脑小血管病诊治进展.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,脑小血管病诊治进展,1,CVD,:cerebrovascular disease脑血管病,2,CVD,:cerebrovascular disease,脑血管病,CVD,:cardiovascular disease,心血管疾病,3,CVD,:cerebrovascular disease,脑血管病,CVD,:cardiovascular disease,心血管病,C,S,VD,:,cerebral,small,vessel,disease,脑小血管病,4,一、,脑,小血管病概述,5,脑小动脉,来源于二个血管系统：一是浅表的软脑膜血管分支；二是大血管的 深穿支动脉。二者,相向而行,，这些动脉为,“终末动脉”，,与其他动脉不形成吻合，在深部皮质下白质形成,分水岭区域,。,1,，脑小动脉,6,脑小血管,是,指,脑的穿,支,动脉,（内径,200-400,微米）、微动脉（,200,微米）、,毛细血管及小静脉；,它们构成了脑组织血供的基本单位,对脑功能的维持起着重要作用,穿动脉,-,微动脉,-,毛细血管,-,前括约肌,1,2,3,4,1,2,3,BBB,四层,TJ,，脑小血管,皮层浅表穿动脉,(,白质,),基底节区穿动脉（基底节区）,血管周围间隙,（,WH,BG,）,脑膜动脉,2,Schematic diagram of the basal ganglia and superficial perforating arterioles showing key features of the arteriolar and capillary wall.Perforating arterioles show a branching pattern that,resembles that of poplar trees rather than oak trees.,*,*,*,BG,*,WM,7,脑小血管,8,血管周围间隙,(perivascular space,PVS),血管周围间隙是在一个多世纪前由德国病理学家,R.Virchow,和法国生物学和组织学家,C.P.Robin,提出，后来命名为,Virchow-Robin,腔（,Virchow-Robin space,VRS,）。,也有称之为,血管周围淋巴间隙，是正常的解剖结构。,过去普遍认为,，,VRS,是蛛网膜下腔伴随进入脑实质穿通血管的延伸，与蛛网膜下腔是相通。,目前认为，,VRS,是蛛网膜的软脑膜随着穿通动脉和流出静脉进出脑实质的延续，直至毛细血管水平。,9,Rudolf,Virchow,v:tou,fikou,鲁道夫 菲尔绍，,(1821-1902),德國病理學家、人類學家及政治家,),10,血管周围间隙生理意义,VRS,的,生理,意义是作为脑组织间液排出的一个主要通路；,VRS,作为一个隔室，还与头颈部淋巴通路相连接。,从,病理生理,学角度来看，,VRS,内驻有小胶质细胞，参与局部免疫调节作用。在脑炎、多发性硬化、,HIV,脑炎等，,VRS,可出现局部性免疫反应。,VRS,还可能作为疾病扩散或肿瘤转移的一个途径。,11,脑小血管病是指,上述小血管各种病变所导致的病理,、,临床认知影像学,等,异常表现的一组疾病,-,急性,病变易发生腔隙性脑梗死或出血，,-,慢性,低灌注则与脑白质损害有关。,3,，脑小血管病,12,通常情况下，,脑小血管病仅指动脉小血管病,;,脑小血管病是卒中的重要类型之一（,OCSP,TOAST,）脑小血管病,13,关注脑小血管病！,近十多年的研究发现，,脑小血管病与中风、认知功能障碍及情感障碍、步态不稳及脑老化,等诸多疾病密切相关，因而日益受到学者的关注。,脑小血管病（,CSVD,）,所导致认知功能障碍及痴呆是,VCI,和,VD,的重要亚型；,在,VCI,中发病率最高，约占,50%,；,临床表现和影像学改变具有高度同质性；,认知功能障碍随小血管病的进展而逐步加重。,14,小血管，大问题！,15,二、脑小血管病的流行病学,16,流行病学,有关CSVD的流行病学数据,主要来自队列研究和社区人群调査,采用OCSP分类方法,国内4个城市的调査显示,腔隙性者占缺血性卒中的,42.3%,高于许多国际研究报告的25%30%,（,完全前，部分前，,腔隙，,后循环）,采用TOAST分型缺血性卒中病因分类,2007-2008年中国国家卒中登记的住院患者中,小动脉闭塞型(small-artery,occlusion,SAO),占17.2%,而国际研究报告约占25%,（,大，,小，,心，明，不明）,17,流行病学,腔隙,非常常见,患病率是有症状者的5,6倍依据不同研究人群和检査方法,其老年人群的罹患率为8%28%,发生率为2%3%,影像学所见的,WML和CMB,非常常见,如WML在社区老年人群的罹患率约为50%98%,在卒中患者为67%98%,在阿尔茨海默病(AD)患者中亦高达28.9%100在无认知功能损害的健康老人群,CMB,罹患率为11%25%,18,流行病学,在众多CSVD的,危险因素,中,年龄和高血压是最为明确的危险因素,糖尿病,吸烟酗酒,高胆固醇血症,卒中或短暂性脑缺血发作(TIA)史等亦是危险因素,除少数单基因遗传性者外,多数CSVD为散发性,19,三、脑小血管生理功能,20,脑小血管生理功能,脑小血管具有的重要功能:,(1)血液运输,管道,作用;,(2)脑血流,调节,功能;,(3)血脑,屏障,功能;,(4)由血管内皮细胞血管周围细胞神经元及神经胶质细胞构成的神经血管单元,在结构上和功能上维持大脑微环境的,稳定,；,(5)脑小血管管壁是细胞间液及可溶性物质(包括,淀粉样物质,)回流的重要,途径,21,四、脑小血管病的病理,22,1,、,血管,的病理改变,小动脉硬化,(Arteriolosclerosis):,最常见的病理改变包括微粥样硬化斑,(microatheroma),脂质玻璃样变性,纤维素样坏死及微动脉瘤,。脑深部白质出血,微血管迂曲,毛细血管密度减少,其他,:,脑淀粉样血管病,(CAA),常染色体显性遗传性脑小血管病伴皮质和白质脑病,(CADASIL),或其他基因遗传性,CSVD,炎性血管病,线粒体脑肌病,Fabry,病等,各有不同的病理特征,23,脂质玻璃样变（,Lipohyalinosis,）,脂质玻璃样变，又称透明样变性（,hyaline degeneration,），,HE,染色切片呈嗜伊红均质状。,24,Fibrinoid necrosis,with segmental vessel wall destruction and prominent surrounding inflammation;,the endothelium is not visible;,there is some aneurysmal vessel wall dilatation.,纤维素样坏死（,Fibrinoid necrosis,）,25,脑淀粉样蛋白血管病,(Cerebral,Amyloid,angiopathy,，,CAA),刚果红染色阳性亦称为“嗜刚果红性血管病”,(Congo-red philic Angiopathy),26,2,、,脑组织,的病理改变,腔隙,（Lacune,）与腔隙性梗塞（,LI,）：,常为多个病灶,(25个),主要分布在豆状核,丘脑,额叶脑白质,脑桥,底节,内囊和尾状核,有症状LI的病灶多位于豆纹动脉支配区的内囊和豆状核,White mater lesion,WML：,肉眼观为局灶或融合成片的轻微脱色或软化,显微镜下,病变区域存在多种类型改变：(1)灶性脑白质脱髓鞘，神经纤维密度减少,常常从脑室旁向皮质延伸，U形纤维常不受累；(2)多灶性脑白质微梗死,微梗死平均直径0.22.9mm,镜下微灶性组织细胞数量减少或呈腔状,细胞坏死,胶质细胞增生,Cerebral micro-bleeding,CMB：,依病变的新旧,，,血管周围可见新鲜红细胞,，,或含铁血黄素颗粒沉积,或为吞噬含铁血黄素的巨噬细胞,高血压相关者主要见于底节,丘脑,脑干和小脑，,而,CAA相关者主要位于皮质软脑膜,皮质及灰白质交界处,多在脑叶,血管周围间隙扩大：,常与腔隙和,WML合并存在,是 CSVD的病理特征之一,27,Binswanger disease Control,Binswanger,病,28,WMH(,绿色,;B1-E1);,深部,WMH(,黄色,;B2-E2);,正常表现的白质,(NAWM)(,白色,B3-E3).,B,轴突密度；,B1,、,B2,轴突密度低于,B3,C,小胶质细胞的激活；,C1,、,C2,小胶质细胞激活多于,C3,D,髓鞘缺失；,D1,、,D2,髓鞘脱失多于,D3,E,星形胶质细胞聚集；无明显差别,29,五、,脑小血管病的发病机制,30,脑小血管病的发病机制,CSVD的发病机制包含下列,四,个层面:,(1),病因,(,2,),脑,小血管,结构损伤;,(,3,),小血管,导致,脑实质,损伤,;,(,4,),脑实质损伤导致相,应,临床,症征,31,-Pantoni L,2010,，,9(7):689-701,发病机制,（四个层面）,（散发性）,（少枝突）,不完全神经元坏死,少枝突细胞减少,髓鞘脱失,完全神经元坏死,少枝突细胞坏死,髓鞘脱失,、性（灰、白质）,（症状性）,（遗传性）,2,，血管损伤,3,，脑实质损伤,1,，病因,32,脑小血管病的发病机制,CSVD患者的认知功能损害以,执行功能障碍为突出,表现,其发病机制主要有,前额叶-皮质下环路,受损学说和长联络纤维受损学说,双侧额叶和脑室旁的投射纤维,(丘脑皮质投射区下行运动束)和联络纤维(胼胝体上额枕束短联络纤维)的损害,与步态异常有关,扣带回前放射冠和上额枕束均参与排尿控制,其损害可致尿失禁,2,1,3,1,2,33,3,，脑实质损伤,4,，临床症状,前额叶-皮质下环路受损和,长联络纤维受损,患者的认知功能损害,以执行功能障碍为突出,表现,双侧额叶和脑室旁的投射纤维,(丘脑皮质投射区下行运动束)损害,，,联络纤维,(胼胝体上额枕束短联络纤维)损害,步态异常,扣带回前放射冠和上额枕束,均参与排尿控制,其损害可致尿失禁,症状性,发病机制（四个层面）,34,六、脑小血管病的临床表现,35,脑小血管病,临床表现,腔隙综合征,血管性认知损害,步态失调,尿失禁,抑郁症,36,1、腔隙性综合征,卒中,：,CSVD的,急性,神经功能损害表现为(缺血性和出血性)卒中,最常见的,是,腔隙综合征,包括纯运动性偏瘫纯感觉性卒中感觉运动性卒中共济失调性轻偏瘫及构音障碍手笨拙综合征等,37,2,、,认知和情感表现,认知,和情感表现：,CSVD患者表现有,慢性或隐匿进展,的认知人格情感及行为障碍,CSVD,是血管性认知功能障碍(vascularcognitiveimpairment,VCI),的主要原因,不仅导致未达痴呆严重程度的血管性轻度认知障碍(vascular mild cognitive impairment,not dementia,VCI,-ND,),也可占,血管性痴呆(vascular dementia,VD),的36%67%,注意和执行功能障碍是其主要的认知损害特征,符合典型的皮质下损害表现,而记忆功能受累相对较轻且再认功能相对保留,研究显示,基线严重及快速进展的WML,均与注意和执行功能损害密切相关,是痴呆和认知障碍的独立危险因素,CSVD患者容易出现情感行为和人格障碍,表现为淡漠,激惹及所谓血管性抑郁(vascular depression),38,3,、,其他,CSVD患者,易有步态异常易跌倒及排尿异常,患者的,血管性帕金森综合征,表现为步态障碍(额叶步态)跌倒动作缓慢碎步步基增宽无明显震颤及强直,WML,与认知功能步态情感及排尿障碍,密切相关,是老年人群功能残疾的重要影像学相关因素,白质疏松和残障研究(LADIS)显示,在600多例有WML的老年人群中,基线时WML程度为轻中或重度者,1年后发生功能残疾的比例分别为9%15%和26%,严重WML者的残疾和死亡风险是轻者的2倍,39,七、脑小血管病的影像学表现,40,脑小血管病的,MRI,表现,41,CSVD影像学表现,CSVD影像学上则突出表现为,4,种情况，被公认为CSVD的影像学标志,腔隙(lacune),腔隙性梗死(lacunar infarction,LI),腔隙性综合征,(lacunar syndrome),脑白质病变(white matter lesion,WML),脑微出血(cerebral microbleeds,CMB)等,血管周围间隙扩大,(,dilated perivascular spaces,DPVS,）：分为,basal ganglia(BG-DPVS)and white matter(WM-DPVS),、,or widen,or enlarged,。,42,1,、,腔隙及,LI,腔隙,(Lacune),：,呈脑脊液样信号特征,(全部序列均为水信号),多位于皮质-皮质下底节区丘脑脑干和小脑,要注意与扩大的血管周围间隙相鉴别,腔隙性脑梗死,(Lacunar Infart,LI),：,好发部位与腔隙基本一致,在MRI上表现为乃低信号T2和弥散加权成像(DWI)高信号灶,后期部分演变为腔隙灶,也可变为脑白质病变或消失,43,经过半个多世纪的演变，临床,、,影像学或病理学研究对LI有着不同的概念和定义，比较混乱,应注意区分：,(1),腔隙,源于病理学描述，原指脑内小的空腔,不含病因学意义,以后则被推测由小动脉闭塞所致,影像学所见的腔隙,是指直径315mm的囊性病灶,多数是由梗死病灶演变而来,(2),影像学,的,腔隙性梗死(lacunar infarction,LI),指直径320mm的磁共振(MRI)弥散加权成像上为高信号的病灶,影像学所见的LI或腔隙，均可伴随或不伴随有相关的临床表现,后者亦被称为“静息性”,多数腔隙病灶为“静息性”,(3),腔隙综合征,(lacunar,syndrome)是症状学概念,，,指与皮质下或脑干的小的病变相关的特定症状和体征,若其与相应部位的LI相关，则称为腔隙性缺血性卒中(lacunar,ischemic,stroke),44,45,2,、WML,呈现为深部白质或脑室旁的边界模糊的低密度灶,在MRI上为T1等或偏低信号液体衰减反转恢复序列(FLAIR)和T2高信号的病灶,由于MRI的普及,临床亦常用“白质高信号”(white matter hyperintensity,WMH,),与WML等同,可按照累及范围大小,对WML予以程度分级,46,A,C,D,B,47,3,、,微出血（,Cerebal,Micro-bleeds,CMB,）,CMB是MRI的T2梯度回波序列或磁敏感加权成像序列上黑色信号病灶,圆形或卵圆形,无周围水肿现象,应除外软脑膜血管铁或钙沉积外伤性弥漫轴索损伤或其他类似信号结构,其检出率与序列参数及判别标准有关,48,CMB,女性，痴呆，脑淀粉样血管病（,CAA),49,多个研究显示腔隙WML及CMB,均会增加,大血管,缺血性卒中及出血性卒中的风险,50,4、,血管周围间隙扩大,血管周围间隙扩大在MRI上,表现为边界清晰圆形或卵圆形或线状的结构,最大径25%,of the total white matter.There are also a,lacunar right thalamic infarct,(arrow),several bilateral hypointense lesions within the periventricular hyperintensity representing lacunar infarcts and an important global cerebral atrophy.,59,3,，腔隙综合征,腔隙,-,解剖角度；,腔隙性梗塞,-,影像角度；,多发腔隙性梗塞,-,影像角度；,腔隙性综合征,-,临床角度。,60,除了臨床上顯著的腦葉出血外，,CAA,病患常在腦部影像上呈現,許多無症狀的微出血,(Micro-bleeds),，,以核磁共振的,Gradient echo,、,T2*-weighted,或,Susceptibility,影像（,SWI,）可清楚偵測到此類,Hemosiderin,的沈積。,4,，淀粉样脑血管病,(Cerebral amyloid angiopathy,CAA),61,5,，皮质浅表铁质沉着症,(cortical superficial siderosis,CSS),62,Clinical presentation,Symptoms can vary depending on the distribution of haemosiderin deposition.Common symptoms include:2-5,sensorineural hearing loss,most common,found in 95%of patients,bilateral and gradual,cerebellar dysfunction(ataxia):88%,pyramidal signs:76%,other less common findings include:,dementia,bladder incontinence,other cranial nerve dysfunction,sensory deficits,5,，皮质浅表铁质沉着症,(cortical superficial siderosis,CSS),63,九、,脑小血管病的防,治,64,CSVD,预防,虽然专门针对CSVD患者的卒中二级预防的试验证据很少,但临床经验及多项临床试验的亚组分析显示,依然需要采取降压抗栓和他汀类药物为主的干预措施,高血压,是CSVD的最重要危险因素,降压治疗能有效预防卒中复发及认知功能衰退对脑梗死患者,无论有无高血压病史,均应按照指南推荐予以降压治疗降压药物的选择应综合考虑药物的作用机制和患者的个体情况钙离子拮抗剂有降压显著及减少血压变异性和抗动脉粥样硬化等特点,适合使用,抗血小板治疗,应以阿司匹林单药治疗为主,也可选用氯吡格雷和西洛他唑近期发表的皮质下小梗死的二级预防(SPS3)研究结果显示长期联合抗血小板治疗会增加出血危险,他汀类药物,除降低胆固醇外,还兼备改善内皮功能、抗炎症或神经保护作用,同样适用于CSVD患者卒中二级预防试验的亚组分析发现,强化降脂治疗也能有效减少小血管病患者的卒中复发,若CSVD患者同时合并动脉粥样硬化或心房颤动,治疗与动脉粥样硬化性或心源性卒中的二级预防措施一致,但应注意这些患者接受抗栓及强化他汀类药物治疗有轻度增加出血的危险,65,治疗原则,1,，,原发病的治疗，,有效控制,脑血管病危险因素,；,2,，康复治疗：肢体康复、语言康复；,3,，高压氧舱；,4,，针灸；,5,，对于已经发生的血管性,认知功能损害,，控制危险因子可能延缓疾病的发展，也可以部分地改善认知功能。,-Perminder S,Sachdev,Henry et al.2001,66,1,、,CSVD,治疗,与预防,CSVD导致的缺血性卒中的急性期治疗与其他病因所致者的治疗原则一致,仍然以综合全面支持卒中单元静脉溶栓和阿司匹林治疗为主,临床应用中必须遵循国内外指南的相关要求,虽有研究发现严重WML和CMB及多发性LI是溶栓后出血的独立危险因素,但不是溶栓治疗的禁忌,虽然专门针对CSVD患者的卒中二级预防的试验证据很少,但临床经验及多项临床试验的亚组分析显示,依然需要采取降压抗栓和他汀类药物为主的干预措施,高血压是CSVD的最重要危险因素,降压治疗能有效预防卒中复发及认知功能衰退对脑梗死患者,无论有无高血压病史,均应按照指南推荐予以降压治疗降压药物的选择应综合考虑药物的作用机制和患者的个体情况钙离子拮抗剂有降压显著及减少血压变异性和抗动脉粥样硬化等特点,适合使用,抗血小板治疗应以阿司匹林单药治疗为主,也可选用氯吡格雷和西洛他唑近期发表的皮质下小梗死的二级预防(SPS3)研究结果显示长期联合抗血小板治疗会增加出血危险,他汀类药物除降低胆固醇外,还兼备改善内皮功能、抗炎症或神经保护作用,同样适用于CSVD患者卒中二级预防试验的亚组分析发现,强化降脂治疗也能有效减少小血管病患者的卒中复发,若CSVD患者同时合并动脉粥样硬化或心房颤动,治疗与动脉粥样硬化性或心源性卒中的二级预防措施一致,但应注意这些患者接受抗栓及强化他汀类药物治疗有轻度增加出血的危险,67,-Shock,2009,32(2):201-209,抗氧化剂养血清脑颗粒对缺血再灌注损伤,引起的大脑微循环障碍的改善作用,徐想顺，韩晶岩，等。,北京大学医学部基础医学院中西医结合教研室,北京大学医学部基础医学院解剖学教研室,北京大学医学部基础医学院神经科学研究所,68,养血清脑颗粒前给药组无论在再灌注,60,分钟，还是,24,小时均可以减轻微血管超微结构的改变。,Sham,CG:60min,I/R 60min,CG:24h,I/R 24h,69,Sham,I/R,CG,缺血再灌注组脑皮质部细静脉血管内皮可以观察到血管内细胞众多的隆起，内皮细胞连接处，细胞间相互嵌合的指状突起肥大，内皮表面出现许多突起的小泡。同时血管周围的空泡增多，这与细胞间质以及胶质细胞的水肿相关（,B,和,E,）。上述的异常变化在养血清脑颗粒前给药组没有明显出现（,C,和,F,）。,70,缺血再灌注组在再灌注开始后显著降低，且持续到再灌注,60,分。养血清脑颗粒前给药（,0.4 g/kg,和,0.8 g/kg,）均可以显著地增加缺血再灌注诱导的沙鼠脑血流量。,71,结论,CG,同样可以改善缺血再灌注引起的沙鼠大脑皮层血管超微结构的改变，改善内皮的结构，包括,:,血管内皮细胞连接处出现指状突起肥大以及血管周围的水肿。,以上结果表明,:,养血清脑颗粒可能通过抗氧化活性改善沙鼠脑缺血再灌注引起的脑微血管结构和功能的异常。,72,2,、,认知和情感障碍的治疗,已经开展的多个,胆碱酯酶抑制剂,治疗VaD的临床试验,显示其能一定程度地改善患者的认知功能,对小血管性痴呆可能也有一定疗效,美金刚,对轻中度VaD的干预研究的亚组分析表明其对小血管性痴呆的效果可能较好,一项针对小血管性痴呆的随机双盲试验显示,尼莫地平,能有效延缓认知功能的衰退,且治疗者的退出率和心脑血管事件发生率更低,最新研究提示,胆碱酯酶抑制剂和美金刚均能有效改善VCI患者的抑郁焦虑淡漠及精神症状,5-羟色胺再摄取抑制剂,对改善患者的抑郁焦虑症状也可能有效,三环类抗抑郁剂,因有抗胆碱作用而不宜使用,非典型抗精神病药物,可控制多种精神症状,但不宜长期使用,73,麦角碱类,临床常用药物,（暂无充分循证医学支持）,银杏叶制剂,都可喜,恩比普,改善认知功能障碍的药物,兴奋性氨基酸拮抗剂,-NMDA,受体拮抗剂,钙拮抗剂,：,美金刚,(,易倍申,),尼莫地平,具有循证医学证据,胆碱酯酶抑制剂,多奈哌齐,卡巴拉汀,加兰他敏,奥拉西坦,74,-Vascular Contributions to Cognitive Impairment and Dementia:A Statement Stroke Association for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association.Stroke,July 21,2011,改善认知功能障碍的药物,75,Stroke-,尼莫地平治疗,SIVD,可能有效,随着,VCI,研究的进展，人们发现,SIVD,是,VCI,研究中备受关注的对象；,意大利学者,潘托尼（,Pantoni,）,可谓是开展该类研究的先行者，开展过关于尼莫地平防治血管性认知功能损害,（,VCI,）,的一系列研究。,该研究专门针对,SIVD,，采用随机、双盲、安慰剂对照方法，自,1996,年,12,月至,2002,年,2,月，,历时,5,年，,结果显示，,尼莫地平能改善,SIVD,亚组患者的认知功能。,2005,年该项研究在,Stroke,杂志正式发表，作者历经,10,年的艰辛探索。成为探讨改善脑小血管病所致痴呆的,经典研究，具有重要意义。,76,77,78,3,、WML的治疗,目前,还缺乏,生活方式改变及药物治疗延缓WML进展的令人信服的证据,对1300余例高血压合并WML患者随访4年,发现接受,降压治疗,者较未治疗者的WML进展延缓,有研究显示,血管紧张素转换酶抑制剂及他汀类药物,治疗可能会减慢WML的进展,尚,需大规模临床试验证实,79,4,、CMB的,治疗,及,临床结局,迄今为止,CMB是否是临床治疗的靶点或仅是CSVD的影像学标志尚不得而知,（,SWI,是真正出血吗？）,微出血患者不会增加症状性出血的机会；,微出血与抗血小板治疗：二级预防减少复发，较安全；,皮层较多者，,数量较多者，,最新的研究提示,：,CMB的进展与血压变异性相关,值得进一步研究,80,5,、,其他,严格控制各种血管性危险因素纠正不良生活方式积极治疗合并的临床血管病(如冠状动脉疾病慢性肾病心房颤动周围动脉病),可以有效地延缓CSVD的进展,对防治CSVD患者的卒中及VCI有益,由于,缺乏有效的证据支持,不推荐,对患者常规进行,：,益智类,活血化瘀神经营养改善微循环抗氧化剂及B族维生素等多种药物治疗,81,谢谢大家！,82,Stroke and Vascular Cognitive Impairment in China,Professor Peiyuan Lu,Department of Neurology,Heibei General Hospital,P.R.China,83,84,85,86,87,谢谢大家！,88,