平足症专业知识宣讲.ppt

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,女性，,25,岁,行走后左足内侧疼痛半年余，胫后肌腱止点压痛,引起平足的原因是什么？,1,随访监测？矫形器具？手术治疗？,2,手术方案的选择？,3,非常常见，发病率高约占,5%,Ferciot,，,Foot Ankle Int,，,1997,姿势性平足,痉挛性平足,强制性平足,先天性平足,附骨联合,副舟状骨,垂直距骨,获得性平足,胫后肌腱功能不全（,PTTD,创伤后或骨性关节炎畸形,Charcot,神经性平足,神经肌肉性平足症等,有症状,无症状,病因与分类,先天性平足症与青少年平足症,1,临床表现与体征,1,2,多双侧发病,足内侧骨性突起和滑囊,抵抗内翻试验,3,摇椅状畸形,踝关节活动范围明显减小，走路步态笨拙,附骨联合,副舟骨,先天性垂直距骨,距下关节活动减少或消失,载距突,内侧,，附骨窦压痛,不同的病理类型具有不同的临床特点，但其共同的临床表现均是,足弓塌陷伴前足外翻及后足外展,临床表现与体征,后足的位置与足弓高度没有必然联系,(,Kanatli et al,2006,),6,岁时跟骨外翻角减少至,4,(Pfeiffer et al,2006,),6-12,岁时,跟骨外翻,角平均为,4,(,Sobel,et al,1999),成人的,跟骨外翻,平均为,3.5-7,(McPoil and Cornwall,1996;,McPoil,Astrom,and,Avridson,1995 and Cornwall,1994.),多趾征,影像学特点,距跟角,距骨,-,第一跖骨间角（,Mearys,线）,距舟,覆盖角,距骨倾斜,影像学特点,1,2,根据,X,线表现可分为,3,型：,圆形,三角形,柱状舟骨,3,距骨垂直,跟骨下垂,足前背曲并向外侧倾斜,足底呈凸型,附骨联合,副舟骨,先天性垂直距骨,跟距联合及跟舟联合较多见,骨桥,足印分析,诊断与治疗,青少年平足症,临床表现,病史,辅助检查,柔韧性,僵硬性,斜足畸形,其他,1.,垂直距骨,2.,附骨联合,3.,腓骨肌痉挛,4,医源性，创伤性,1.,神经性,2.,肌肉性,3.,先天性,4,胶原病,Harris EJ et al,J Foot&Ankle Surg,43(6):341-370,2004,诊断与治疗,青少年平足症,临床表现,病史,辅助检查,柔韧性,僵硬性,斜足畸形,其他,1.,垂直距骨,2.,附骨联合,3.,腓骨肌痉挛,4,医源性，创伤性,1.,神经性,2.,肌肉性,3.,先天性,4,胶原病,年龄,家族史,伴发病,体征,创伤史,日常活动,系统回顾,先前的治疗,Harris EJ et al,J Foot&Ankle Surg,43(6):341-370,2004,诊断与治疗,青少年平足症,临床表现,病史,辅助检查,柔韧性,僵硬性,斜足畸形,其他,1.,垂直距骨,2.,附骨联合,3.,腓骨肌痉挛,4,医源性，创伤性,1.,神经性,2.,肌肉性,3.,先天性,4,胶原病,负重位与非负重位的足弓高度,ROM,压痛区域,步态,Harris EJ et al,J Foot&Ankle Surg,43(6):341-370,2004,诊断与治疗,青少年平足症,临床表现,病史,辅助检查,柔韧性,僵硬性,斜足畸形,其他,1.,垂直距骨,2.,附骨联合,3.,腓骨肌痉挛,4,医源性创伤性,1.,神经性,2.,肌肉性,3.,先天性,4,胶原病,X,线,CT,MRI,骨扫描,-,实验室检查,Harris EJ et al,J Foot&Ankle Surg,43(6):341-370,2004,诊断与治疗,有症状,无症状,不发展,发展,*,青少年平足*,柔韧性,僵硬性,斜足畸形,其他,1.,垂直距骨,2.,附骨联合,3.,腓骨肌痉挛,4,医源性，创伤性,1.,神经性,2.,肌肉性,3.,先天性,4,胶原病,诊断与治疗,有症状,无症状,不发展,发展,*,青少年平足*,柔韧性,僵硬性,斜足畸形,其他,1.,垂直距骨,2.,附骨联合,3.,腓骨肌痉挛,4,医源性，创伤性,1.,神经性,2.,肌肉性,3.,先天性,4,胶原病,治疗,不处理,随访监测,诊断与治疗,无症状,随年龄进展,随年龄减轻,结构性畸形,不发展,发展,MONITOR,最佳临床评估扁平足足部结构的测量方法,RCSP/,舟骨高度,/,前后足相对位置,FPI-6:,跖楔关节的相适度,/,内侧纵弓的高度,/,跟骨位置,Evans et al,JAPMA 2003,保守治疗无效者可,手术治疗,症状严重保守治疗无效者,可,手术治疗,有症状者可使用矫形器具,随访监测,14,岁以上,10-14,岁,3-9,岁,3,周岁以下,诊断与治疗,男,8,岁,:,运动时及运动后小腿疼痛,父亲有扁平足，膝关节痛,治疗,:,一般矫正器,1.,有症状,2.,无痛,足弓塌陷,3.,进展性,男,13,岁,:,前足内翻,随访监测,女,两岁,:,父母发现，无临床症状,不处理,治疗,随访检测,不处理,诊断与治疗,矫正器具,足弓垫,足跟内后支具,UCBL,足跟中立位,限制前足外展,Richie,支具,Arizona,支具,足踝支具,(AFO),诊断与治疗,非手术治疗,矫正支具能够减轻足部症状,Cappello,and Song,1998,；,Sullivan 1999,；,Pettengill,and Jay,，,2006 and,Mortazavi,et al,2007,但矫正支具并不能延缓平足症的自然病程,Wenger et al1989 and Gould 1989,诊断与治疗,.,诊断与治疗,附骨联合,骨桥切除术,适用于距下关节无骨关节炎改变，年龄在,14,岁一下者,跟距关节,/,距舟关节固定术,三关节融合术,14,岁以上，距骨周围关节存在退行性改变者,手术治疗,诊断与治疗,副舟骨,Kidner,手术,副舟骨切除，胫后肌腱移位,手术治疗,诊断与治疗,先天性垂直距骨,单纯切开复位,适用于,3-12,月龄的婴儿,切开复位及舟状骨切除术,1-3,岁,稳定性手术,超过,6,岁的患儿切开复位已不可能，手术应推迟到,10,岁以后,手术治疗,骨性手术,跟骨内移截骨术,外侧住延长术,舟楔关节融合术,联合手术,软组织手术,胫前肌移位术,塌陷在距舟关节者,Lowman,手术,塌陷在距舟关节者,Miller,手术,塌陷在舟楔关节者,Hoker-Miller,手术,距舟或舟楔关节塌陷者,目前大多数学者主张对于有症状和畸形的平足症行,软组织和骨性的联合手术,诊断与治疗,手术治疗,女性，,25,岁,行走后左足内侧疼痛半年余，胫后肌腱止点压痛,诊断与治疗,手术治疗,诊断与治疗,治疗：左距舟关节融合,+,胫后肌腱加强术,副舟骨,手术治疗,成人获得性平足症,2,女性，,74,岁,右足行走时疼痛,5,年余，右足踝关节外翻肿胀，外踝压痛。,治疗？,临床表现,足的外观：负重和非负重下表现,特征表现：非负重站立时足跟外翻,压痛点：足、踝 和腿等部位,活动度评估：僵硬与柔韧,提跟试验：单侧或双侧,步态分析,足以外的体征,病史,年龄、自然病程,相关病史,家簇史,相关疾病,相关因素（肥胖）,外伤史和治疗史,系统回顾,X,线表现,跟骨倾斜角减小,距骨头包容度和跟骰外展角,CYMA,线断裂,距跟角增大,距骨,-,第一跖骨角增大,退行性关节炎或其它继发疾病,跟骰角增大,附骨融合症,PTTD,附骨融合,关节炎,/,创伤性,/,医源性,Charcot,Harris EJ et al,J Foot&Ankle Surg,43(6):341-370,2004,辅助检查,核磁共振,MRI,CT,扫描,骨扫描,通过录像和计算机进行步态分析,神经功能情况：质谱仪和肌电图,油墨印迹实验和,Harris,实验,计算机辅助测力板分析,局麻药物诊断性注射,足中立位摄片,非,PTTD,神经肌肉性,临床表现,诊断,诱因,之前就已存在扁平足,肥胖,胫后肌腱区域相对性缺血,女性较为常见，发病率峰值年龄：,55,岁,早期：延胫后肌腱处疼痛肿胀,间隔期：内侧痛消散，仅表现为足部乏力,进展期：外侧疼痛,病史,体格检查：提踵试验,X,线,MRI,胫后肌功能障碍,是成人获得性平足最常见的原因,提踵试验,4.,踝关节骨关节炎期,3.,僵硬性平足畸形,2.,屈曲性平足畸形,1.,腱鞘炎、腱周炎、,肌腱炎,IV,期,III,期,II,期,I,期,Myerson MS:Adult acquired flatfoot deformity:Treatment of dysfunction of the posterior tibial tendon.,Instr Course Lect,1997;46:393-405.,Johnson KA,Strom DE:Tibialis posterior tendon dysfunction.,Clin Orthop Relat Res,1989;239:196-206.,临床分期,保守治疗,适用于,I,II,期,屈曲性平足畸形,治疗,手术治疗,诊断与治疗,4.,踝足支具（,AFO,）,3.,定制足部支具,2.,非定制支具,1.平足鞋,II,期（有较严重的旋前畸形者）,II,期,I,期,I,期,临床分期,非手术治疗,临床分期与治疗策略,纠正旋前,鞋跟内侧垫高,1/16-3/16,并延长至距舟关节,鞋跟外侧达外踝前缘,内侧鞋帮前移,抬高足弓,转移疼痛区的负重,鞋底垫,跖骨垫,足够的深度与宽 度以容纳足弓垫等矫形器具,非手术治疗,临床分期与治疗策略,No shoe is“corrective”,the shoe only maintains“correction”,非手术治疗,临床分期与治疗策略,I,期,预制型支具,非手术治疗,临床分期与治疗策略,II,期,定制型支具,University of California Biomechanics Laboratory,非手术治疗,临床分期与治疗策略,足踝支具,（,AFOAnkle foot orthoses,）,限制踝关节跖曲,维持足内侧纵弓,症状改善率,50%90%,非手术治疗,临床分期与治疗策略,Ernesto Castro,非手术治疗,临床分期与治疗策略,Doug Richie DPM,，,california,非手术治疗,临床分期与治疗策略,非手术治疗,临床分期与治疗策略,最后的选择,髌腱负重装置,非手术治疗,4.,踝足支具（,AFO,）,3.,定制足部支具,2.,非定制支具,1.,平足鞋,II,期（有较严重的旋前畸形者）,II,期,I,期,I,期,临床分期,非手术治疗,临床分期与治疗策略,I,期：腱鞘炎、腱周炎、肌腱炎；无畸形（大多病人先前就有平足）,手术指征：保守治疗后,3,个月后症状仍然持续,手术治疗,临床分期与治疗策略,手术选择：,腱鞘切除术，肌腱修补,跟骨内移截骨？,单纯的腱鞘切除或肌腱修补,失败率高,，有学者主张,I,期即行跟骨内移截骨术,Myerson MS,Badekas A,Schon LC:Treatment of stage II posterior tibial tendon deficiency with flexor digitorumlongus tendon transfer and calcaneal osteotomy.,Foot Ankle Int,2004;25:445-450.,手术治疗,II,期,屈曲性平足畸形，畸形可被动纠正,IIa,期,中足外展畸形较轻,(,在前后位,X,线上，距骨头未被舟状骨覆盖的关节面,30%,）,临床分期与治疗策略,手术治疗,临床分期与治疗策略,IIa,期,IIb,期,手术治疗,临床分期与治疗策略,IIa,期手术选择：,肌腱移位术（通常为趾长屈肌腱）,跟骨内移截骨术,距下关节阻滞术（近期疗效满意，尚缺乏长期随访数据）,背内侧开放性楔形截骨,(Cotton,截骨,),，第一跖附融合，舟楔关节融合,手术治疗,临床分期与治疗策略,IIb,期手术选择：,外侧柱延长术,跟骨内移截骨术,后足融合术（背内侧开放性楔形截骨,(Cotton,截骨,),，第一跖附融合，舟楔关节融合）,三关节融合术（距下，距舟，跟骰）,弹簧韧带修补重建,手术治疗,临床分期与治疗策略,IIb,期手术选择：,外侧柱延长术,Evans,跟骨颈骨植骨延长术,跟骰关节撑开植骨融合术,手术治疗,临床分期与治疗策略,What we want,？,高足弓,+,僵硬,可接受的跖列对线,+,无僵硬,跟骨内移截骨,+,后足融合术,手术治疗,临床分期与治疗策略,III,期：固定的畸形。后足外翻前足外展不能被动矫正,手术治疗,临床分期与治疗策略,III,期手术选择：,三关节融合术,-,指征,多平面的僵硬畸形,后足,关节炎,考虑跟骨内移截骨,考虑,1th,跖附截骨融合,手术治疗,临床分期与治疗策略,三关节融合术,手术目的：,步行时能足掌着地,纠正跟骨对线,纠正前足旋后,用一个不动的足换一个不痛的足,手术治疗,临床分期与治疗策略,三关节融合术,：,术后功能受限,在不平坦的地面行走和体育锻炼受到严重阻碍,早期治疗干预很重要,手术治疗,IV,期,踝关节骨关节炎,IVa,期,屈曲性畸形,IVb,期,固定性畸形,临床分期与治疗策略,手术治疗,临床分期与治疗策略,IV,期手术选择,IVa,期,同,II,期重建,三角韧带重建,（对于手术成功的贡献仍然未知）,IVb,期,踝关节融合术,全踝关节置换术,屈曲畸形,强直畸形,手术治疗,女性，,74,岁,右足行走时疼痛,5,年余，右足内外踝外翻肿胀，压痛。,临床分期与治疗策略,治疗：三关节融合术,临床分期与治疗策略,94%,胫后肌腱增强,88%,保留关节的手术,22%,附加做外侧纵柱,40%,其他联合手术,97%,施行一个骨性的手术,临床分期与治疗策略,128,骨科医生在一起讨论典型的,II,期畸形的处理,Hiller,Pinner:,FAI,.24(9),2003,谢谢！,