上消化道出血的指南对比文档.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,上消化道出血的指南对比,上消化道出血发病率高，严重影响患者预后,19.4-57.0/,10,万,年发病率,再出血率,发病后,7,天再出血率为,13.9%,死亡率,死亡率为,8.6%,成年人急性上消化道出血每年发病率为,100-180/10,万,，其中,80%-90%,的急性上消化道出血属于,NVUGIB,1,一项包括,93,项临床研究的系统评价显示，急性,NVUGIB,发病率、再出血率以及死亡率高,2,1.中国医师协会急诊医师分会.中国急救医学 ;35(10):961-970.,2.Lau JY,et al.Digestion ;84(2):102-113.,NVUGIB：非静脉曲张性上消化道出血,多项独立风险因素影响出血患者的,30,天转归,30天再出血,独立风险因素,RR(95%CI),P,值,重大,SRH,7.29(4.4-12.53),0.0000,院内出血,1.63(1.13-2.26),0.0089,CURE,止血预后评分,1.56(1.37-1.79),0.0000,既往消化道出血,1.45(1.02-2.06),0.0362,溃疡,10cm,，,溃疡大小每增加,10%,1.07(1.03-1.11),0.0013,独立风险因素,RR(95%CI),P,值,溃疡,10cm,，,溃疡大小,每增加,10%,1.04,(1.00-1.08),0.0360,重大,SRH,39.21,(8.95-171.71),0.0001,基线,RBC,输注，,每增加,1,单位,1.09,(1.00-1.18),0.0430,独立风险因素,RR(95%CI),P,值,重大,SRH,3.02(1.27-7.20),0.0126,院内出血,3.78(2.09-6.82),0.00001,较高的,CURE,预后评分,1.48(1.17-1.89),0.0013,任何血小板初始输注,3.63(1.88-7.00),0.0001,任何,FFP,输注,2,单位,3.74(1.80-7.80),0.0004,SRH：近期出血征象；,CURE,：溃疡研究和教育中心,RBC,：红细胞；FFP：新鲜冰冻血浆,Camus M,et al.Aliment Pharmacol Ther ;43(10):1080-1089.,30天手术,30天死亡,一项大型前瞻性研究纳入1264例1993年至 年期间严重PUB患者，运用多变量logistic回归分析，评估30天转归(再出血、手术和死亡)的独立风险因素,UGIB,指南,近年来，国内外多个权威组织与学会纷纷制定更新上消化道出血相关指南共识，以便更好地指导临床治疗，应对上消化道出血的严峻形势,UGIB,：上消化道出血,近,5,年来制定发表的国内外权威,UGIB,指南,2011,2012,2015,2016,ANVUGIB,诊治指南,(2015,年，南昌,),3,3,6,欧洲,ESGE,：,NVUGIB,诊断与管理指南,5,5,1,NVUGIB,亚太共识,1,2,美国,ACG,：溃疡出血患者管理指南,2,日本,JGES,：,NVUGIB,内镜管理指南,6,2015,AUGIB,急诊诊治流程专家共识,4,4,2015,1.Sung JJ,et al.Gut ;60(9):1170-1177.,2.Laine L,Jensen DM.Am J Gastroenterol ;107(3):345-60;quiz 361.,3.中华内科杂志等.中华消化内镜杂志 ;32(12):787-793.,4.中国医师协会急诊医师分会.中国急救医学 ;35(10):961-970.,5.Gralnek IM,et al.Endoscopy ;47(10):a1-46.,6.Fujishiro M,et al.Dig Endosc .doi:10.1111/den.12639.Epub ahead of print,NVUGIB：非静脉曲张性上消化道出血；ANVUGIB：急性非静脉曲张性上消化道出血,AUGIB：急性上消化道出血；ACG：胃肠病学院；ESGE：欧洲消化内镜协会；JGES：消化内镜协会,指南对比的主要内容,2,液体复苏与输血策略,患者风险分层与预后评估,1,3,内镜检查时机,4,内镜治疗,5,药物治疗,6,复查内镜,7,介入或外科手术治疗,8,营养支持,9,溃疡再出血的长期预防,Dig Endosc .,扁平黑斑或基底洁净的溃疡患者可接受标准PPl治疗，如每日1次口服PPI,再出血预防：ASA,生长抑素及其类似物、抗菌药物、血管升压药及其类似物,Endoscopy ;47(10):a1-46.,中国医师协会急诊医师分会.,Hp相关的出血性溃疡患者应接受Hp根除治疗。,有效止血、预防再出血、愈合溃疡2,病情危重时，输液与输血应相继或同时进行1,4,Dig Endosc .,NVUGIB：非静脉曲张性上消化道出血,最大胃蛋白酶活性(%),Tsoi KK,etal.,Lin HJ,et al.,对照组：安慰剂+PPI,中国急救医学 ;35(10):961-970.,Gralnek IM,et al.,无病变、Mallory-Weiss综合征,1.Sung JJ,et al.Gut ;60(9):1170-1177.,2.Laine L,Jensen DM.Am J Gastroenterol ;107(3):345-60;quiz 361.,3.中华内科杂志等.中华消化内镜杂志 ;32(12):787-793.,4中国医师协会急诊医师分会.中国急救医学 ;35(10):961-970.,5.Gralnek IM,et al.Endoscopy ;47(10):a1-46.,6.Fujishiro M,et al.Dig Endosc .doi:10.1111/den.12639.Epub ahead of print,指南一致推荐采用预后量表评分，如,GBS,和,Rockall,评分,2011,亚太共识,2012,美国指南,2015,南昌共识,内镜检查前的,预后量表评分,有助于预测患者是否需行内镜治疗,依据,风险评估,对患者进行,高低风险分层,，可能有助于决定内镜检查、出院时间以及需采用的护理水平,推荐使用经过,临床验证的预后评分体系,来评估患者的病情严重度，以指导后续治疗,2015,急诊共识,临床多采用,Rockall,评分,，但其变量包含内镜诊断，不适合急诊；,Blatchford,评分,无需内镜检查，适合,急诊早期应用,2016,日本指南,推荐应用,GBS,和,Rockall,评分,确定干预的必要性、再出血风险程度以及死亡风险,2015,欧洲指南,对于内镜检查前风险分层，推荐应用,Glasgow-Blatchford,评分,(GBS),1.,患者风险分层与预后评估,Rockall,评分用于评估患者死亡率，临床应用广泛,评分范围为,0-11,分：,5,分为高危、,3-4,分为中危、,02,分为低危,中华内科杂志等.中华消化内镜杂志 ;32(12):787-793.,变量,分类,评分,年龄,60,岁,60-79,岁,80,岁,0,1,2,休克,无休克,(,收缩压,100 mmHg,、心率,100,次,/min,),心动过速,(,收缩压,100 mmHg,、心率,100,次,/min,),低血压,(,收缩压,100 mmHg,、心率,100,次,/min,),0,1,2,伴发病,无,心力衰竭、缺血性心脏病或其他重要伴发病,肾衰竭、肝衰竭和癌肿播散,0,2,3,内镜诊断,无病变、,Mallory-Weiss,综合征,溃疡等其他病变,上消化道恶性疾病,0,1,2,内镜下出血征象,无或有黑斑,上消化道血液潴留、黏附血凝块、血管裸露或喷血,0,2,内镜前,Rockall,评分,完全,Rockall,评分,1.,患者风险分层与预后评估,Mallory-Weiss,综合征：食管贲门黏膜撕裂综合征,GBS,评分可在内镜检查前预判患者预后指标,GBS,用于在内镜检查前预判哪些患者需接受输血、内镜检查或手术等后续干预措施,评分范围为,0-23,分,6,分：中高危,6,分：低危,变量,范围,评分,收缩压,(,mmHg,),100-109,90-99,90,1,2,3,血尿素氮,(,mmol/L,),6.5-7.9,8.0-9.9,10.0-24.9,25,2,3,4,6,血红蛋白,(g/L),男性,120-129,100-119,100,1,3,6,血红蛋白,(g/L),女性,100-119,100,1,6,其他表现,脉搏,100,次,/min,黑便,晕厥,肝脏疾病,心力衰竭,1,1,2,2,2,中华内科杂志等.中华消化内镜杂志 ;32(12):787-793.,1.,患者风险分层与预后评估,Dig Endosc .,GBS对于无院内干预需求的患者准确率高达98%，而RS为83%,对于临床或持续活跃的UGIB患者，推荐内镜检查前30-120min 单剂量静脉注射红霉素250mg，可改善内镜视野，降低二次内镜需求，减少输血量，同时缩短住院时间,中国急救医学 ;35(10):961-970.,多数患者1-2L的NS即可纠正血容量丢失，若患者持续处于休克状态，则仍需血浆扩容,2011 亚太共识1,25/138(18),Am J Gastroenterol ;107(3):345-60;quiz 361.,Am J Gastroenterol ;107(3):345-60;quiz 361.,中华消化内镜杂志 ;32(12):787-793.,上消化道出血患者在入院24小时内应接受内镜检查，并采取措施优化血流动力学参数和其他医学问题,Palmer KR.,Aliment Pharmacol Ther 2005;21 Suppl 2:73-78.,中华消化内镜杂志 ;32(12):787-793.,中国急诊共识对于其他药物的推荐,25/138(18),World J Gastrointest Endosc ;3(3):49-56.,最新研究证实，,GBS,预测院内干预需求价值更大，完全,RS,有助于预测死亡,Yang HM,et al.J Gastroenterol Hepatol ;31(1):119-125.,一项前瞻性研究纳入1584例非静脉曲张性UGIB患者，旨在通过受试者工作特征曲线(ROC)下面积,(AUROC),比较Glasgow-Blatchford评分(GBS)、内镜前Rockall评分(pre-RS)和完全Rockall评分(full-RS)的临床有效性,P=0.0006,P=0.0,31,P=0.000,3,P0.000,1,AUROC,1.,患者风险分层与预后评估,AUROC,：受试者工作特征曲线下面积,GBS,对于无院内干预需求的患者准确率高达,98%,，而,RS,为,83%,准确率,(%),Gralnek IM,et al.Endoscopy ;47(10):a1-46.,1.,患者风险分层与预后评估,指南对比：液体复苏与输血策略,1.Sung JJ,et al.Gut ;60(9):1170-1177.,2.Laine L,Jensen DM.Am J Gastroenterol ;107(3):345-60;quiz 361.,3.中华内科杂志等.中华消化内镜杂志 ;32(12):787-793.,4.中国医师协会急诊医师分会.中国急救医学 ;35(10):961-970.,5.Gralnek IM,et al.Endoscopy ;47(10):a1-46.,6.Fujishiro M,et al.Dig Endosc .doi:10.1111/den.12639.Epub ahead of print,应根据临床表现立即评估血流动力学状态，并按需启用,复苏措施,补充血容量，以纠正循环血量的不足,限制性输血,与开放性输血相比，改善患者预后，减少再出血率和死亡率,无论是否可以立即得到血液制品或胶体液，通常,主张先输入晶体液,限制性液体复苏策略,，血红蛋白,70g/L,是输注浓缩红细胞的阈值,如果初步应用晶体进行血管内容量替代治疗后，仍然存在血流动力学不稳定，推荐立即进行血流动力学状态评估,推荐,限制性红细胞输注策略,，达到目标血红蛋白在,7g/dL-9g/dL,之间。存在显著合并症的患者中应考虑较高目标的血红蛋白,若患者血流动力学不稳定，,晶体输注,应优于内镜干预,应,避免红细胞输血过量,，因为这可能会增加再出血或死亡风险,未提及,亚太共识1,指南2,南昌共识3,急诊共识4,欧洲指南5,指南6,2.,液体复苏与输血策略,急性上消化道出血液体复苏的指征,当患者出现血流动力学状态不稳定时，应立即开始液体复苏,01,02,03,04,05,心率,100,次,/,分,收缩压,90mmHg,或在未使用药物降压的情况下收缩压较平时,水平下降,30mmHg,出现发作性晕厥或其他休克表现,持续的呕血或便血,四肢末梢冷,中国医师协会急诊医师分会.中国急救医学 ;35(10):961-970.,2.,液体复苏与输血策略,复苏液体的选择：根据患者病情单用或联合使用,1-5,晶体：可首先使用,包括：生理盐水、平衡液、林格氏液等,优点：快速扩容,缺点：扩容维持时间短、高氯性代酸、第三间隙液体潴留,胶体,天然胶体：,有使用指征,包括：血制品,(,人血白蛋白、血浆蛋白组分、新鲜冰冻血浆、免疫球蛋白等,),优点有效扩容、改善组织缺氧,缺点：血源紧张、传染疾病、过敏反应,人工胶体：,失血量较大时可用,包括：羟乙基淀粉、右旋糖酐、明胶等,优点：扩容维持时间长,缺点：影响肾功能及凝血功能,1.中国医师协会急诊医师分会.中国急救医学 ;35(10):961-970.,2.He XM,Tan GX.JCM ;9(17):16-18.,3.Liu CW，Zhu Y.Modern Practical Medicine ;22(3):248-251.,4.中华医学会重症医学分会.低血容量休克复苏指南 2007.,5.急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(年,南昌).中华消化内镜杂志 ;32(12):787-7932.,液体复苏与输血策略,液体复苏之限制性输血策略,多数,AUGIB,无需输注血制品,1,大出血时单纯补液不能替代血液的作用,1,输血指征：收缩压,90 mmHg,或较基础收缩压下降,30mmHg,、血红蛋白,70 g/L,、血细胞比容,25%,、心率,120,次,/min,1,4,病情危重时，输液与输血应相继或同时进行,1,4,活动性出血但血流动力学稳定者不要输血小板；活动性出血且,PLT,5010,9,/L,输注血小板,2,纤维蛋白原,1g/L,或,APTT,倍正常值，予新鲜冰冻血浆,2,肝硬化或急性胃黏膜损伤，尽可能输新鲜血,3,不宜单纯输血而不输晶体或人工胶体液：血液浓缩，不能有效改善循环缺血及缺氧状态,1,PLT,：血小板,APTT,：活化部分凝血活酶时间,1.中国医师协会急诊医师分会.中国急救医学 ;35(10):961-970.,2.Dworzynski K,et al.BMJ ;344:e3412.,3.Hearnshaw SA,et al.Aliment Pharmacol Ther ;32(2):215-224.,4.急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(年,南昌).中华消化内镜杂志 ;32(12):787-793,2.,液体复苏与输血策略,不同病因所致,UGIB,的液体复苏策略,静脉曲张性出血：限制性液体复苏,门脉高压、,EGVB,1-2,为及时恢复并维持血流动力学稳定，一开始即应行容量治疗,限制性输血策略：,Hb,7g/dl,可予,PRBC,保守治疗，目标值,7-9g/dl,。需结合患者合并症、年龄、血流动力学及出血情况,血容量的恢复需谨慎，过渡补液可致再出血,1,4,5,液体的选择：避免单用,NS,加重腹水或血管外液蓄积,1,4,5,1.中国医师协会急诊医师分会.中国急救医学 ;35(10):961-970.,2.de Franchis R,Baveno V Faculty.J Hepatol ;53(4):762-768.,3.Villanueva C,et al.N Engl J Med ;368:11-21.,4.Garcia-Tsao G,et al.Hepatology.2007;46(3):922-938.,5.肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识 .,0,10,15,20,25,30,35,40,45,0,90,92,94,98,100,限制性复苏,开放性复苏,5,96,总体,肝硬化患者,肝功能分级,A,或,B,肝功能分级,C,静脉曲张出血,消化性溃疡出血,23/444(5),15/139(11),5/113(4),10/26(38),10/93(11),7/228(3),41/445(9),25/138(18),13/109(12),12/29(41),17/97(18),11/209(5),0.55(033-0.92),0.57(0.30-1.08),0.30(0.11-0.85),1.04(0.45-2.37),0.58(0.27-1.27),0.70(0.26-1.25),1,利于,限制性复苏,利于,开放性复苏,风险比,(95%CI),P,值,亚组,限制性复苏,开放性复苏,患者数,/,总数,(%),天,OS,限制性输血策略显著改善患者生存,3,2.,液体复苏与输血策略,EGVB,：食管胃底静脉曲张破裂出血,PRBC,：悬浮红细胞；,NS,：生理盐水,不同病因所致,UGIB,的液体复苏策略,非静脉曲张性出血,严重出血患者需行液体复苏治疗,1-3,血流动力学不稳定者：及时开放,2,个大型静脉通道,排除肝脏疾病后可予,NS,以降脉搏、升高血压、,CVP,及排尿量,多数患者,1-2L,的,NS,即可纠正血容量丢失，若患者持续处于休克状态，则仍需血浆扩容,输血指征：活动性呕血或呕血伴休克的大出血；,Hb,100g/l(,因急性出血所致,),充分复苏的标志：尿量,30ml/h,，,CVP 5-10cm H,2,O,高龄、伴心肺肾疾病者避免补液过量致肺水肿,伴明显心脏疾病的患者需监测,CVP,1.中国医师协会急诊医师分会.中国急救医学 ;35(10):961-970.,2.Palmer KR.Gut 2002;51(suppl):iv1-iv6.,3.急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南南昌).中华消化内镜杂志 ;32(12):787-793.,2.,液体复苏与输血策略,CVP,：中心静脉压,NS,：生理盐水；,Hb,：血红蛋白,液体复苏的终点指标,血容量充足依据,输血目标,收缩压,90-120mmHg,脉搏,40ml/h,血,Na,+,140mmol/L,意识清楚或好转,无显著脱水貌,血乳酸恢复正常,Hb,80g/L,血细胞比容,25%-30%,中国医师协会急诊医师分会.中国急救医学 ;35(10):961-970.,2.,液体复苏与输血策略,Hb,：血红蛋白,指南推荐实施内镜时机：入院,24,小时内,ACG指南1,(有条件推荐),ESGE指南2,(强烈推荐，中等质量证据),中国急诊诊治共识3,中国ANVUGIB指南4,(南昌),2011,亚太共识,1,2012,美国指南,2,2015,南昌共识,3,高危患者出血后,24,小时,内行内镜治疗可改善预后,上消化道出血患者在入院,24,小时,内应接受内镜检查，并采取措施优化血流动力学参数和其他医学问题,内镜检查能发现上消化道病变，应尽早在出血后,24,小时,内进行,2015,急诊共识,4,成功复苏后,24h,内早期内镜检查适合大多数上消化道出血患者；,在出血,24,小时,内，血流动力学情况稳定后，无严重合并症患者应尽快行急诊内镜检查,2016,日本指南,6,对疑诊上消化道出血的患者，推荐,24,小时,内行紧急内镜2015,欧洲指南,5,血流动力学复苏后，推荐,早期,(24,小时,),进行上消化道内镜检查,1.Sung JJ,et al.Gut ;60(9):1170-1177.,2.Laine L,Jensen DM.Am J Gastroenterol ;107(3):345-60;quiz 361.,3.中华内科杂志等.中华消化内镜杂志 ;32(12):787-793.,4.中国医师协会急诊医师分会.中国急救医学 ;35(10):961-970.,5.Gralnek IM,et al.Endoscopy ;47(10):a1-46.,6.Fujishiro M,et al.Dig Endosc doi:10.1111/den.12639.Epub ahead of print,3.,内镜检查时机,指南推荐：高危征象患者应在入院,12,小时内接受紧急内镜,1.Sung JJ,et al.Gut ;60(9):1170-1177.,2.Laine L,Jensen DM.Am J Gastroenterol ;107(3):345-60;quiz 361.,3.中华内科杂志等.中华消化内镜杂志 ;32(12):787-793.,4.中国医师协会急诊医师分会.中国急救医学 ;35(10):961-970.,5.Gralnek IM,et al.Endoscopy ;47(10):a1-46.,6.Fujishiro M,et al.Dig Endosc .doi:10.1111/den.12639.Epub ahead of print,2012,美国,ACG,指南,2,有,较高危临床特征,(,如住院期间有心动过速、低血压、血性呕吐物或血性鼻胃吸出物,),的患者，在入院,12,小时,内接受内镜检查，有可能改善临床转归,2015,欧洲,ESGE,指南,5,有,较高危临床特征,(,如血流动力学不稳定,(,心动过速、低血压,),、血性呕吐物或血性鼻胃吸出物或对中断抗凝治疗有禁忌,),的患者，考虑,极早期,(,12,小时,),内镜检查,对有,高危征象,的患者，应在,12,小时,内进行急症内镜检查,对怀疑肝硬化静脉曲张出血的患者，应在住院后,12,小时,行急症内镜检查,2015,南昌共识,3,未提及,2016,日本,JGES,指南,6,2015,急诊共识,4,未提及,2011,亚太共识,1,未提及,3.,内镜检查时机,ACG：胃肠病学院；ESGE：欧洲消化内镜协会；JGES：消化内镜协会,24,小时内患者内镜下表现是上消化道出血管理,质量的关键指标，在多数患者中被应用,一项大型欧洲观察性研究，涉及,7,个国家，,123,个医学中心，旨在观察欧洲非静脉曲张上消化道出血患者管理中的多个变量,24,小时内内镜检查患者比例,(%),24,小时内患者内镜下表现是上消化道出血管理质量的关键指标,1,欧洲国家绝大部分患者在,24,小时内行内镜检查,2,Kanwal F,et al.Am J Gastroenterol Aug;105(8):1710-8.,Lanas A,et al.Adv Ther Dec;29(12):1026-36.,3.,内镜检查时机,消化性溃疡出血患者,24,小时内行内镜治疗可降低再出血发生率、输血量、住院时间,再出血发生率,(%),输血单位数,住院时间,(,天,),P=0.29,P=0.60,P=0.000,P=0.000,P=0.000,P=0.000,Liu N,et al.J Gastroenterol Hepatol ;27(9):14731479.,一项前瞻性、单中心、双盲、随机对照研究纳入875例消化性溃疡出血患者，随机分为标准治疗组(n=456)和强化治疗组(n=419)。高危患者接受内镜止血治疗。主要疗效评价指标是两种剂量方案和两种内镜治疗时机之间的再出血发生率，次要指标包括输血量、住院时间、死亡率、内镜治疗需求、手术需求,早期内镜检查,(24h),，晚期内镜检查,(24-72h),3.,内镜检查时机,上消化道出血患者,24,小时内行内镜治疗可降低死亡率,OR,24,小时内行内镜治疗可降低非静脉曲张上消化道出血和,急性静脉曲张出血患者的死亡率,Wysocki JD,et al.Aliment Pharmacol Ther ;36(1):30-36.,一项研究基于 全国住院患者样本(NIS)，分析死亡和因上消化道出血入院1天内接受食管胃十二指肠内镜检查的风险因素，旨在研究人口学特征对预测急性静脉曲张性出血和非静脉曲张性急性上消化道出血患者内镜检查时机和死亡率的影响,3.,内镜检查时机,血性鼻饲吸出物患者，,12,小时内内镜检查显著降低输血需求和住院时间,Lin HJ,et al.J Clin Gastroenterol 1996;22(4):267-271.,一项研究纳入325例消化性溃疡出血患者，其中218例患者鼻胃管吸出物澄清，77例患者鼻胃管吸出物呈咖啡样，30例患者出现血性鼻胃管吸出物。所有患者随机接受早期内镜(入院12h内)或延迟内镜(入院超过12h)检查，旨在评估早期内镜在上述三种消化性溃疡出血患者中的作用,输血量,(mL),住院时间,(,天,),P6,，是促进血小板聚集和局部凝血功能的有力措施,胃酸,胃蛋白酶,干扰凝血系统,血小板因子,III,血小板聚集,破坏血凝块,PPI,血小板聚集,局部凝血功能,Sung JJ,et al.Gut ;60(9):1170-7.,5.,药物治疗：,PPI,内镜检查前静脉注射,PPI,显著减少高危出血征象,术前静脉应用,PPI,显著减少消化性溃疡,Forrest I,级比例，增加,Forrest III,级比例,Lau JY,et al.N Engl J Med 2007;356,(,16,),:1631-1640.,P=0.01,P=0.001,消化性溃疡出血内镜征象,5.,药物治疗：,PPI,荟萃分析证实，内镜检查前使用,PPI,可降低出血,征象、减少内镜治疗需求,结果,RCT,数,患者,(n),总事件率,PPI,(%),总事件率,对照,(%),估计,OR,(95%CI),P,值,死亡率,5,2143,5.0,4.5,1.12,(0.75-1.68),0.57,再出血,5,2121,11.0,13.1,0.81,(0.62-1.06),0.12,手术,4,1534,9.6,10.3,0.92,(0.66-1.29),0.63,接受输血患者,4,1512,53.2,54.5,0.95,(0.78-1.16),0.62,上消化道出血,3,1230,20.6,27.0,0.64,(0.32-1.30),0.22,近期出血征象,*,4,1332,37.2,46.5,0.67,(0.54-0.84),0.00005,指示内镜治疗,3,1983,8.6,11.7,0.68,(0.50-0.93),0.02,Sreedharan A,et al.Cochrane Database Syst Rev ;(7):CD005415.,*近期出血征象(SRH)：指示内镜下可见活动性出血、非出血性裸露血管或血凝块附着,5.,药物治疗：,PPI,内镜检查前静脉注射,PPI,具有成本效益,一项药物经济学研究，纳入就诊于香港威尔斯亲王医院的上消化道出血患者,631,例，其中,16,例使用,PPI,，,90,例未使用,PPI,。采用决定分析模型来评估内镜检查前应用,PPI,是否具有成本效益。,Tsoi KK,etal.Gastrointest Endosc ;67(7):1056-63.,增量成本效果比率,-$1843,安慰剂,PPI,患者避免内镜治疗,(%),70 72 74 76 78 80,费用,美元,增量成本效果比率,=($2813-$2948)/(79%-71.6%),=-$1843,5.,药物治疗：,PPI,对于需延迟内镜或不能实施镜检者，,PPI,治疗减少出血，改善临床预后,Leontiadis GI,et al.,Mayo Clin Proc2007;82(3):286-96.,一项荟萃分析纳入,24,项,RCT,研究，消化性溃疡患者共计,4372,例，治疗组采用,PPI,，对照组应用安慰剂或,H2RA,，旨在评估,PPI,在治疗消化性溃疡出血的效果。,OR=0.38(0.18-0.81),OR=0.62(0.44-0.88),发生率,(%),5.,药物治疗：,PPI,1.Sung JJ,et al.Gut ;60(9):1170-1177.,2.Laine L,Jensen DM.Am J Gastroenterol ;107(3):345-60;quiz 361.,3.中国医师协会急诊医师分会.中国急救医学 ;35(10):961-970.,4.Gralnek IM,et al.Endoscopy ;47(10):a1-46.,5.Fujishiro M,et al.Dig Endosc .doi:10.1111/den.12639.Epub ahead of print,活动性出血、裸露血管或附着血凝块的患者经内镜治疗后，应给予,静脉,PPI,治疗,扁平黑斑或基底洁净的溃疡患者可接受,标准,PPl,治疗，如每日,1,次口服,PPI,在明确病因前，推荐静脉使用,PPI,进行经验性治疗,(,该指南并未明确区分内镜前后用药,),对于内镜下止血患者和没有接受内镜下止血的附着血凝块患者，推荐,静脉,PPI,治疗,Forrest,IIc,或,III,的患者可出院回家接受,标准,PPI,治疗，即口服,PPI,每日一次,内镜成功止血后，应,给予,PPI,或,H2RA,预防再出血,静脉,PPI,有效减少再出血率和手术需求,口服,PPI,在减少亚洲患者再出血率方面是有效的,2011,亚太共识,1,2012,美国指南,2,2015,急诊共识,3,2015,欧洲指南,4,2016,日本指南,5,指南对于内镜后,PPI,应用的推荐,5.,药物治疗：,PPI,高效止血的关键：升高并维持胃内,pH,6,1.Cheng HC,Shen BS.World J Gastrointest Endosc ;3(3):49-56.,2.急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(，杭州).中华消化杂志 ;29(10):682-686.,3.Barkun AN,et al.Aliment Pharmacol Ther 1999;13:1565-1584.,4.Li Y et al.J Gastroenterol Hepatol.2000;15(2):148-54.,5.李兆申.中华内科杂志.2005;44(1):3-4.,3,升高并维持胃内,pH,012345,时间,(,分钟,),HIC,二磷酸腺苷,血小板聚集,(%),pH=7.4,pH=6.8,pH=5.9,降低胃蛋白酶活性,1-3,抑制纤维蛋白血栓溶解,1-3,胃蛋白酶活性完全丧失,3,增加血小板聚集率,1-4,稳定已形成的血栓，巩固内镜治疗疗效,5,有效止血、预防再出血、愈合溃疡,2,胃液,pH,值,最大胃蛋白酶活性,(%),100,80,60,40,20,0,最大胃蛋白酶活性,(%),0 1 2 3 4,胃液,pH,值,100,80,60,40,20,0,血小板聚集,(%),0 1 2 3 4 5,时间,(,分钟,),HIC,二磷酸腺苷,pH=7.4,pH=6.8,pH=5.9,5.,药物治疗：,PPI,共识一致认为，,PPI,起效快速，止血疗效显著优于,H2RA,5.,药物治疗：,PPI,中华内科杂志等.中华消化内镜杂志 ;32(12):787-793.,抑酸药能提高胃内,pH,值，既可促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成，避免血凝块过早溶解，有利于止血和预防再出血，又可治疗消化性溃疡,临床常用的抑酸剂包括,PPI,和,H2RA,，但,PPI,止血效果显著优于,H2RA,，起效快速并可显著降低再出血的发生率,高危患者内镜止血后，静脉奥美拉唑较,H2RA,降低再出血率,5.,药物治疗：,PPI,Lin HJ,et al.Am J Gastroenterol 2006;101(3):500-505.,一项研究纳入,200,例活动性出血或非出血裸露血管的消化性溃疡患者，经内镜成功止血后，随机接受静脉奥美拉唑,40mg,每,6h,一次；或静脉奥美拉唑,40mg,每,12h,一次；或静脉西咪替丁,400mg,每,12h,一次，旨在研究内镜止血后消化性溃疡治疗的最佳,PPI,剂量,再出血患者数,(n=67),(n=6,6,),高危患者内镜止血后，静脉奥美拉唑较,H2RA,显著缩短住院时间,5.,药物治疗：,PPI,Kamada T,et al.Aliment Pharmacol Ther 2005;21 Suppl 2:73-78.,一项研究纳入400例消化性溃疡患者，经内镜成功止血后，随机接受静脉法莫替丁40mg/d(n=207)或静脉奥美拉唑40mg/d(n=193)，比较两组住院时间、输血量、再出血和死亡率，旨在评估抑酸药物对内镜成功止血后消化性溃疡再出血的疗效,平均住院时间(天),P=0.009,奥美拉唑针剂治疗消化性溃疡出血，总有效率,高达,96.2%,，显著优于,H2RA,5.,药物治疗：,PPI,刘荣辉等,.,上海医药,2002;23(7):299-301.,一项研究纳入,116,例十二指肠球部溃疡出血患者，随机分为两组，治疗组给予洛赛克,40mg,静脉滴注或推注，每天,1,次；对照组给予法莫替丁,20mg,静脉滴注，每天,2,次。两组疗程均为,35,天。旨在观察洛赛克与法莫替丁对十二指肠球部溃疡出血的疗效,治疗总有效率,(%),P,0.01,中国急诊诊治流程专家共识未明确区分内镜前后药物推荐，仅强调可经验性使用PPI,对病情危重的患者，在生命支持和容量复苏的同时，可采取,“经验性联合用药”,严重急性上消化道出血联合用药方案：,静脉应用生长抑素+PPI,，对于大多数患者这一方案可迅速控制不同病因的上消化道出血，最大限度降低严重并发症的发生率和病死率,当,高度怀疑静脉曲张性出血,时，在此基础上,联用血管升压素+抗生素,急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识,该共识未明确区分内镜前与内镜后的用药推荐,中国医师协会急诊医师分会.中国急救医学 ;35(10):961-970.,明确病因后，再根据具体情况调整治疗方案,5.,药物治疗：,PPI,指南对比：内镜检查前应用红霉素,1.Sung JJ,et al.Gut ;60(9):1170-1177.,2.Laine L,Jensen DM.Am J Gastroenterol ;107(3):345-60;quiz 361.,3.中华内科杂志等.中华消化内镜杂志 ;32(12):787-793.,4.中国医师协会急诊医师分会.中国急救医学 ;35(10):961-970.,5.Gralnek IM,et al.Endoscopy ;47(10):a1-46.,6.Fujishiro M,et al.Dig Endosc .doi:10.1111/den.12639.Epub ahead of print,2012,美国,ACG,指南,2,内镜检查前,30 min,可考虑,静脉输注红霉素,250mg,，以提高诊断阳性率，减少内镜复查，但红霉素并不能改善临床转归,2015,欧洲,ESGE,指南,5,对于临床或持续活跃的,UGIB,患者，推荐内镜检查前,30-120min,单剂量静脉注射红霉素,250mg,，可改善内镜视野，降低二次内镜需求，减少输血量，同时缩短住院时间,在内镜止血前，对严重大出血或急性活动性出血患者必要时可使用,红霉素,(250mg,，静脉输注,),，,可显著减少胃内积血量、改善内镜视野，且不良事件无明显增加,2015,南昌共识,