围手术期抗菌药物的合理使用.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,围手术期抗菌药物合理使用,1,手术部位感染,手术,切口感染,手术涉及的器官或腔隙的感染,SSI,感染率：,清洁伤口,2.1%,；,1.5%,清洁,-,污染伤口,3.3%,；,5-10%,污染伤口,7.1%,10%,清洁手术,SSI,的,40%60%,是可以预防的。,2,我省,2012,年现患调查结果,I,类切口,0.72%,II,类切口,0.87%,；,III,类切口,4.51%,；,IV,类切口,3.89%,3,4,5,6,7,8,针对预防用药外科医生应该思考的,围手术期应用抗生素是预防哪些感染？,什么情况下需要预防用抗生素？,怎样选择预防用抗生素？,什么时候开始用药？,抗生素要用多长时间？,9,围手术期预防性应用抗菌药物的目的,是预防,手术部位感染,（,surgical site infection,SSI,),，指发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染,SSI,的概念比切口感染宽，但比术后感染窄,SSI,约占全部医院感染的,15%,约占外科病人医院感染的,35%,40%,10,手术部位感染,SSI,浅表切口,深部切口,器官和腔隙,表皮,皮下组织,深部软组织,器官间隙,浅表感染,深部感染,器官间隙感染,11,手术切口分类,类别,标 准,类（清洁）切口,手术未进入炎症区，未进入呼吸、消,化及泌尿生 殖道，以及闭合性创伤,手术符合上述条件者,类（清洁,-,污染）,手术进入呼吸、消化或泌尿生殖道但,切口,无明显污染,12,类（污染）切口,手术进入急性炎症但未化脓区域；开,放性创伤手术；胃肠道、尿路、胆,道内容物及体液有大量溢出污染；,术中有明显污染（如开胸心脏按压）,类（感染）,有失活组织的陈旧创伤手术；已有,切口,临床感染或脏器穿孔的手术,切口分类是决定是否需要进行抗生素预防的重要依据,13,什么情况下需要预防用抗生素？,14,并非所有手术都需要抗生素预防。,一般的清洁切口手术，如头颈、躯干、四肢的体表手术，无人工植入物的腹股沟疝修补术、甲状腺腺瘤切除术、乳腺纤维腺瘤切除术等，大多无须使用抗生素,15,预防性应用抗生素的适应证,类清洁,-,污染切口及部分,类污染切口手术（如进入胃肠道、呼吸道、女性生殖道）,清洁手术，时间长、创伤大、一旦感染后果严重者（如开颅、心脏和大血管、门脉高压症手术）,使用人工材料或人工装置的手术,病人有感染高危因素（糖尿病，营养不良、免疫低下，高龄）,类切口及严重污染的,类切口，应治疗性使用抗菌药物，不属于预防,16,全球权威性循征医学,GUIDELINE,SIGN,（,Scottish Intercollegiate Guideline Network,）,17,全球权威性循征医学,GUIDELINE,SIGN,（,Scottish Intercollegiate Guideline Network,）,18,I,类切口手术,患者预防使用抗菌药物比例不超过,30%,。,其中，腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物。,质控指标,19,怎样选择预防用抗生素？,20,应,选择相对广谱、有效（杀菌剂）、安全、价廉的药物,头孢菌素列为首选,心血管、头颈、胸腹壁、四肢手术,首选一代头孢,进入消化道、呼吸道、女性生殖道的手术,多用二代头孢，少数用三代头孢,氨基糖苷类有耳肾毒性，选择时应注意,一般不用喹诺酮类药物（抗菌谱不够平衡，在我国细菌耐药率高）,21,22,病人对青霉素和头孢菌素类抗生素过敏者，针对,G+,球菌可用克林霉素，针对,G-,杆菌可用氨曲南，大多二者联合使用,有特殊适应证时，可以选用万古霉素，如证实有,MRSA,所致的,SSI,流行、风湿性心脏病合并心内膜炎需行开心手术等,器官移植病人，需使用覆盖面更广的抗生素，如添加,-,内酰胺酶抑制剂的,-,内酰胺类,(,头孢哌酮,/,舒普深、哌拉西林,/,三唑巴坦,),、头孢,4,代，甚至碳青霉烯类（厄他培南）,23,各类手术最易引起,SSI,的病原菌及预防用药选择,手术,最可能的病原菌,预防用药选,心脏手术,金黄色葡萄球菌,凝固酶阴性葡萄球菌,头孢唑啉或头孢拉定，头孢呋辛,神经外科手术,金黄色葡萄球菌,凝固酶阴性葡萄球菌,头孢唑啉或头孢拉定，头孢曲松，哌拉西林,血管外科手术,金黄色葡萄球菌,凝固酶阴性葡萄球菌,头孢唑啉或头孢拉定,乳房手术,金黄色葡萄球菌,凝固酶阴性葡萄球菌,头孢唑啉或头孢拉定,头颈外科手术,腹外疝外科,金黄色葡萄球菌,凝固酶阴性葡萄球菌,金黄色葡萄球菌,凝固酶阴性葡萄球菌,头孢唑啉或头孢拉定,头孢唑啉或头孢拉定,24,经口咽部粘膜切 金黄色葡萄球菌，链球菌 头孢唑啉（或头孢拉定）,口的大手术,口咽部厌氧菌,（如消化链球菌）甲硝唑,一般骨科手术 金黄色葡萄球菌 头孢拉定或头孢唑啉,凝固酶阴性葡萄球菌,应用植入物或假 金黄色葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉定；,体的骨科手术,(,包 凝固酶阴性葡萄球菌 头孢呋辛；头孢曲松,括用钢板、螺钉、,革兰阴性杆菌,金属关节置换,),胸外科手术 金黄色葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉定；头,（食管、肺 ）凝固酶阴性葡萄球菌 孢呋辛；头孢曲松,肺炎链球菌，,革兰阴性杆菌,25,胃十二指肠手术 革兰阴性杆菌，链球菌 头孢呋辛；头孢美唑,口咽部厌氧菌,(,如消化链球菌,),胆道手术,革兰阴性杆菌,，厌氧菌 头孢曲松或头孢哌酮；,(,如脆弱类杆菌）头孢呋辛,阑尾手术,革兰阴性杆菌，,厌氧菌 头孢呋辛或头孢噻肟；,(,如脆弱类杆菌）甲硝唑,结、直肠 手术,革兰阴性杆菌,，厌氧菌 头孢曲松或头孢呋辛或,(,如脆弱类杆菌）头孢噻肟；甲硝唑,泌尿外科手术,革兰阴性杆菌,头孢唑啉；头孢呋辛,妇产科手术,革兰阴性杆菌,，肠球菌 头孢呋辛或头孢曲松或,B,族链球菌，厌氧菌 头孢噻肟；,+,甲硝唑,（涉及阴道时）,26,什么时候开始用药？,27,SSI,发生过程,细菌（内源性，外源性）污染：,早期容易清除,定植：,细菌粘附于组织细胞表面但未大量繁殖，不易迅速清除,机制是：,G,-,菌菌毛；,G,+,菌胞壁上的磷壁酸；细菌表面的糖蛋白和多糖复合物；组织细胞表面的多糖丝状体,感染：,细菌大量繁殖引起炎症,28,29,污染,定植,感染,一次性用药,用药,24 h,用药,48,72 h,数小时,从十数小时,到数十小时,用药时机不同，用药期限也应有不同,切开,皮肤前,追加用药,30,结论：抗生素应该在皮肤切开前半小时或麻醉诱导开始时,2847,例选择性清洁或清洁污染切口,31,预防用药时机,赶在污染发生之前,，,“,严阵以待,”,过早给药无益，属无的放矢,头孢菌素,应在手术开始前,30 min,开始给药,(,万古霉素、克林霉素为,2h),，保证在发生污染前血清及组织中药物已达到有效浓度（,MIC 90,）,在手术室给药而不是在病房应召给药,结直肠手术前用抗菌药物准备肠道，应在手术前,1,天给，不宜连用,3,天,32,应用方法,应静脉给药，,30 min,滴完,肌注、口服存在吸收上的个体差异，不能保证血和组织的药物浓度，不宜采用,要确保整个手术期间有足够的抗生素浓度。,常用,-,内酰胺类抗生素半衰期为,12 h,，若手术超过,h,，应给第个剂量，必要时还可用第次,;,使用半衰期长的抗生素,(,如头孢曲松,),则无须补充给药,33,手术时间长短与用药对,SSI,的影响,手术持续时间,头孢唑啉,#,头孢唑啉,头孢替坦,#,1g iv,单次,1g iv,2,次,1g iv,单次,3hr,6.1%*,1.3%,1.3%,*,与其它两组相比，,p3,小时,5,追加一剂,35,抗生素要用多长时间？,36,择期手术后一般无须继续使用抗生素，如使用也不应超过,24h,手术后连续用药数次或数天并不能进一步提高预防效果,Kager,比较了结、直肠手术预防应用,1,次和,3,次拉氧头孢结果，证实并无差异；用,3,次者，肠道假单胞菌和真菌有增殖过多的趋势,37,北京、南京、武汉、沈阳等,13,所医院用抗生素（奈替米星）预防腹部手术后感染（前瞻、对照）,用药,1,天者，感染率为,0.84%,（,3/358,）,用药,3,天者，感染率为,2.68%,（,10/373,）,杨志英 等，,2000,年,38,若病人有明显感染高危因素或使用人工植入物，可再用,1,次或数次到,24h,特殊情况到,48h,器官移植病人，术后需用药数天,(3-5d),严重污染或已有感染或脏器穿孔者（,类切口），手术后应继续以治疗为目的使用抗生素，不作为预防用药,39,手术前已发生污染者,(,如开放性创伤,),，术后,24h,用药数次可能有益，但也无需连续用药数日,Fabian,对,280,例腹腔实质脏器穿透伤（从受伤到用药,0.05,41,短时间预防性应用抗生素的优点,减少毒副作用,不易诱导产生耐药菌株,不易引起肠道菌群紊乱,减轻病人经济负担,可以选用单价较高但效果较好的抗生素,减少护理工作量,42,质控指标,I,类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过,24,小时。,若患者有明显感染高危因素,或应用人工植入物,或术前已发生细菌污染,(,如开放性创伤,),时,可再用一次或数次到,24 h,特殊情况可以延长到,48 h,。,43,预防用药易犯的错误,时机不当（手术结束后再用药）,时间太长（择期术后用药多日）,选药不当（缺乏针对性）,44,抗菌药物的局部预防应用,局部抗生素冲洗创腔或伤口无确切预防效果，不予提倡,尤其,不应将日常全身性应用的抗生素用于伤口局部（诱导高耐药）,抗生素缓释系统（,PMMA-,庆大霉素骨水泥或胶原膜）局部应用可能有一定益处,45,小结,围术期 预防用药是预防手术部位感染,目的,I,类切口手术只有,30%,使用抗 菌药物,适应证,应该在术前,0.5-2,小时用药,时机,I,类切口用一剂或,24,小时内，特殊情况可用至,48,小时,持续时间,主要选用一、二代头孢,合理性,46,报告程序,镜检,革兰染色，,电话报告所见及评论,必要时补充染色,报警后16-24,h,书面报告,培养：,以下均报告,分离出的任何菌及评论,报警，但培养阴性,补充试验结果,报告时间,先立即电话报告，然后书面报告,补充抗原检测或,PCR,再紧急电话报告,药敏试验,初步药敏试验,电话报告或书面报告,CLSI,标准药敏试验,4.,最终的报告内容,镜检结果,最后的鉴定结果,最后药敏数据,谢谢,47,