Enoxaparin,1,
5、依诺肝素,102.824.94.1,Nadroparin,1,那屈肝素,103.629.93.5,Reviparin,2,瑞肝素,127363.5,Dalteparin,1,达肝素,167.264.2,2.4,Certoparin,1,舍托肝素,106.444.72.4,Tinzaparin,1,亭扎肝素,99.653.71.9,UFH,3,普通 肝素,193,193,1.0,6,皮下注射三种不同低分子肝素各,1,000,抗,Xa,单位,：,依诺肝素皮下注射后的抗因子,Xa,活性生物利用度最高,及其曲线下面积,最大抗,Xa,活性,0,0.04,0.08,0.12,0.16,依诺肝素,克赛,那屈
6、肝素,达肝素,抗,Xa,IU/ml,p0.001,p0.001,F.,Collignon,A.,Frydman,H.,Caplain,et al.,Thromb,Haemost,1995;73(4):630-640,0,0.2,0.4,0.6,0.8,1,1.2,1.4,Enoxaparin,Nadroparin,Dalteparin,h.IU,/ml,p0.001,p0.001,7,1.,Collignon,F,et al.,Thromb,Haemost,1995;73:2-12,2.Eriksson BI,et al.,Thromb,Haemost,1995;73:398-401,在不同低
7、分子肝素,DVT,预防推荐剂量下,各,LMWH,的血浆抗,Xa,浓度,1.0,2.0,3.0,4.0,0,5.0,半衰期,(h),NS,2,P,0.05,2,P,0.05,2,AUC,(1000 IU anti-,Xa,/ml),0,0.4,0.8,1.2,1.6,P,0.001,1,P,0.001,1,P,0.001,1,达肝素,5000 IU anti-,Xa,依诺肝素,40 mg,(4000 IU anti-,Xa,),那屈肝素,3075 IU anti-,Xa,Tinzaparin,50 IU anti-,Xa,/kg,较其他低分子肝素,依诺肝素具有更强及更长的抗,Xa,抑制作用,LM
8、WH,low-molecular-weight heparin,8,F.,Collignon,A.,Frydman,H.,Caplain,et al.,Thromb,Haemost,1995;73(4):630-640,在不同低分子肝素,DVT,预防推荐剂量下，,抗,Xa,因子活性存留时间：,依诺肝素的缓慢清除导致其皮下注射后血浆中抗,Xa,因子活性存在时间比那屈肝素，达肝素更长,抗,Xa,活性存留时间,（均值,标准差）,4000 IU,Anti-,Xa,3075 IU,Anti-,Xa,2500 IU,Anti-,Xa,9,依诺肝素,克赛,那屈肝素,达肝素,小时,0,0.5,1,1.5,2,
9、2.5,3,3.5,4,4.5,p 0.001,p 7500,道尔顿,%片段介于,2500&7500,道尔顿之间,%片段,2500,道尔顿,低分子肝素的分子量分布不同,依诺肝素（克赛）分子量分布集中,17,好的低分子肝素的特征,抗,Xa,/,抗,IIa,比值高,药代动力学特点,生物利用度高,半衰期长,达峰时间短,不同临床情况下应用的可靠性,在足够多的患者中进行了研究,在特定患者中进行了研究,分子结构和药理学特性的不同，,因此临床疗效不同,18,从不同的生产工艺到不同的临床效果,，,依诺肝素是唯一在,NSTEACS,双盲研究中被证明优于,UFH,的,LMWH,1.Cohen M.,Semin,T
10、hromb,Hemost,1999;25(suppl 3):113-21,2.The FRAXIS study group.,Eur,Heart J 1999;20:1553-62,3.Klein W,et al.Circulation 1997;96:61-8,4.,Antman,EM,et al.Circulation 1999;100:1593-601,5.Cohen M,et al N,Engl,J Med 1997;337:447-52,LMWH,low-molecular-weight heparin;UFH,unfractionated,heparin,FRAXIS,2,(,na
11、droparin,),n,=3468,FRIC,3,(,dalteparin,),n,=1482,TIMI 11B,4,(,enoxaparin,),n,=3910,ESSENCE,5,(,enoxaparin,),n,=3171,RRR,-20%,-15%,-10%,-5%,0%,5%,10%,15%,20%,3.9%,0%,-14.9%,-16.2%,LMWH superior,UFH superior,UA/NSTEMI 14,天联合终点,Relative Risk,Ratio(RRR),Significance,NS,P,=0.03,P,=0.02,NS,19,克赛的循证医学研究涉及近
12、5,万例患者,在不稳定型心绞痛和非,ST,段抬高心梗中有,6,项研究,22000,例病人，因而获得指南推荐。,1997 ESSENCE,1999 TIMI11B,2003 INTERACT,2004 SYNERGY,2006 STEEPLE,2007 STEEPLE1,年随访结果,20,保守治疗策略,紧急介入策略,普通肝素,IA,IA,依诺肝素,IA,IA,戊聚糖钠,IB,IB,比伐卢定,IB,低分子肝素的推荐仅限于依诺肝素（克赛）,2007 UA/NSTEMI,指南更新,抗凝治疗,21,国际权威机构及临床指南均认为低分子肝素,是不能够互换的药物,临床选用低分子肝素应依据每种低分子肝素,各自的临床证据、被批准的适应症和推荐剂量,22,低分子肝素是通过普通肝素原料解聚过程得到的一种复杂多聚糖混合物，具有工艺依赖的特殊性。,特殊的生产工艺，决定了不同的分子结构和药理学特性,依诺肝素的分子结构和优越的药理学特性决定了它的临床效果,总结：为什么,LMWH,会有不同的临床结果,23,谢谢！,24,
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