限制型心肌病的诊治进展.pptx

2018/6/23,.,#,单击此处编辑母版文本样式,第二级,单击此处编辑母版标题样式,首都医科大学附属复兴医院 朱小刚,2017,年,5,月,限制型心肌病的诊治进展,1,第一部分,第二部分,限制型心肌病概述及流行病学,RCM,病因和分类,第三部分,RCM,病理生理机制,第四部分,RCM,临床表现,第五部分,RCM,诊断及鉴别诊断,第六部分,RCM,治疗及预后,目 录,2,第一部分,RCM,概述及流行病学,【,限制型心肌病概述,】,限制型心肌病,(RCM),是以心室壁僵硬度增加、舒张功能降低、,充盈障碍而产生临床右心衰症状为特征的一类心肌病,随着病情进展，左心室收缩功能受损加重，心室腔可以扩张,患者心房明显扩张，早期左心室不扩张，室壁不增厚或仅轻度增厚,，,收缩功能多正常,本病多继发于全身疾病，除某些有特殊治疗方法的病例,外，,多数预后较差,3,第一部分,RCM,概述及流行病学,【RCM,流行病学,】,尼日利亚,乌干达,科特,迪瓦,印度南部和拉丁美洲的一些地区，发病率高,近年在丹麦、瑞典,等地,也有报道,本病多为,散发，,日本,学者,Matsumori,曾经报,道过发病率为,：,0.2/10,万,【,世界范围,】,本病,较,D,CM,和,H,CM,明显少见,约占全部心肌病的,4.5%,左右，,男,：,女,=2,3:1,死于,心衰患者,14%,为,心内膜心肌纤维化,心衰患者,10%为,心内膜心肌纤维化,4,第一部分,RCM,概述及流行病学,【RCM,流行病学,】,云南,广西,过去在南方地区有,散发的报道,近年北方地区,也有不少报道,解放军总医院心内科从,1985,年,1,月至,1993,年,9,月住院的,125,例,原发性心肌病中,：,扩张型,93,例（,74.4%,）、,肥厚型,21,例（,21.6%,）、,限制型,5,例（,4%,）,5,第一部分,RCM,概述及流行病学,第二部分,RCM,病因和分类,第三部分,RCM,病理生理机制,第四部分,RCM,临床表现,第五部分,RCM,诊断及鉴别诊断,第六部分,RCM,治疗及预后,目 录,6,第二部分,RCM,病因与分类,RCM,属于混合性心肌病，约,一半为特发性,，,另一半为原因清楚的特殊类型,，,其,中最多的为淀粉样变性。,RCM,心肌疾病,浸润性心肌病,淀粉样变性,戈谢病,结节病,非浸润性心肌病,特发性：部分重叠轻微,DCM,、,HCM,、,DM,家族性,:,编码肌节蛋白,TNI,或,T;,结蛋白,贮积性,血红蛋白病,Fabry,病,糖原贮积症,心内膜,疾病,闭塞性,心内膜心肌纤维化,高嗜酸细胞综合征,非闭塞性,类癌，转移癌,医源性：,射线，蒽环类,7,第一部分,RCM,概述及流行病学,第二部分,RCM,病因和分类,第三部分,RCM,病理生理机制,第四部分,RCM,临床表现,第五部分,RCM,诊断及鉴别诊断,第六部分,RCM,治疗及预后,目 录,8,第三部分,RCM,病理及,病理生理,机制,心肌纤维化,炎性细胞浸润,心内膜,面,瘢痕形成,病理改变,右心型,、,左心型,、,双室型,受累部位,心室壁僵硬,顺应性下降,充盈受限,心房后负荷增加,心房逐渐增大,静脉回流受阻,静脉压升高,心排血量也减少,类似,CP,病理生理,变化,房室瓣关闭不全,心排血量进一步减少,心衰,9,第一部分,RCM,概述及流行病学,第二部分,RCM,病因和分类,第三部分,RCM,病理生理机制,第四部分,RCM,临床表现,第五部分,RCM,诊断及鉴别诊断,第六部分,RCM,治疗及预后,目 录,10,起病缓慢，无力、活动力下降，因肝大、,腹水,而腹胀、,腹痛,;,若,腹,水,量大引起横膈上移，可导致呼吸困难,症状,。,右心衰较重为本病显著的临床特点,心慌、气短和咳嗽、呼吸困难,有时伴有肺动脉高压，类似二尖瓣病变,第四部分,RCM,临床表现,-,症状、体征,【,临床,症状,】,早期,发热，逐渐出现乏力、头晕、水肿、气促,、血压偏低,右心病变,左心病变,右心室病变的症状，少数患者突出表现为心律失常（多为房性）,可导致右心房极度扩大，甚至虚脱、死亡；也有患者以慢性复发,性大量心包积液为主要表现（常误诊为单纯心包疾病）,双室病变,11,第四部分,RCM,临床表现,-,症状、体征,【,体格检查,】,可见,颈静脉怒张、肝大、移动性浊音阳性、下肢可凹性水肿,（有时可能无水肿或仅为轻度）,可有,胸腔积液体征、,双肺可闻及湿啰音,可有,血压低、脉压小,、,心尖搏动减弱，心律,不齐及,S,3,奔马律,当,合并二、三尖瓣关闭不全时，,可闻及返流,性杂音,12,第四部分,RCM,临床表现,-,辅助检查,1,、,实验室,检查,【,辅助检查,】,嗜酸性粒细胞增多；免疫球蛋白,IgM,异常增高，抗心肌抗体阳性,等,早期,可能伴随原发病的实验指标异常,如,CA,患者，血液,Cr,可检测到单克隆轻链,;,尿液,可能有本周蛋白等,继发性,BNP/NTproBNP,升高,13,第四部分,RCM,临床表现,-,辅助检查,心电图改变无特异性,P,波常高、宽并有切迹，,QRS,波群低电压、,ST,段压低、,T,波低平或倒置、少数可见异常,Q,波,可出现各类心律失常，以窦速、房颤、右束支传导阻滞,等为多见，,约,50%,的患者可发生心房纤颤,【RCM,辅助检查,】,2,、心电图检查,14,第四部分,RCM,临床表现,-,辅助检查,【RCM,辅助检查,】,15,第四部分,RCM,临床表现,-,辅助检查,3,、,胸部,X,线,检查,心脏扩大，右心房或左心房扩大明显，伴有心包积液时心影,明显增大,有时可见,心内膜钙化,；常合并,胸腔积液,易累及右心室,，,左心室受累时可见肺淤血,【RCM,辅助检查,】,16,第四部分,RCM,临床表现,-,辅助检查,BACK,17,第四部分,RCM,临床表现,-,辅助检查,18,第四部分,RCM,临床表现,-,辅助检查,4,、超声心动图检查,（,1,）超声心动图是诊断,RCM,的重要手段,诊断要点：,【RCM,辅助检查,】,心内膜（或室壁）增厚、回声增强，室壁活动僵硬,双房增大，双室缩小,；,二尖瓣、三尖瓣关闭不全,限制型舒张功能障碍：,E,峰高尖，,E/A2.0,，,EDT 160ms,，,IVRT4mm,心导管检查,左、右心室舒张压不等，左,右,(,大于,5 mmHg),肺动脉收缩压,常,50 mmHg,。,患者呼吸对心室压力的影响小,左,、,右心室舒张压相等，或差别小于,5 mmHg,肺动脉收缩压,35-40 mmHg,左右,血流动力学指标随呼吸呈动态变化,心内膜活检,心内膜增厚，心肌间质纤维化,甚至可见,CA,改变,正常或非特异性改变,BNP,升高,正常,32,第五部分,RCM,鉴别,诊断,2,、肥厚型心肌病,HCM,时心室肌可呈,对称性,或,非对称增厚,（,ECG,高电压）,，,U,CG,表现为,心室舒张期主动松弛功能异常及顺应性降低,:,E/A160ms,，,IVRT90ms,，与,RCM,正好,相反,3,、高血压性心肌肥厚,患者有高血压病史,且控制不佳,，,UCG,显示室壁多为,向心性、,对称性肥厚，,以左心受累和左心功能不全为特征，而,RCM,常以右心衰表现更为突出。,4,扩心病,DCM,后期各心腔均扩大，但以左心室增大为著，室壁变薄，,EF,值低下，左,心衰先于右心衰。,33,第一部分,RCM,概述及流行病学,第二部分,RCM,病因和分类,第三部分,RCM,病理生理机制,第四部分,RCM,临床表现,第五部分,RCM,诊断及鉴别诊断,第六部分,RCM,治疗及预后,目 录,34,第六部分,RCM,治疗,RCM,引起的心力衰竭,通常,对常规治疗反应不佳,应,戒酒，,限盐、,限水,，避免劳累、,饱食、,感染等,加重心衰,的,诱因,延缓,发展,至难治性或终末期心衰的进程,（一）、一般治疗,35,第六部分,RCM,治疗,1,、利尿剂,利尿治疗是,缓解,RCM,患者心衰症状,的重要手段，可以,改善患者,生活质量,和,活动耐量,，使用利尿剂需注意以下问题,:,(1),利尿,强度要合适,。,RCM,患者治疗窗窄，血压波动大。,(2),由于,RCM,本身即可出现各种恶性心律失常，在使用利尿剂时应,密切监测电解质,变化,。,(3),当有肝,硬化,、腹水时,（继发性醛固酮增多），应选用或合用醛,固酮拮抗剂（根据,患者耐受性,，,20-120mg/d,）,（二）、,纠正心衰的治疗,36,第六部分,RCM,治疗,2,、,-,受体阻滞剂,-,受体阻滞剂能够,减慢心率,，,延长心室充盈时间,，,降低心肌耗,氧量,，有利于,改善心室舒张功能,，可以作为辅助治疗药物,。,但在,RCM,治疗中的作用并不肯定,-,受体阻滞剂可能有助于,降低,RCM,患者出现,恶性心律失常的,风,险,。,同样要注意血压稳定,（二）、,纠正心衰的治疗,37,第六部分,RCM,治疗,3,、,ACEI/ARB,RCM,患者应用,ACEI/ARB,并无确切,的,有效性依据,该类患者几乎没有增加心搏的能力，急性血管扩张,很,可能导致,低心排血量和低血压，,应用这类药物也应,倍加小心,（二）、,纠正心衰的治疗,38,第六部分,RCM,治疗,4,、洋地黄类,因,RCM,患者心内膜增厚并纤维化，心腔几近闭塞，心脏舒张,功能障碍，故洋地黄类强心药物作用不大,若伴有快速心房颤动可试用西地兰或地高辛治疗,对于,CA,患者,，因地高辛通过淀粉样纤维与细胞外膜结合，敏,感性和毒性增加，有引起严重心律失常风险，应予禁用,（二）、,纠正心衰的治疗,39,第六部分,RCM,治疗,5,、钙拮抗剂,CCB,可能改善,RCM,患者心室顺应性，但缺乏有力证据,对于,CA,患者,，,CCB,可与淀粉样物质结合，,明显加快,RCM,恶化进程，属于禁忌,（二）、,纠正心衰的治疗,6,、其他正性肌力药物,米力农、左西孟旦等可缓解心衰症状,，,或用于等待移植的,患者,。,需,要,关注心律失常,40,第六部分,RCM,治疗,7,、,抗凝治疗：,RCM,患者心房颤动时具有极高的心房内血栓形成和血栓栓塞风,险,；,目前专家建议对于所有心房,明显,增大的,RCM,患者,：,推荐,：,积极的长期口服抗凝治疗,；同时注意出血风险,对于已有附壁血栓和,(,或,),已发生血栓栓塞者更应,重视抗凝治疗,（二）、,纠正心衰的治疗,41,第六部分,RCM,治疗,8,、,起搏治疗：,因严,重心脏传导障碍或恶性心律失常而导致血流动力学,不稳定的患者,或,有晕厥等猝死高风险的患者，,均,应及时,安装,起搏器或,埋藏式自动复律除颤器,（二）、,纠正心衰的治疗,42,第六部分,RCM,治疗,1,、心肌淀粉样变性：,（,1,）,PSA（AL,型,）,治疗原则：,适当的支持治疗，尽可能保护器官功能,采用,针,对,MM,有效的方案进行个体化化疗，以抑制浆细胞增殖、,减少淀粉样物质沉积,开始化疗数月后起效；强,效,化疗也可能带来严重副作用,（三）、病因,治疗,43,第六部分,RCM,治疗,1,、心肌淀粉样变性：,（,2,）,PSA（AL,型,）,治疗,方案,：,经典的,MP,方案,：,MP,方案的耐受,性和,疗效性好，可用于心肌,淀粉样变,患者,；但长期使用马法兰还有诱发第二肿瘤的危险,沙利度胺、利妥昔单抗（美罗华）及,硼替佐米（万珂）,也有,一定疗效。,2007,年,Kastritis,等报道了,18,例,PSA,患者（其中,10,例为难治）接受硼替佐米加地塞米松治疗的疗效,，,血液学缓,解率高达,94%,骨髓移植,：有研究者认为,自体造血干细胞移植也是目前较为,有效的,P,SA,治疗方法之一,（三）、病因,治疗,44,第六部分,RCM,治疗,2,、高嗜酸性粒细胞综合征,：,疾病早期有嗜酸性粒细胞增多者应积极治疗,。,推荐,：,用糖皮质激素和免疫抑制剂，羟基脲等,（三）、病因,治疗,3,、家族性,RCM,：,虽然家族性,RCM,与多种基因突变有关，但目前尚少见基因治疗,的相关报道,。,针对心肌病的基因治疗已经开始进行有益的,探,索,，这或将是未来,对家族性,RCM,治疗的研究热点。,45,第六部分,RCM,治疗,对严重的心内膜心肌纤维化可行心内膜剥脱术，切除纤,维状心内膜。此手术,即时疗效,较满意，可延长生命，但,长期疗效尚不肯定伴,有,严重,二尖瓣、三尖瓣病变者也可同时做瓣膜置换术,对已有心源性肝硬化,的患,者不宜手术治疗,（四）、外科,治疗,46,第六部分,RCM,治疗,1,、对于特发性,（包括儿童）,或家族性,的,终末期,RCM,患,者,，,心脏移植被视为最为有效的治疗手段,2,、家族性,CA,患者（,ATTR,型）,：,由于肝脏产生的甲状腺素转运蛋白突变引起，,心衰进,展较为缓慢,，且比原发性淀粉样变性预后好,一些中心对这,类,病人采用心肝联合移植，疗效较好，,但这种方法仍是试验性的,（五）、心脏移植,47,第六部分,RCM,治疗,3,、原发性,CA,患者（,AL,型）：,过去,，,浸润性心肌病如,CA,，,由于可能在,供,心中复发,或,可能在其他器,官中快速进展，被认为是,HTx,的禁忌症,；,AL,型淀粉样变患者必须接受,充分适当的化疗,，来,解决移植后潜在的骨髓疾病,。,（五）、心脏移植,美国,HTx,基本资格,：年龄,2.0mg/dl,，,ALP250mg/dl,）,；,、,对心衰治疗反应不佳的大量浆膜腔积液,；,、,严重的自主神经功能失调,（,如体位性低血压,）,48,第六部分,RCM,的 预后,1,、儿童患者：,疾病进行性加重，诊断后,2,年的生存率仅,50%,。,即使患者,心力衰竭症状不严重，也会发生心律失常、卒中甚至猝死,既往胸痛或晕厥发作是发生猝死的危险因素，而与是否存,在心力衰竭症状无关,RCM,的,预后,：,在所有类型心肌病中，,RCM,预后最差,49,第六部分,RCM,的 预后,2,、成年患者,：,日本松森等报道，,RCM,的,年死亡率约为,10%,，其中,1/3,死因,为猝死或心律失常,在一项成人,RCM,患者,的,预后研究中,，,平均,随访,68m,，,50%,患,者死亡，其中,68%,为心源性死亡,。,男性,、,年龄,、,心功能,（,NYHA,）和,左心房前,后径,60mm,是死亡的独立危险因素,RCM,的,预后,：,在所有类型心肌病中，,RCM,预后最差,如果患者存在肺淤血，左心房前后径,60 mm,，其,10,年,的生存率低于,10%,，显著低于一般心力衰竭患者,的,预后,50,第六部分,RCM,的 预后,3,、,心肌淀粉样变患者：,AL,型,患者,累及心肌出现心力衰竭症状后平均生存期为,4,个月,ATTR,型,患者,（,遗传,性,/,家族,性淀粉样变）的平均生存期在,5,年左右,RCM,的,预后,：,在所有类型心肌病中，,RCM,预后最差,51,1,、现有心肌病分类未臻完美，诊断时,注意鉴别、警惕重叠,2,、,早期检出,舒张功能障碍有助于,改善,RCM,的,预后，需研究更敏感的指标,3,、,UCG,基础，,MRI,重要补充，心肌活检,有力保障,4,、,RCM,总体预后不良，,须,及时充分与,家属沟通,5,、治疗,首先要维稳,（血流动力学和肾,功、电解质等,），预后,希望在病因,6,、,CA,在诊疗上仍,具,挑战性，,准确分型,和,早期治疗,是关键,【,总 结,】,52,谢谢聆听！,53,BACK,54,POST,55,