呼吸系统急危重症的救治.ppt

单击此处编辑母版标题样式,*,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,常见危重症识别与急救技能,1,内容摘要,急救人员的培训与素质要求,危重病情判断程序,突发呼吸困难伴低氧血症,突发循环系统危重急症,2,一、急救人员的培训与素质要求,提高对急危重症的识别与应急救治水平是时代的要求、医患的需要。,3,现场急救规范化培训的必要性,救命,的第一重要环节,处理及时正确与否直接决定预后,提高急救医疗的总体水平,减少医疗纠纷,4,急诊医护应具备的素质,以病人为中心,三高,五到位,心胸坦荡,时间就是生命,5,Time is life,抢救时间早,1,分钟，成功率将上升,10%,！,6,【,概述,】,危重急症,（,Critical emergency,）：,指突然发生可直接危及病人生命的病症。,急救,（,first aid,）,：,指在发生威胁生命危象的现场，立即对病人采取合适的紧急救援。,临床特点：,7,目的与技术,目的,：支持与挽救生命,预防加重及并发症,安全运送,技术：,呼吸支持、循环支持,止血、止痛、固定包扎,8,应诊技巧,经典诊断疾病程序,“急”当先,看、问、摸、测、想同步到位,9,二、病情判断思维程序与内涵,濒,死、即时有生命危险,内涵：呼吸、脉搏、血压、意识、,瞳孔,致死性或非致死性,从重,轻的思维过程,10,诊治与病情的关系：,危重,救治,诊断,重病,中度轻度,请注意：,送病人检查要保证病人的安全,对症处理应权衡利弊,11,三、突发呼吸困难伴低氧血症,大气道阻塞：气道异物、喉头水肿,张力性气胸,哮喘窒息,肺水肿,急性心包填塞,肺动脉栓塞,12,呼吸系统急危重症的救治,1,应急处理：,精神支持：,合适体位：,畅通气道有效的氧疗，迅速建立静脉通道,13,应诊程序：,简要紧急病史采集：,重点有针对性体查：,监测脉搏血氧饱和度：,14,3.,可逆性诱因探索与处理：,大气道阻塞,：多见于老人、小孩,气管异物、过敏,阻塞严重程度判断：,观察表现：,表情、面色、咳嗽、呼吸运动,尚能维持通气，能强力咳嗽者应鼓励病人坚持用力咳嗽,力争自行把异物咳出。,15,16,若痰、呕吐物反流阻塞，采用头低脚高侧卧位，边吸引边背部叩击。,17,病人呼吸困难明显，无力咳嗽，面色发绀,-,-,提示严重阻塞,病人突然不能讲话，不能咳嗽，不能呼吸,-,提示完全阻塞,急救,:,应争分夺秒，就地用手法急救。,海氏法,-,即手拳或手掌冲击法,18,19,20,小孩：头低脚高体位背部叩击法,21,22,喉头梗阻,表现：,吸气性呼吸困难（三凹征），闻及高调,哮鸣音,病因：,过敏性喉头水肿、声带水肿、急性喉炎,处理：,选细气管导管插管,环甲膜穿刺通气,盐酸肾上腺素雾化吸入或皮下注射,开放静脉通道，大剂量皮质激素冲击治,疗（常用地塞米松,10,20mg,快速静滴,）,23,端坐位呼吸困难：,张力性气胸,重症哮喘,急性左心衰（肺水肿）,24,张力性气胸,1,）气管触诊明显偏移,2,）胸部望触叩听，病侧过清音或鼓音,3,）,急救,：,注射器持续抽气 就地胸穿减压,针头扎指套减压法,25,哮喘窒息,1,）表现,：躁动、呼吸窘迫、面色苍白、发绀、大汗淋漓、语不成声,病史、发作时间、诱因,查体：血压、心率、心律、双肺呼吸音,及干湿性罗音,26,2,）急救：,双鼻导管输氧,肾上腺素皮下或肌,氨茶碱,0.125-0.25,稀释静注（无禁忌）,地塞米松,10mg,稀释静注,可必特,2.5mL+0.9%NS3mL,雾吸,如病人呼吸慢,12,次,/,分或昏迷,立即呼吸支持、气管插管人工通气,27,急性左心衰（急性肺水肿）,主要病生理：,心缩力,，,CO,，,肺静,脉压,，,TVR,处理,：,BP:,硝酸甘油,0.5mg,含服，开放,静脉通道，速尿,40mg,静注,HR,120,次分，西地兰,0.4mg,盐水,20ml,静注,(,慢）,大量泡沫痰：,654-2 20mg,静注,q202,或吗啡,3-5mg,静注，,15,分钟后可重复,氨茶碱,0.125+,盐水,20ml,静注（慢）,28,四、突发循环系统急危重症救治,心搏骤停,急性循环衰竭（休克）,高血压急症,急性冠脉综合征（,ACS）,重症心律失常,急性左心衰、肺水肿,29,心搏骤停心肺脑复苏与相关进展,30,心肺脑复苏近代史,三里程碑年代,60,年：现代,CPR,三要素,85,年：加入脑复苏内涵,CPR-CPCR,2000,年：国际复苏指南颁布,是根据循证医学原则对原有复苏指南进行修改制定出来，具有先进性、代表性、权威性。,31,近年国际上心、肺、脑复苏进展的重要概念,1,.,将原为对,心博呼吸骤停患者的复苏，扩展为围心博骤 停期的救治：即重视高危患者预防心博骤停的发生，又能及时复苏可望提高复苏成功率。,及时：泵血,、血压测不到、呼吸无效,2.,现场,BLS,：,CPRABCABCD,。,D,电除颤作为基础生,命支持的重要内容。,32,心肺脑复苏对象,病因：,猝死的临床死亡期 各种意外所致心博骤停,时限：,病生理改变：,CPCR,效果：,应恢复病前生活状态,33,例,性别,年龄,基础病,诱因,地点,心电,SD,至,BLS,CPCR,至成功,复律,自主 呼吸,意识,恢复,1,男,78,高冠心,AMI,急诊,VT,2,分钟,30,分钟,11,小时,31,小时,2,男,78,高血压病,脑卒中,气道异物窒息,院外,停搏,15,分钟,8,分钟,24,小时,71,小时,3,男,76,冠心,陈旧心梗,AHF,EICU,Vf,1,分钟,2,分钟,2,分钟,5,分钟,4,女,72,冠心,AHF,抢救室,停搏,2,分钟,10,分钟,25,分钟,12,小时,5,男,70,肺心,型呼衰,呕吐物窒息,抢救室,停搏,3,分钟,20分钟,24,小时,5天,6,女,70,冠心,AHF,EICU,Vf,3,分钟,25,分钟,2.5,小时,17,小时,7,男,64,冠心,AMI,院外,Vf,8,分钟,23,分钟,7,小时,11,小时,8,男,76,冠心,AMI,EICU,停搏,1,分钟,10,分钟,10,分钟,55,分钟,9,男,69,高冠心,AMI,抢救室,Vf,30秒,100,分钟,5,小时,7,小时,10,女,75,冠心,AHF,抢救室,Vf,1,分钟,2,分钟,30,分钟,2小时,10,例猝死者的临床简介,34,【,发生特点,】,地点随机性,无诱因、好发时间,与气候关系,心电类型,35,开始复苏时限与复苏成功的关系,现场,),BLS,成功,BLS ALS,成功率,(%),3,4,3/4,1/2 4,8,43,5,8,1/4,1/10 4,8,8,12,8,12,16,0,36,心脏停搏的临床表现和出现时间,临 床 表 现,出 现 时 间,突然的意识丧失,6,10,颈动脉、股动脉无搏动 立即出现,呼吸停止或叹息样呼吸 可在心脏停搏前、后或同时出现,心音消失 立即出现，有时不易判定,瞳孔散大固定 心脏停搏,30,后出现,皮肤黏膜紫绀苍白 心脏停搏,30,后出现,37,心搏骤停的快速诊断：,30,秒,突然意识丧失,呼吸慢而断续、停止,大动脉（颈动脉或股动脉）搏动消失,即可确立诊断,38,四早生存链,早呼,120,突发意识丧,失、惊厥,第一目击者,早电除颤,AED,早心肺复苏,CPR,BLS-ABC,早高级生命支持,ALS,输氧、气管插管、建立静脉通道,复苏药应用,心搏骤停（猝死）有效抢救,39,抢救成功的决定因素,早期除颤,早期,ACLS,早期,CPR,早期通路,40,基础生命支持,(BLS),地点：现场,人员：最初目击者,技术内涵 ：,心脏停搏的判定,呼救和启动紧急救援系统,开放气道,人工呼吸,人工循环,41,心脏停搏的判定,观察病人对拍打和呼唤的反应,触摸颈、股动脉,复苏时的体位,转动身体的方法,只有在绝对必要时才搬动患者,42,43,44,45,开放气道（,Air way,，,A,）,无意识患者的舌和会厌后坠堵塞,气道,方法：“仰头举颏”法,用手或吸引器尽快清除患者口腔和呼吸道内异物,46,人工呼吸（,Breathing,，,B,）,评估有无自主呼吸的方法：开放气道后，将耳贴近患者的口和鼻，观察胸部有无起伏（,5,）,口对口吹气：频率,10-12,次,/,分，有效看到胸廓起伏,口对鼻或对口鼻,47,48,49,50,51,人工循环,（,Circulation,，,C,）,胸外心脏按压的要点,患者的体位,按压部位的确定,抢救者的姿势和力量的使用,按压的深度和方法,心脏按压和人工呼吸的配合：,30,：,2,52,53,54,55,56,57,58,（,Circulation,人工循环,，,C,）,心脏按压有效的指标：,1.,能扪及大动脉搏动，收缩压,60mmHg,2.,患者面色、口唇、甲床、皮肤等色泽转红,3.,散大的瞳孔再度缩小,4.,呼吸改善或出现自主呼吸,影响按压效果的因素：,部位 力量 连续性 频率 按压与放松的时间比,59,高级生命支持,ACLS,抢救人员：医务人员,技术内涵：供氧,静脉通道,复苏药物,电技术（除颤、复律、起搏,）,60,供氧,鼻,导管：氧流量,球囊面罩通气,气管内插管,人工呼吸机,61,资料显示,：,1,分钟内行电除颤，存活率,90%,；,每延迟,1,分钟，复苏成功率下降,7%10%,；,室颤处理,:,电除颤效果最好、最没有副作用；,除颤时间愈早愈好 院外应分钟 院内应分钟,电除颤,62,室颤除颤时间与预后,(,现场,),除颤时间,5,成功率,(%)98 70,80 30,50 10,早1分钟除颤成功率增加10%,63,早,CPR,和早除颤病人的生存率影响,发病,CPR,时间 发病电除颤时间,10min,5min 20,0,64,电除颤,资料显示,心脏停搏最常见的心电类型是室颤,终止室颤最有效的方法是电除颤,早期电除颤是挽救生命的决定性因素,近年提出将除颤作为基础生命支持,(BLS),的一部分,自动体外除颤器,（,automatic external defibrillation,，,AED,）,65,66,CPR,期间稳定循环改善生命器官的灌流,电击除颤辅助用药,预防致命性心律失常再发,心动过缓或心脏收缩无力、提高心肌兴奋性,维持代谢、水电解质、酸碱平衡,保护脑细胞、促进脑复苏,复苏用药目的,67,时间,：,首要,：,CPR、,电击除颤、气道管理,次要：药物,途径,：,外周静脉：肘前或颈外静脉，,推药后推注,0.9%,NS 20ml,冲洗，,肢体抬高,1020,秒，,效果不好时，选锁骨下静脉或颈内静脉,(,中央静脉),药物,：,注意药理、用量、用法,立静建脉通道,68,复苏措施等级推荐,级,肯定有指征，有助，较安全,a,级,可用，有效证据多,b,级,疗效不肯定，无害,级,无应用指征，可能有害,69,复苏措施,推荐等级,开放气道,IIa,（,A,）,口对口吹气,IIa,（,B,）,胸外心脏按压,I,（,C,）,电除颤,I,（,D,）,70,复苏药物,00,年,05,年,肾上腺素,（,Adrenaline,）,级,b,级,阿托品（,Atropine,）,a,级 未定级 利多卡因（,Lidocaine,）,a,级,b,级,碳酸氢钠,（,NaHCO,3,）,b,级 未定级,多巴胺（,Dopamine,）,a,级,b,级,胺碘酮 未定级,b,级,加压素 未定级 未定级,异丙肾上腺素（,Isoprenaline,）,级,71,肾上腺素应用剂量,标准剂量,：,推荐,0.01,0.02mg/kg,3,5,分钟重复,23,次后若无效，剂量可加倍,大剂量,：,不推荐,0.1,0.2mg/kg,，,使冠脉灌注压升高、,ROSC,升高，但不提高存活率,72,纠正心跳呼吸骤停后酸中毒措施,迅速有效的解除呼吸道梗阻，建立有效通气。及时有效地进行胸外按压，使二氧化碳能够经弥散至肺并呼出；,在机械通气时可适当过度通气，以降低细胞内二氧化碳分压；,抢救,10,分钟后如血气分析示代谢性酸中毒存在，可适当使用碳酸氢钠。,73,抗心律失常药物,室性,心律失常判断：,宽,QRS,波、病人无脉、休克、心衰等，首选电转律。,用药注意,：,损害心功能，促心律失常。,药物,：,胺碘酮、利多卡因（不预防用药）、镁剂,74,胺 碘,酮,剂量心肺复苏时,VF,或无脉性,VT,，,300mg,溶于,20,30ml,生理盐水或,5%,葡萄糖内静注。,对血流动力学不稳定,的,VT,或有反复或顽固性,VF,或,VT,患者，可追加,150mg,。,维持：,按,1mg/min,持续滴,注,6,小时，后改,0.5mg/min,，,每日最大剂量不超过,2 g,。,不良反应：,低血压和心动过缓,应严密观察，必要时减慢给药速度或停药,75,2005,AHA,CPR,指南要点,、强调有效胸部按压,、单一的按压通气比例,（所有抢救者和除新生儿脏骤停患者）,30,；,2,、每次吹气历时秒，使患者胸壁抬起,、对者一次电击，其后立即,、每分钟后（个循环）查一次心律,76,按压技术,、频率：,100,次,/,分,、力度：有力，快捷，触到外周动脉搏动,、胸壁应反弹至原位,、按压和松手时间相等,、最大限度减少按压中断次数和时间,、,CPR,中按压,/,呼吸配合,30,：,2,、,CPR,与电击配合,5,：,1,或,CPR 2,分钟后,1,次电击,77,气道,、开通气道及检查呼吸,10,秒,、仰头,-,抬颏法：,head tilt-chin lift,、,高级气道建立,气管内插管选择需慎,重权衡中断按压和插管需求间利弊,、气道通畅时（,head tilt-chin lift,）,面罩式简易呼吸器仍有用,78,人工呼吸,开通气道后立即,2,次 吹气,气道通畅,/,两人复苏时,分别以,100/,分按压,以,8-10,次,/,分吹气或,（,6-8,秒,1,次吹气）,深度：必须胸壁抬起,吹气时程：,1,秒,避免,太快，太强,no too many no too forceful,术者：正常呼吸,确认插管位置正确：临床观察加呼出,CO2,检测,79,家庭,1,、对无反应者立即电话呼救,120,。,2,，仰卧硬平面上，开通气道，检查呼吸 （,10,秒）,3,、两次吹气,4,、开始按压通气：,80,非专业救援者,BLS,、对无反应者立即开通气道,、无呼吸者开始按压通气：,、直至可用,或急救专业人员接手,81,成人,ACLS,、电击,、建立人工气道,、复苏药物,82,电击,时机：,立即,院内，医务人员目击,立即可用,（二人以上，一人，另一人使用）,后电击,院外，医务人员未目击,个循环或,分钟后电击,83,电击能量,单向手动除颤器,双向手动除颤器,84,电击次数,年：单向波，三次,年：一次,已证明：首次电击成功率，后者比前者提高,85,无脉处理,多形,VT,：,不稳定,VT,：,应高能（,200J,），,非同步,不用低能电击,可使,VT,转为,VF,86,电击后立即,CPR,1,、立即,CPR,实施按压通气,、即使除颤成功亦应,CPR,电击后,CPR,不会促使,VF,重现,、检查心律应在个按压通气循环或分钟,CPR,之后,87,复苏药物,肾上腺素,血管紧张素,利多卡因,胺碘酮,阿托品,88,给药时机和途径,CPR,进行中,核心,:,减少按压,中断,次数和,中断时间,经静脉最理想,经骨用于小儿,气管内给药者,血浓度低,可致短暂,效应,以至,BPCPPROSC,需加大剂量达,2-2.5,倍,89,血管加压药,肾上腺素,1mg,或血管加压素,40,单位,两次电机击,CPR,后,仍为,Asystole,或,PEA,肾上腺素,1mg,或血管加压素单位,90,抗心律失常药,1,、,两次电击,+CPR,后,仍为,VF,或,PEA-VT,胺碘酮或以利多卡因代之,、,两次电击,+CPR,后为慢心率,PEA,或,asystole,阿托品,1mg,可重复直至,3mg,91,肾上腺素,vs,血管加压素,改善整体存活率二者无异,血管加压素可改善亚组,asystole,存活率而神经功能损害无改善,二药可互代,92,胺碘酮,vs,利多卡因,胺碘酮：较多证据证明有效,整体存活率无明显改善,利多卡因：无新证据证明其疗效,前者无药时仍可用之,93,慢心率心律失常,高度传导阻滞（,AVB,SAB,）,、,阿托品,1mg,可重复,直至,3mg,以待经皮起搏,、阿托品无效则经皮起搏,、等待起搏过程或起搏失败后肾上腺素,2,10,g/min.,或,多巴胺,2,10,g/kg.min.,、,上述无效则准备经静脉起搏,94,快心率心律失常,、血液动力学不稳定者立即同步电转复,、血液动力学稳定时,ECG,分类为,宽,QRS,或窄,QRS,宽,QRS,再分为规则和不规则,、对,VT,，,电击能量小可诱发,F,95,复苏后治疗,、心功能支持,、通气,、体温控制,、抽搐治疗,、其他,（血糖，抗凝预防性抗心律失常）,96,ROSC,后治疗,ROSC,后昏迷者维持,32,34,12,24hr,监测体温（肛温）,静脉输注,4NS,可以较准确控制体温,97,循环支持,、心脏功能支持,有心肌顿抑者血管活性药,、控制通气,低碳酸血症有害，避免过度通气,98,血糖控制,高血糖加重卒中后脑损害明确,治疗性低温可能引致血糖升高,目标浓度不明,正常即可，治疗中防止低血糖,99,其他原因心脏骤停,CPR,脑卒中,窒息,安眠药,多表现为,PEA,注意开通气道,有效呼吸支持,100,大失血所致,CA,有效,CPR,基础上,强调液体复苏,低温所,致,CA,有效,CPR,基础上,强调复温（中心复温,）,101,地塞米松或甲基 利多卡因或,例数 肾上腺素 阿托品 强的松龙,（,mg/d）,硫酸镁,(,mg/d),复苏后心律 并发症,（,mg）（mg）,1,天,2,天,1,天,2,天,1 5 1.5 50/0 30/0 1600/0 1400/0,频发多源室早,MODS,2 1 0 70/0 40/0 0 0,室上性阵速 惊厥,3 0 0 10/0 0 1450/0 900/0,频发多源室早,4 2 0.5 50/0 40/0 350/0 0,偶发室早,MODS,5 2 0.5 70/0 40/0 300/0 0,室性阵速,MODS,6 1 0.5 60/0 40/0 1500/0 800/0,室上速,7 6 2.5 30/500 0 750/7500 0/5000,室早 惊厥,MODS,8 3 1 0/1000 0/1000 650/5000 0/5000,室早 高热,MODS,9 2.5 1 0/1500 0/100 800/7500 0/7500,室早 惊厥,MODS,10 1 0 10/0 0 0/6250 0/5000,室早 房早,MODS,复苏用药表,主要复苏药用法与复律早期并发症,102,血气分析表,CPCR,前/,后血气分析与纠正酸中毒措施,例数,pH PCO,2,(kPa)PO,2,(kPa)HCO,3,(,mmol,/L)5%,碳酸氢钠,(,ml),机械通气,1 7.18/7.34 5.61/4.66 9.67/18 15/18.4 100 36,h,2 7.35/7.42 4.38/3.67 11/18 15/18.9 0 96h,3 7.36/7.42 5.25/5.81 8.73/11.39 21.8/28.6 0,声门前高流量输氧,4 7.06/7.34 6.79/3.49 6.51/9.7 10/14.6 100 31,h,5 719/7.38 15.1/7.19 7.69/13.95 11.2/31.7 100 2,6 7.22/7.36 5.21/4.05 9.76/10.72 15.4/21 0 24h,7 6.70/7.30 7.20/5.90 11.0/13.7 11.9/21.7 100 24h,8 7.29/7.30 3.80/4.50 13.7/14.9 13.8/15.8 0 15,天,9 6.93/7.53 7.83/3.21 13.6/12.8 11.6/20.5 125 32,h,10 7.476 3.83 57.98 20.8 0 11h,103,CPR,的培训,修订,CPR,流程图,2005,年达拉斯,CPR,流程图,无反应,开放气道，检查生命体症,CPR30,：,2,，,直到除颤监测,有电击心律，给,1,次电击除颤,CPR30,：,2,，,5,个周期,104,谢谢！,高血压不治疗预后,不治疗,70%-80%,死于卒中,10%-15%,死于冠心,5%-10%,死于尿毒症,与血压正常人比较平均寿命缩短,15-20,年,早期防治,脑卒中,、,AMI50%,106,