肝血管肉瘤课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,肝血管肉瘤,英文名称,angiosarcoma,of liver,别名,肝恶性血管内皮瘤；肝库普弗细胞肉瘤；肝网状内皮细胞瘤；肝血管内皮细胞肉瘤；,hepatic,angiosarcoma,；,Kupffer,细胞肉瘤；,malignant,hemangioma,of liver,；肝血管内皮肉瘤；肝脏恶性血管瘤；肝脏血管肉瘤；库弗细胞肉瘤,类别,肿瘤科,/,腹部肿瘤,/,肝脏肿瘤,/,肝脏恶性肿瘤,/,肝脏少见恶性肿瘤,ICD,号,C22.7,概述,肝血管肉瘤,(,angiosarcoma,),又称肝脏恶性血管瘤,(malignant,hemangioma,of liver),、肝血管内皮肉瘤、,Kupffer,细胞肉瘤、血管内皮细胞肉瘤或恶性血管内皮瘤，是西方发达国家肝脏原发肉瘤中最多见的一种，是由肝窦细胞异形增生所形成的原发性恶性肿瘤。其发生率美国每年,10,20,例，英国每年,1,2,例，我国相继亦见个案报道。有人用荧光免疫法证实本病源于肝窦内皮细胞异型性增生形成。,流行病学,肝血管肉瘤是血管源性恶性肿瘤中最常见的一种，但与其他肝脏肿瘤相比，仍然是少见的。而在国外肝血管肉瘤为最常见的原发性肝脏肉瘤。日本曾报道,17417,例原发性肝脏恶性肿瘤尸检中有,40,例为肝血管肉瘤。美国年发生约,25,例。肝血管肉瘤全球每年约有,200,例报道。国内多为个案报道，王玉梅,(1985),、苏恢四,(1987),各报道,1,例，常维玲,(2000),报道,2,例。王万忠,(1996),报道了,3,例肝原发性血管肉瘤，男性,2,例，女性,1,例，平均年龄,32.7,岁，占同期肝脏恶性肿瘤检出率的,0.69%(3/436),。,流行病学,本病多发生于男性，男女之比为,3,5.51,。本病发病高峰年龄在,60,70,岁，平均发病年龄,52,岁，少数发生在儿童,(,多在,3,5,个月婴儿,),。常伴有肝硬化，易发生肝外转移,(,肺、脾、骨髓、肾上腺、淋巴、小肠,),。,病因,肝血管肉瘤是一种间质性肿瘤，恶性程度很高。多数患者病因不明，,Folk,等调查,168,例，其中,75%,的病例原因不明。近年来国外报道一些与化学物质有关的肝血管肉瘤，因此受到人们的关注,认为与接触氯乙烯有关，美国一个氯乙烯厂,1183,名工人中有,7,例发生肝血管肉瘤，平均潜伏期为,17,年。少数还可发生于服用合成类固醇、雌激素及避孕药后，其潜伏期在,10,年以上。,氯乙烯是聚乙烯制造过程产生的气体，氯乙烯受内质网酶的作用转化为致突变和致癌的代谢产物，然后再与,DNA,共价结合，实验表明让大鼠或人长期接触氯乙烯能诱发肝血管肉瘤。,病因,饮水含无机砷，葡萄园内使用无机砷及硫酸铜等杀虫剂，长期接触可发生肝血管肉瘤。,30,50,年代用,20%,的二氧化钍作为,X,线造影剂，钍造影剂可长期留存于肝、脾淋巴结及骨髓内，其,射线的照射，在,12,40,年后产生肝血管肉瘤或胆管细胞癌。广岛原子弹爆炸及镭锭外照射治疗乳癌分别在,36,年及,3,年后各发生血管肉瘤,1,例。该病也见于长期应用亚砷酸钾治疗牛皮癣的患者。引起肝血管肉瘤的其他物质有镭、无机铜和单胺氧化化酶抑制剂。亦有特发性血色病发生血管肉瘤的报道。,病因,人类肝血管肉瘤发病有关的因素,(,表,1),。,发病机制,肝血管肉瘤的演变过程可能有下列,5,个主要途径：,肝小叶窦内皮细胞从非典型增生到间变细胞增生；肝细胞初期增生，随之萎缩和消失；窦周间隙纤维组织增生；进行性窦扩张到血肿形成；窦壁细胞和汇管区毛细血管内皮细转化为肉瘤细胞。,1.,大体检查 肿瘤多为单个圆形灶，边界较清，可有纤维包膜。切面为灰白或棕黄冻胶状发亮组织，与出血、坏死灶交错排列，瘤体内可见充满不凝血液的大腔隙。在同胶质二氧化钍或氯化烯接触的病例还常见有网质状纤维化，脾脏也常肿大。,发病机制,2.,病理组织学检查 肿瘤由纺锤状或不规则形状的恶性内皮细胞构成，其边界不清。细胞质嗜酸性、核深染，形态狭长或不规则，胞核核仁可大可小，同样嗜酸性。亦可见大而异形的细胞核以及多核细胞，核分裂象常见。薄壁静脉散布于肿瘤内，约半数病例见有造血细胞灶。免疫组织学检查可见瘤细胞中存在有,因子相关抗原。,肿瘤细胞沿着原有血管腔增殖，肝终端小静脉和门静脉分支亦显示增殖。肿瘤细胞在肝血窦内增殖可导致进行的肝细胞萎缩，肝板断裂，血管腔增大形成大小不一的空腔。,发病机制,腔壁粗糙不平，内壁衬以肿瘤组织细胞，有时为息肉样或乳头状突出物，腔内充满凝血块和肿瘤细片。肿瘤侵及肝终端小静脉和门静脉分支可导致这些血管的堵塞，此可解释为何肿瘤常易发生出血、梗死和坏死。有时肿瘤细胞密聚成小结节状实性团块，类似纤维肉瘤。,临床表现,开始的主要症状是腹部疼痛或不适，其他常见的主诉有腹胀、迅速进展的肝衰竭、衰弱、食欲不振、体重减轻。起病方式有以下几种：,1.,半数以上为不明原因的肝大，伴有一些消化道症状，以肝大、腹痛、腹部不适、乏力、恶心、食欲差、体重减轻、偶尔呕吐和发热等为主要症状。病程进展较快，晚期可有黄疸、腹水，腹水呈淡血性。,2.,肿瘤破裂导致血腹引起急腹症的症状和与体征。,3.,少数患者可有脾肿大，伴或不伴全血细胞减少。,临床表现,4.,常有肝外转移，多为血行播散，可有转移至肺、胰、脾、肾和肾上腺或骨骼等的症状和体征，以肺转移最为常见。症状持续,1,周至,6,个月，有的持续,2,年。,肝脏肿大，表面有结节，在部分患者肝脏表面可触及肿块，多数有触痛。肝脏表面有时可闻及动脉杂音。脾可肿大。腹水少见，但可呈血性腹水，病人往往伴有黄疸。,并发症,本病约,25%,合并肝硬化。肿瘤破裂可致血腹。因肿瘤内存在动静脉分流可引起心力衰竭。血小板在肿瘤内大量消耗，可引起弥散性血管内凝血。,实验室检查,1.,血象检查 可有贫血、微血管病性溶血性贫血，白细胞增多,(65%),或白细胞减少,(25%),、血小板减少,(62%),。,2.,肝功能检查 约,2/3,的病人有肝功能异常：,一组病例磺溴酞钠潴留试验,(BSP),阳性者占,100%,，,ALP,升高占,85%,，高胆红素血症,60%,，部分病人有,ALT,升高。约,50%,患者伴有轻中度的转氨酶升高。,3.,弥漫性血管内凝血为本病少见的并发症。凝血酶原时原时间延长占,72%,。,4.p53,基因,Smith,报道，对长期接触氯乙烯发生肝血管肉瘤,225,例患者血清中可检出,p53,抑癌基因产物的突变，由此提出,p53,基因可作为肝血管肉瘤高危人群的监控指标之一。,其他辅助检查,1.X,线检查 部分患者胸部,X,线片可示横膈抬高或其他一些少见征象，如右侧胸腔积液、肺不张或胸膜肿块。在与胶质二氧化钍有关的血管肉瘤病例中，腹部平片可发现不透光的肝、脾和腹腔淋巴结阴影。,2.CT,扫描 大部分病例肝脏,CT,扫描都有异常发现，可发现不匀质低密度占位病变及肿瘤破裂影像。增强明显可见钙化。,3.,肝血管造影 肝动脉造影能为该病的诊断提供有价值的资料，发现异常血管形态，肿瘤周边部持续染色和中央放射状透光区，都高度提示肝血管肉瘤。,其他辅助检查,4.,核素扫描,70%,患者可见缺损。,诊断,临床症状与体征无特异性，有氯乙烯接触史，常有白细胞、血小板减少，凝血酶原时原时间延长，肝功能异常，,ALP,升高，高胆红素血症，,X,线、,CT,、肝核素扫描发现肝占位和充盈缺损等变异。,Burston,提出,3,项诊断标准可供参考：,病理形态似库普弗细胞；有血管形成倾向；有吞噬现象。诊断主要以肝活组织病理检查最为可靠。,1.,临床表现。,2.,实验室及其他辅助检查。,鉴别诊断,临床上肝血管肉瘤易与肝弥漫性毛细血管瘤相混淆，也很难与肝母细胞瘤相鉴别，在成年人肝血管肉瘤须与未分化肝细胞癌鉴别，前者如前述病理部分，瘤细胞质呈嗜酸性，后者呈嗜碱性，而且异质明显多处取材可见癌细胞带有肝细胞性状，可资鉴别。,治疗,局限性结节不伴有肝硬化者，争取早期发现，早期手术切除。不能切除的肿瘤，可采用化疗药物氟尿嘧啶、长春新碱、环磷酰胺、多柔比星,(,阿霉素,),、表柔比星,(,表阿霉素,),和,(,或,),放疗，可延长病人生存期。,预后,肝血管肉瘤生长迅速，恶性度高，病程发展快，肿瘤切除机会少，,50%,病人可发生远处转移，预后不良，未治疗的病人，大多数于,6,12,个月内死亡，死因常为恶病质或肝功能衰竭，亦可死于肿瘤破裂。,由于早期诊断困难，即使手术后，生存期一般也仅为,1,3,年。,预防,由于本病的发生与接触有害化学物质和放射性物质有关，故应避免。职业性工作人员应做好自身防护。,检查,1.,实验室检查,白细胞总数增多或减少，血小板减少。多数病人有肝功能异常。磺溴酞钠潴留试验（,BSP,）可阳性，,ALP,升高，凝血酶原时间延长，血胆红素、,ALT,升高。,2.,其他辅助检查,（,1,）胸部,X,线片可示有肺不张或胸膜肿块。,（,2,）在同胶质二氧化钍相关的血管肉瘤病例中，腹部平片可发现不透明的肝、脾和腹腔淋巴结影。,（,3,）,CT,可发现不匀质低密度占位病变及肿瘤破裂影像。,（,4,）肝血管造影显示异常血管形态，肿瘤周边持续染色和中央放射透光区。,谢谢大家！,by,大头医生,