消化内镜麻醉课件.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2017/8/10,.,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,8/10/2017,#,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,#,消化内镜,检查的,麻醉,无痛,从地狱到天堂,病人的健康状况就像黑匣子,病例,-1,患者，男，,65y,，中等身材，高血压、胃肠炎病史，余未诉不适，当日下午行无痛肠镜检查,术前,BP,、,SPO,2,波形均无特殊,予舒芬太尼,5ug,+,阿托品,0.5mg,，丙泊酚,150mg,诱导,肠镜进镜不顺利，历时,30,多分钟才进到回盲部，此时丙泊酚总量已达,350mg,正准备退镜，,SPO,2,波形出现异常,给予阿托品,0.5mg iv.,，,3min,内退镜,继续观察患者，,5min,后苏醒，无诉胸闷不适,心电图诊断,1,、窦性心律,2,、一过性心房扑动反复发作伴不等比房室传导,3,、,I,度房室传导阻滞,4,、不完全性右束支传导阻滞,麻醉会诊,麻醉门诊会诊,主麻医师再次确认,会诊内容,基础疾病,禁饮禁食时间,气道评估,窦缓，,HR56bpm,冠心病，支架植入,打鼾、,OSAS,请放置鼻咽通气道,消化内镜诊疗镇静,/,麻醉的,适应证,1.,所有因诊疗需要、并愿意接受消化内镜诊疗镇静,/,麻醉的患者,2.,对消化内镜诊疗心存顾虑或恐惧感、高度敏感而不能自控的患者,3.,操作时间较长、操作复杂的内镜诊疗技术,4.,一般情况良好，,ASA,级或级患者,5.,处于稳定状态的,ASA,级或级患者，可酌情在密切监测下实施,消化内镜诊疗镇静,/,麻醉的,绝对禁忌症,1.,有常规内镜操作禁忌证或拒绝镇静,/,麻醉的患者,2.ASA,级的患者,3.,未得到适当控制的可能威胁生命的,循环与呼吸系统疾病,，如未控制的严重高血压、严重心律失常、不稳定心绞痛以及急性呼吸道感染、哮喘发作期等,4.,肝功能障碍（,Child-Pugh C,级以上,）、急性上消化道出血伴休克、严重贫血、胃肠道梗阻伴有胃内容物潴留,5.,无陪同或监护人者,6.,有镇静,/,麻醉药物过敏及其他严重麻醉风险者,消化内镜诊疗镇静,/,麻醉的,相对,禁忌症,以下情况须在麻醉医师管理下实施镇静,/,麻醉，禁忌在非麻醉医师管理下实施镇静：,1.,明确,困难气道,的患者如张口障碍、颈颏颌部活动受限、类风湿脊柱炎、颞颌关节炎等。,2.,严重的神经系统疾病者（如,脑卒中、偏瘫,、惊厥、癫痫等）,3.,有药物滥用史、年龄过高或过小、病态肥胖、排尿困难等患者,我们的细则,麻醉相对禁忌症：,（可改为镇静镇痛）,脑出血、脑梗塞,1,年以上,甲减,哮喘缓解期,胃食道手术史，胸腔胃,血钾,3.0-3.5mmol/L,房颤心室率不快,左束支完全传导阻滞,感冒咳嗽,高龄（,75y,）,困难气道,麻醉绝对禁忌症：,无人陪同,脑出血、脑梗塞,1,年以内,肺栓塞,肝功能,Child C,级以上,心梗,6,个月内,下肢深静脉栓子形成,甲亢未控制,哮喘急性发作期,我们常常碰到的问题,病例,-2,肥胖,第一个问题 呼吸抑制,原因,气道狭窄,药物副作用,胃镜占据了本来就狭窄的气道,胃镜进入时加重舌根后坠,胃镜占据了口腔，不易管理气道,处理,打开胸廓,麻醉机的设置,氧流量,6L/min,潮气量,500mL,、呼吸频率,15,次,-,便于单人机控面罩给氧,注意,APL,阀的设置,去氮给氧,用大于每分钟通气量的氧气（约,6L/min,）,深呼吸,4,次或持续,3-5,分钟平静呼吸,将肺泡气中的氮气用氧气取代，使肺泡中充满氧气,使不通气安全时间由,1-2,分,钟延长到,3-5,分钟（呼末氧浓度达到,90%,以上）,静脉麻醉药物选择,镇静催眠类,丙泊酚,咪达唑仑,依托咪酯,阿片类镇痛药,舒芬太尼,芬太尼,依托咪酯与丙泊酚混合液,比例：丙泊酚,200mg/20ml,，依托咪酯,20mg/10ml,体积比：,1:2,年纪大，血流动力学不稳定，适当提高依托咪酯的比例,优点,注射痛少见,呼吸抑制减轻,血流动力学影响小,依,丙,年龄大,年龄轻,什么样的麻醉深度最为适宜？,胃镜,肠镜,胃镜,恰到好处,太深,呼吸抑制,太浅,呛咳,面罩掉落，手臂肌张力减弱,打个哈欠,鼻咽通气道,诱导后插入,注意：,鼻出血,连接麻醉机手动通气,第二个问题 呛咳,原因,麻醉太浅,胃镜刺激声门,胃底液体反流,麻醉前准备,头高脚低位,适当的麻醉深度,进镜时帮忙托下颌，减少进入食道时的刺激,发生呛咳时的处理,麻醉前头高脚低位,先不观察食道，边吸引边进入胃吸干净胃底液体，减少充气,独立吸引器吸引口咽部液体,加深麻醉,(,不推荐,),程序化管理,复苏,麻醉会诊,开放静脉,体位,监护,去氮给氧,给药,是否插鼻咽通气道,选择药物,托下颌,抽干胃底的胃液,胃镜检查,摘除咬口,侧卧，头高脚低位,丙泊酚，,丙泊酚,+,依托咪酯,舒芬太尼,麻醉深度,离院标准,禁饮禁食,基础疾病,气道评估,无痛胃镜,麻醉会诊,开放静脉,体位,监护,去氮给氧,给药,是否插鼻咽通气道,选择药物,侧卧,SPO,2,BP,丙泊酚，,丙泊酚,+,依托咪酯,舒芬太尼,麻醉深度,复苏,离院标准,肠镜检查,禁饮禁食,基础疾病,气道评估,无痛肠镜,麻醉会诊,开放静脉,体位,监护,去氮给氧,给药,是否插鼻咽通气道,选择药物,托下颌,抽干胃底的胃液,胃镜检查,摘除咬口,侧卧，头高脚低位,丙泊酚，,丙泊酚,+,依托咪酯,舒芬太尼,麻醉深度,复苏,离院标准,肠镜检查,禁饮禁食,基础疾病,气道评估,无痛胃肠镜,细节决定成败,我们坚持：一位患者一个注射器,注射痛,药物的,PH,值,脂肪乳的种类,注射部位,选取较粗的静脉注射,丙泊酚中加入利多卡因,依托咪酯和丙泊酚混合液,呃逆,呃逆,(hiccough),即打嗝，是指膈肌,(,横膈,),不自主的间歇性收缩运动，造成空气突然被吸入呼吸道与消化道内，喉间频频作声，声音急而短促。,二氧化碳潴留,高血压,患者精神紧张，血压很高,禁饮禁食，没有吃降压药,平时就没有很好地控制血压,麻醉医生的水平不在于能不能降血压，在于能否,平稳,的降压,选用依托咪酯、咪达唑仑,分阶段给药,冠心病,是否做过冠脉造影，是否放置支架,是否服用阿司匹林、波立维、泰嘉、华法令,尽量不用阿托品，加大舒芬太尼剂量,谢谢聆听！,