弥漫性肺泡出血文档.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,弥漫性肺泡出血,弥漫性肺泡出血,概念,弥漫性肺泡出血(DAH)是以咯血、缺铁性贫血和胸部放射学暂时性弥漫肺泡浸润或实变为特征的临床综合征。,凡引起广泛的肺泡-毛细血管内皮细胞损伤，导致肺泡腔内出血的任何病因，均可在其病变过程中发生此综合征。,临床,病因分类,已明确的病因,毒物、化学性药物,可卡因、环氧树脂热成型、,D-,青霉胺、胺碘酮、二性霉素,B,、丙基硫氧嘧啶、呋喃妥因等,微生物感染,卡氏肺孢子虫,(PCP),、巨细胞病毒,(CMV),、单纯疱疹病毒,(HSV),、水痘带状疱疹病毒,(VZV),、曲菌等,凝血异常,血小板减少、,DIC,、抗凝药物过量,肿瘤化疗,白血病肺浸润、绒毛膜上皮癌、转移性血管肉瘤化疗等,骨髓移植,造血干细胞骨髓移植,临床,病因分类,未明确的病因,抗肾小球基底膜抗体,(GBMA),Good-Pasture,综合征、急进性肾小球炎,(RPGN),免疫复合物,(IC),系统性红斑狼疮、混合性冷球蛋白血症、,Henoch-Schnlein,（过敏性）紫癜、,IgA,肾炎、,RPGN,、肺,-,肾综合征、特发性肺出血,抗中性粒细胞浆抗体,(ANCA),Wegener,肉芽肿、,Churg-Strauss,综合征（变应性肉芽中性炎）、微小多动脉炎、肺,-,肾综合征、显微镜下血管炎,其他,特发性含铁血黄素沉着症,临床表现,呼吸系统,咯血：无致命性大咯血,呼吸困难：呈不同程度，可以首发，可原有疾病基础上加重，严重者气憋、呼吸窘迫、濒死感，呼吸衰竭,缺铁性贫血：与咯血量不平行，短期内贫血明显加重（,24h,血红蛋白降低2g/dl,以上）,其他系统表现,肾脏损害,血尿最常见，蛋白尿，管型尿，也可有急进性肾炎表现,消化系统,消化道溃疡，消化道出血，胆汁淤积,皮肤粘膜,病变多种多样,神经系统,外周神经病变多见,肌肉骨骼,肌肉骨骼疼痛,血液系统,高凝状态,/,纤溶亢进,其他,眼部损害（虹膜睫状体炎等），中枢神经系统，心血管系统等,体格检查,肺部湿啰音,其他系统损害的相应体征,辅助检查,血常规：,缺铁性、失血性贫血改变，,24h,血红蛋白降低,2g/dl,以上,胸片,/,肺,CT,：,肺实变，病变呈两侧、弥漫、不对称或局灶性分布，肺门周围及下肺明显，,不易与肺水肿、感染相区别,肺功能：,呈限制性通气障碍,低氧血症伴过度通气,(PaO2PaCO2pH),，肺弥散功能（,DLCO,）增高,支气管肺泡灌洗,(BAL),：,多肺段显示血性回收液,红细胞计数增多，出血,48,小时后吞噬含铁血黄素肺泡巨噬细胞计数增多,(20%),辅助检查,免疫方面检查,抗肾小球基底膜抗体,(,GBMA),c-ANCA,p-ANCA,抗核抗体,(ANAs,）,病理检查,一般呈急性过程,以肺实质和间质性水肿伴,型肺泡上皮细胞损伤、弥漫性炎症、肺泡腔出血、透明膜形成和成纤维细胞增殖为基本病变。,慢性和反复性肺泡出血则将引起肺泡间隔增厚、胶原沉积及肺间质纤维化。,诊断标准,临床症状：咯血,伴不同程度的呼吸困难,咯血量可有很大差异。,胸部放射学影像：弥漫性、两肺或单侧肺、肺泡充填性、融合性实变阴影。,缺铁性贫血：原因不明情况下,24,小时内血红蛋白,(Hb),可降低,20 g/L,以上与咯血量不相匹配。,肺弥散功能,(DLCO),：增高,超过基线值,30%,。,支气管肺泡灌洗：多肺段回收液呈血性,出血,48,小时后吞噬含铁血黄素肺泡巨噬细胞计数,20%,普鲁兰染色,(+),改善和促进凝血因子活性的药物：维生素K1、止血敏等。,其他 眼部损害（虹膜睫状体炎等），中枢神经系统，心血管系统等,咯血：无致命性大咯血,必需吸氧：保证血氧饱和度在95以上,卡氏肺孢子虫(PCP)、巨细胞病毒(CMV)、单纯疱疹病毒(HSV)、水痘带状疱疹病毒VZV)、曲菌等,一般呈急性过程,以肺实质和间质性水肿伴型肺泡上皮细胞损伤、弥漫性炎症、肺泡腔出血、透明膜形成和成纤维细胞增殖为基本病变。,改善和促进凝血因子活性的药物：维生素K1、止血敏等。,皮肤粘膜 病变多种多样,皮肤粘膜 病变多种多样,初始治疗集中在ABC复苏,肺功能：呈限制性通气障碍,低氧血症伴过度通气(PaO2PaCO2pH)，肺弥散功能（DLCO）增高,白血病肺浸润、绒毛膜上皮癌、转移性血管肉瘤化疗等,缺铁性贫血：原因不明情况下24小时内血红蛋白(Hb)可降低20 g/L以上与咯血量不相匹配。,抗核抗体(ANAs）,改善和促进凝血因子活性的药物：维生素K1、止血敏等。,其他 眼部损害（虹膜睫状体炎等），中枢神经系统，心血管系统等,抗核抗体(ANAs）,初始治疗集中在ABC复苏,抗纤溶药物：6-氨基己酸、止血环酸、止血芳酸、氨甲环酸等。,根据咯血轻重和咯血持续的时间，因人施治,纠正凝血功能障碍：输新鲜血浆/血小板,免疫抑制剂：甲强龙0.,改善和促进凝血因子活性的药物：维生素K1、止血敏等。,皮肤粘膜 病变多种多样,血浆置换：清除体内的自身抗体和免疫复合物。,鉴别诊断,肺部感染性疾病：支气管扩张、肺化脓、肺炎、肺结核等,肺肿瘤,肺栓塞,心血管疾病：急性左心衰竭、二尖瓣狭窄,病因鉴别,药物性？,感染性？,or,自身免疫性,?,咯血：无致命性大咯血,血小板减少、DIC、抗凝药物过量,肺部感染性疾病：支气管扩张、肺化脓、肺炎、肺结核等,抗核抗体(ANAs）,根据咯血轻重和咯血持续的时间，因人施治,初始治疗集中在ABC复苏,皮肤粘膜 病变多种多样,慢性和反复性肺泡出血则将引起肺泡间隔增厚、胶原沉积及肺间质纤维化。,一般呈急性过程,以肺实质和间质性水肿伴型肺泡上皮细胞损伤、弥漫性炎症、肺泡腔出血、透明膜形成和成纤维细胞增殖为基本病变。,肺弥散功能(DLCO)：增高,超过基线值30%。,血液系统 高凝状态/纤溶亢进,抗肾小球基底膜抗体(GBMA),肺功能：呈限制性通气障碍,低氧血症伴过度通气(PaO2PaCO2pH)，肺弥散功能（DLCO）增高,缺铁性贫血：原因不明情况下24小时内血红蛋白(Hb)可降低20 g/L以上与咯血量不相匹配。,其他 特发性含铁血黄素沉着症,血浆置换：清除体内的自身抗体和免疫复合物。,自身免疫性DAH的治疗,皮肤粘膜 病变多种多样,自身免疫性,DAH,的治疗,免疫抑制剂：甲强龙,0.5,1.0g/d,，可以联合环磷酰胺（,CTX,）冲击治疗。,血浆置换：清除体内的自身抗体和免疫复合物。,免疫吸附：清除血浆中多种自身抗体和致病因子，疗效可能优于血浆置换。,止血对症治疗,直接作用于血管的药物：安络血、维生素C、垂体后叶素等。,改善和促进凝血因子活性的药物：维生素K1、止血敏等。,抗纤溶药物：6-氨基己酸、止血环酸、止血芳酸、氨甲环酸等。,咯血的急诊处理,必要的检查,患侧卧位,必需吸氧：保证血氧饱和度在95以上,严密监护,必要的镇静、镇咳,纠正凝血功能障碍：输新鲜血浆,/,血小板,气道管理与通气支持,循环支持,大咯血的急诊处理原则,根据咯血轻重和咯血持续的时间，因人施治,初始治疗集中在,ABC,复苏,同步监测心脏、动脉血氧、血压,建立通畅的静脉通路,气道控制,大部分死亡是由于血块吸入气道引起的窒息和缺氧所致,感谢观看,